Исследование вегетативной нервной системы.

Исследование проводится натощак или через два часа после еды. Прежде чем начать обследование больного спрашивают, есть или нет у него жгучие боли (симпаталгии, отраженные боли), нарушения сна, мочеиспускания, функции кишечника, снижение или повышение артериального давления. Затем оценивают форму и величину зрачков, реакцию зрачков на свет, наличие энофтальма и экзофтальма. Затем оценивают кожные покровы: изменение окраски, побледнение, покраснение, гиперпигментация, депигментация. Выявляют отёки, их локализацию, трофические нарушения. Оценивают кожную температуру, потоотделение (гипергидроз или ангидроз, асимметрия потоотделения), выявляют сальность кожи. Проверяют оволосение, выявляя локальный гипертрихоз или алопецию. Обращают внимание на ногти (потускнение, ломкость, утолщение, исчерченность и т.д.).

Затем исследуют дермографизм – сосудистую реакцию кожи на механическое раздражение.

Белый дермографизм вызывается быстрым и лёгким штриховым нажатием рукояткой неврологического молоточка. Через 10-20 секунд появляется белая полоска, которая исчезает через 1-10 мин. Белый дермографизм более отчетливо определяется на ногах.

Красный дермографизм вызывается медленным раздражением тупым предметом с несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 5-15 секунд возникает красная полоса, которая сохраняется от 1,5 мин. до 1,5 час. Красный дермографизм наиболее выражен на коже верхней части туловища, продолжительность его убывает по направлению к дистальным отделам.

Белый и красный дермографизм обнаруживается в норме. При повышении симпатического тонуса вместо красного имеет место белый дермографизм. Очень широкие полосы красного дермографизма указывают на повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

У больных при повышении тонуса парасимпатической нервной системы обнаруживается возвышенный дермографизм. При проведении тупым предметом со значительным усилием линии на коже через 1-2 мин. появляется белый валик, окруженный красной фестончатой каймой.

Рефлекторный дермографизм используется для топической диагностики. Острием иглы производят сильное штриховое раздражение, через 5-30 секунд возникает полоса с фестончатыми краями, которая сохраняется до 10 мин. Рефлекторный дермографизм – это спиномозговой рефлекс, он исчезает при поражении спинного мозга, задних и передних корешков, спиномозговых нервов на уровне поражения.

Далее исследуется пиломоторный рефлекс. Вызывается щипком или прикосновением холодного предмета, нанесением эфира или хлорэтила. В норме возникает волосковая реакция - «гусиная кожа». При поражении боковых рогов, передних корешков, симпатического ствола на стороне очага этот рефлекс выпадает.

Исследуют потовые рефлексы. Используются различные потогонные вещества, например, аспирин 1г + горячий чай. Должно быть диффузное потоотделение. При поражении гипоталамуса может быть асимметрия потоотделения. При поражении боковых рогов и передних корешков может нарушаться потоотделение в зоне иннервации. При поражении поперечника спинного мозга потоотделение сохраняется только выше места поражения. Имеет значение и характер выделяемого пота: при раздражении парасимпатической системы отделяется жидкий водянистый обильный пот, при возбуждении симпатической - скудный, вязкий. Следует учитывать, что обшее согревание оказывает влияние на спиномозговые центры, пилокарпин - на концевые потоотделительные аппараты, аспирин - на гипоталамические потоотделительные центры.

Состояние сосудистой регуляции оценивают по сердечно-сосудистым рефлексам:

1. Рефлекс Даньини-Ашнера. Больной находится в положении лёжа. Подсчитывают частоту пульса в 1 мин., затем надавливают на передне-боковые поверхности глаз в течение 20-30 секунд, после чего снова подсчитывают пульс. В норме замедление пульса на 4-6 ударов на 15-30 секунде. При преобладании парасимпатического тонуса замедление будет более 12 ударов в 1мин., при преобладании симпатического -замедление пульса либо отсутствует или наблюдается извращение реакции -учащение пульса.

2. Солярный рефлекс или рефлекс Тома-Ру. Больной лежит на спине. Оказывают давление на область солнечного сплетения, в течение 30 сек. В норме наступает замедление пульса (до 12 в 1 мин.) и снижение артериального давления на 5-10 мм рт.ст. При вегетативно-сосудистой дистонии эти цифры выше.

3. Клиностатический рефлекс. Обследуемый плавно и спокойно переходит из вертикального положения в горизонтальное. В ответ возникает замедление пульса на6-12 ударов в 1 мин. Значительное замедление пульса указывает на повышение возбудимости парасимпатической нервной системы.

4. Ортостатический рефлекс. При быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс учащается на 12 в 1мин. и повышается артериальное давление на 20 мм рт.ст. Ускорение пульса более чем на 20 ударов в 1мин. может рассматриваться как симпатикотония, а отсутствие ускорения или замедление его, как ваготония.

5. Рефлекс Ортнера. При наклоне головы назад в положении стоя отмечается замедление пульса на 4-8 ударов в 1мин. При ваготонии это урежение более выражено. В ряде случаев применяют фармакологические пробы с адреналином и атропином.

• Проба с адреналином. В норме подкожное введение 1мл 0,1% раствора адреналина вызывает через 10 минут побледнение кожи, повышение артериального давления, учащение пульса. Если эти изменения возникают быстрее, то это свидетельствует о повышении симпатического тонуса.

• Проба с атропином. В норме подкожное введение 1мл 0,1% раствора атропина вызывает сухость в полости рта, сухость кожи, учащение пульса, расширение зрачков. Замедление этих реакций указывает на превалирование парасимпатической нервной системы.