Обследование двигательной сферы.

При осмотре обращают внимание на:

• положение больного (активное, пассивное, вынужденное),

• форму грудной клетки и позвоночника ("крыловидные лопатки", "осиная талия", лордоз, кифоз, сколиоз и т.д.),

• кисти («когтистая» - при поражении локтевого нерва, «обезьянья» - при поражении срединного нерва, «висячая» - при поражении лучевого нерва),

• стопы (стопа Фридрейха при наследственных нервно-мышечных заболеваниях – высокий свод, экстезия основных фаланг и флексия концевых фаланг; «когтистая стопа» при поражении большеберцового нерва, «висячая» - отвисает вниз и кнутри при поражении малоберцового нерва).

Для менингиального синдрома характерна менингиальная поза – запрокинутая голова, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги, втянутый живот – поза «легавой собаки». Также могут определяться менингиальные симптомы:

1. Ригидность затылочных мышц. Правильнее говорить о ригидности заднешейных мышц. Врач пытается наклонить голову больного вперёд с приведением подбородка к груди, что при раздражении менингиальных оболочек невозможно из-за рефлекторного напряжения заднешейных мышц.

2. Симптом Кернига. У лежащего на спине больного врач сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставе. При попытке разогнуть ногу, возникает сопротивление из-за тонического напряжения разгибателей голени.

3. Верхний симптом Брудзинского. Пассивный наклон головы кпереди вызывает лёгкое сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.

4. Средний симптом Брудзинского. Давление на область лобкового симфиза вызывает лёгкое сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.

5. Нижний симптом Брудзинского. При сгибании одной ноги в тазобедренном и коленном суставах, сгибается другая нога.

Выявляют наличие судорожных приступов (общие, локальные типа Джексоновской и Кожевниковской эпилепсии), гиперкинезов (дрожание, тики, хорея, атетоз, миоклонии, гемибаллизм, торсионная дистония, писчий спазм и т.д.) и мелких мышечных подёргиваний фибрилляций (сокращение отдельных мышечных волокон – при раздражении передних рогов) и фасцикуляций (сокращение пучков волокон – при раздражении передних корешков).

Выявляют атрофии, гипертрофии мышц и псевдогипертрофии (разрастание соединительной и жировой тканей). Производят сравнительное измерение объёма конечностей сантиметровой лентой в симметричных участках.

Далее исследуют объём активных движений. Выясняют, может ли больной совершать движения во всех суставах. Полное отсутствие активных движений – это плегия или паралич, ограничение движений – парез.

Затем проверяют пассивные движения – врач сам, при полном расслаблении мышц больного, совершает движения последовательно во всех суставах с целью выявления анкилоза или мышечных контрактур.

Наряду с этим «пассивные движения» - это основной метод исследования тонуса мышц. Мышечная гипотония и атония бывает при поражении передних рогов и задних канатиков спинного мозга, передних корешков, сплетений, периферических нервов, при поражении мозжечка, стриарной системы. При мышечной гипотонии и атонии – мышцы дряблые, наблюдается симптом Оршанского: чрезмерное разгибание ноги в коленном и руки локтевом суставах.

Мышечная гипертония бывает двух видов: пирамидная или спастическая и экстрапирамидная или пластическая.

Спастическая гипертония возникает при центральных парезах и параличах. Для неё характерен симптом «складного ножа» - ощущение препятствия или напряжения в начальной фазе движения при исследовании пассивных движений, что связано с неравномерным повышением тонуса в разгибателях и сгибателях конечностей. В руке выше тонус сгибателей, в ноге разгибателей.

Пластическая гипертония возникает при экстрапирамидных нарушениях и проявляется равномерным повышением тонуса в сгибателях и разгибателях. При исследовании врач ощущает равномерно прерывистое по типу «толчков» напряжение мышц – «симптом зубчатого колеса».

Во время быстрых повторных движений конечности при спастической гипертонии тонус может уменьшаться, а при пластической – нарастать.

Далее определяется сила во всех мышечных группах так называемым ручным способом: больного просят выполнять движения, а врач оказывает ему противодействие (сопротивление). Обращается внимание на степень усилия, которое для этого потребуются.

При исследовании силы мышц пальцев руки больному предлагают сделать "колечко" из первого пальца с каждым из остальных. А врач пробует это "колечко" разогнуть. Затем исследуется сила на отведение и приведение пальцев, на сжатие кисти в кулак. Далее исследуют силу мышц предплечья: больной выполняет сгибание и разгибание в запястном суставе, пронацию и супинацию кисти при противодействии врача. Для определения силы 2-х главой мышцы врач оказывает сопротивление больному при сгибании руки в локтевом суставе, а 3-х главой мышцы, наоборот, при разгибании. Также на сопротивление исследуются абдукторы и аддукторы плеча. Для обследования силы мышц плечевого пояса больному предлагают поднять руки до горизонтального уровня, а врач при этом пытается их опустить. Затем просят поднять руки выше горизонтального уровня и опускать, препятствуя обратному движению врача.

Сила мышц тазового пояса и бедра исследуется при сопротивлении подъёму, опусканию, отведению и приведению бедра. Мышечная сила бедра определяется при сгибании и разгибании в коленном суставе. Сила мышц голени обследуется при оказании противодействия на команду «стопа на себя» и «стопа от себя - нажать на педаль». Отдельно исследуется сила мышц на сгибание и разгибание I пальца и пальцев стопы. При данном ручном способе определения силы мышц врач пользуется присущим человеку «чувством силы», которая оценивается по 6 балльной системе с учетом наличия активных движений:

1. О баллов - полное отсутствие сопротивления и активных движений (плегия).

2. 1 балл - наличие сокращений отдельных мышечных групп, но невозможность преодолеть силу тяжести конечности (плегия).

3. 2 балла - резко выраженное снижение силы, лёгкое сопротивление, при устранении силы тяжести движения возможны (глубокий парез).

4. 3 балла - умеренное снижение силы, достаточное сопротивление, возможность на короткое время преодолеть силу тяжести (умеренный парез).

5. 4 балла - лёгкое снижение силы, уступчивость, полный объём движений (лёгкий парез).

6. 5 баллов - мышечная сила сохранена, активные движения в полном объёме.

Для выявления парезов используется верхняя и нижняя проба Барре. Верхняя проба: больного просят вытянуть руки вперёд и удерживать их в этом положении. Рука на стороне пареза опускается. Нижняя проба выполняется лёжа на спине или животе: больной сгибает ноги в коленях под тупым углом и пытается удерживать их в таком положении. На стороне пареза нога опускается быстрее. Модификацией верхней пробы является проба Будды: больного просят поднять руки над головой ладонями вниз и стараться удерживать их, паретичная рука опускается.

Рефлекторная сфера исследуется с глубоких (сухожильных и периостальных) рефлексов:

1. Рефлекс локтевой сгибательный с 2-х главой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы. В ответ сгибается предплечье. Руки больного при этом должны быть полностью расслаблены и слегка согнуты в локтевых суставах. Удар можно наносить и через большой палец левой руки врача, предварительно нащупав и прижав сухожилие мышцы. Рефлекс замыкается на уровне сегментов С5-С6 спинного мозга и осуществляется мышечно-кожным нервом.

2. Рефлекс локтевой разгибательный с 3-х главой мышцы плеча. Левой рукой врач поддерживает руку больного, так, чтобы рука была согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов и свободно свисала. Удар молоточком наносится по сухожилию 3-х главой мышцы. В ответ разгибается предплечье. Рефлекторная дуга замыкается на сегментах С7-С8 с помощью лучевого нерва.

3. Рефлекс пястно-лучевой (карпо-радиальный) вызывается при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов и находиться в среднем положении между пронацией и супинацией. В ответ происходит сгибание и пронация. В рефлекторной дуге принимают участие 3 нерва: кожно-мышечный, лучевой и срединный, сегменты С5-С8.

4. Рефлекс коленный вызывается ударом молоточка по сухожилию 4-х главой мышцы бедра. При исследовании рефлекса в лежачем положении врач подводит своё левое предплечье под колени больного, при этом ноги должны быть несколько согнуты (под тупым углом) и полностью расслаблены. При исследовании в положении сидя - ноги также должны быть согнуты в коленных суставах под тупым углом или же свободно свисать. В ответ на удар молоточка сокращается 4-х главая мышца и нога разгибается. Рефлекторная дуга замыкается с помощью бедренного нерва на уровне L2-L4 сегментов спинного мозга. При корковом торможении рефлекса применяют метод Ендрашика: больного просят сцепить пальцы рук в замок перед грудью так, чтобы одна рука пронирована, а другая супинирована. Больной должен с силой растягивать руки в стороны, а врач в это время вызывает рефлекс.

5. Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Больной становится на колени на стул или кушетку, чтобы стопы свободно свисали. При

исследовании в положении лёжа, ногу больного сгибают в 3-х суставах под углом 90

градусов, врач левой рукой удерживает стопу за плюсну и пальцы, а правой ударяет

по сухожилию. В ответ происходит сокращение икроножной мышцы и подошвенное

сгибание стопы. В рефлекторной дуге участвуют большеберцовый нерв и сегменты S1-S2.

Кожные рефлексы вызываются штриховым раздражением рукояткой молоточка в

соответствующей кожной зоне. Больной должен лежать на спине со слегка согнутыми

ногами.

1. Брюшные рефлексы вызываются штриховым движением от латеральной поверхности к средней линии живота. В ответ происходит сокращение передней брюшной стенки.

а) Верхний брюшной рефлекс – проводят вдоль реберной дуги (межреберные нервы, сегменты ТЬ7-Тп8).

б) Средний брюшной рефлекс – штриховое раздражение наносится по горизонтальной линии к пупку (межреберные нервы, сегменты ТЬ9-ТЫ0)

в) Нижний брюшной рефлекс – штриховое движение вдоль паховой складки (подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, сегменты ТЫ 1-ТЫ2).

2. Подошвенный рефлекс – штриховое раздражение наружного края подошвы приводит к подошвенному сгибанию стопы и пальцев. В рефлекторной дуге участвует большеберцовый нерв и сегменты L5-S1.

3. Анальный рефлекс – при штриховом раздражении кожи вокруг анального прохода возникает сокращение наружного сфинктера. Больной должен лежать на боку с приведенными к животу ногами. Рефлекторную дугу составляет половой нерв и сегменты S3-S5.

4. Кремастерный рефлекс – вызывается при раздражении внутренней поверхности бедра. В ответ возникает подтягивание кверху яичка вследствие сокращения кремастерной мышцы. Дуга рефлекса: бедренно-половой нерв, сегменты L1-L2.

При описании рефлексов используются следующие характеристики:

• Живые рефлексы.

• Пониженные рефлексы – гипорефлексия.

• Повышенные с расширенной рефлекторной зоной – гиперрефлексия.

1. Отсутствие рефлексов – арефлексия.

Гипорефлексия и арефлексия свидетельствует о поражении периферического двигательного нейрона. Брюшные рефлексы снижаются или исчезают при поражении центрального двигательного нейрона, т.к. они также замыкаются на уровне коры.

Гиперрефлексия – проявление центрального поражения пирамидных путей. Выражением резкого повышения сухожильных рефлексов являются клонусы – быстрые ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжение их сухожилий. Клонус стопы достигается быстрым тыльным сгибанием стопы, клонус коленной чашечки - резким отведением коленной чашечки вниз.

Патологические рефлексы являются симптомами центрального паралича и разделяются на кистевые, стопные, рефлексы спинального и орального автоматизма.

Патологические кистевые рефлексы:

1. Россолимо – врач наносит кончиками своих пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам II-Vпальцев руки больного, слегка согнутым в межфаланговых суставах. В ответ пальцы больного сгибаются.

2. Жуковского – наносится лёгкий удар молоточком по ладонной поверхности руки больного, в ответ сгибаются пальцы.

3. Бехтерева – при ударе молоточком по тылу кисти происходит сгибание пальцев.

4. Якобсона-Ласка – сгибание пальцев рук в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку.

Патологические стопные рефлексы:

I группа – разгибательные – характеризуются разгибанием I пальца и веерообразным расхождением II-V пальцев.

1. Бабинского – рукояткой неврологического молоточка проводят по наружному краю стопы.

2. Гордона – вызывается сжатием икроножной мышцы больного

3. Оппенгейма – по гребню большеберцовой кости сверху вниз проводят с лёгким давлением I и II пальцами правой руки.

4. Шефера – вызывается сжатием ахиллова сухожилия.

II группа – сгибательные – характеризуются сгибанием пальцев ноги.

1. Россолимо – врач наносит кончиками своих пальцев короткий, отрывистый удар по кончикам II-Vпальцев ноги больного.

2. Бехтерева – вызывается ударом молоточка по тылу стопы в области IV-V плюсневых костей.

3. Жуковского – вызывается ударом молоточка по подошве стопы у основания пальцев.

Рефлексы спинального автоматизма:

1. Защитные рефлексы.

При болевом раздражении паретичная конечность совершает непроизвольные движения. Чаще защитные рефлексы носят сгибательный характер. Примером этому является рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа: при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает тройное укорочение (сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах).

2. Патологические синкинезии.

1) Глобальные – усиление сгибательной контрактуры в руке и разгибательной в ноге на парализованной стороне при попытке движения в них или при движении здоровыми конечностями, а также при кашле и чихании.

2) Имитационные – непроизвольные повторения парализованными конечностями произвольных движений здоровых конечностей.

3) Координаторные – появляются в процессе выполнения больным сложного целенаправленного двигательного акта. Например, при попытке сжатия паретичной руки в кулак, происходит тыльное сгибание кисти, при попытке сгибания руки в локтевом суставе наступает одновременная пронация предплечья и т.д.