Исследование статико-локомоторной сферы.

Обследование проводится с целью проверки координации, плавности, четкости, содружественности движений и включает пробы на динамическую и статическую атаксию.

Пробы на динамическую атаксию:

1. Пальце-носовая проба. Больного просят с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа. При этом возможно промахивание или мимопопадание и интенционный тремор. Интенционный тремор – усиление дрожания в конце целенаправленного движения, характерен для поражения мозжечка.

2. Пяточно-коленная проба. Больной, лежащий на спине с закрытыми глазами, должен попасть пяткой одной ноги в колено другой и провести по голени вниз, слегка касаясь. При атаксии имеет место мимопопадание и невозможность движения ногой по прямой линии.

3. Указательная проба. Больной стремится попадать в движущийся перед ним молоточек указательным пальцем одной, затем другой руки. При атаксии больной не может этого делать, наблюдается промахивание.

4. Проба на дисметрию. Больного просят захватьшать молоточек I и II пальцами руки поочередно: то его широкую часть с резинками, то узкую – рукоятку. При атаксии наблюдается несоразмерность движений, гиперметрия – излишнее разведение пальцев.

5. Проба на гиперметрию. Больному предлагают вытянуть руки вперёд ладонями вверх и по команде врача повернуть их ладонями вниз. На стороне поражения движения совершаются с излишней ротацией.

6. Проба Шильдера. Больного просят закрыть глаза и вытянуть руки вперёд, затем поднять одну руку и вернуть её в прежнее положение, т.е. до уровня другой руки. При гиперметрии больной опустит руку ниже вытянутой.

7. Проба на адиадохокинез. Больной должен одновременно двумя руками, согнутыми в локтевых суставах, совершать пронацию и супинацию - имитировать движения вкручивания лампочек. На стороне поражения больной не сможет выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения.

Пробы на статико-локомоторную атаксию:

1. Проба отсутствия «обратного толчка» Стюарта-Холмса. Больной, держа руку перед собой, с силой сгибает её в локтевом суставе, а врач оказывает ему сопротивление. При внезапном прекращении противодействия со стороны врача, рука больного с силой ударяется в его грудь. Это бывает при сбое работы мышц антагонистов, из-за мозжечковой асинергии - нарушении сочетания простых движений, составляющих сложный двигательный акт.

2. Проба Бабинского на выявление асинергии. Лежащему на спине больному со скрещенными на груди руками, предлагают сесть в постели. При асинергии поднимаются ноги, больному не удается сесть без помощи рук.

3. Проба Ожеховского. Больной стоя упирается своими ладонями, вытянутых рук, в ладони врача. При внезапном прекращении сопротивления врача в норме обследуемый остается неподвижным или слегка отклоняется кзади. При поражении мозжечка больной резко наклоняется вперёд.

4. Проба Ромберга используется для определения статической атаксии. Больному предлагают стоять с руками, опущенными вдоль туловища, сдвинув стопы, сначала с открытыми глазами, а затем с закрытыми. Усложнение позы: руки вытянуть вперёд, стопы поставить по одной линии (одну перед другой), наклонять голову в разные стороны. При поражении мозжечка больной не сможет стоять со сдвинутыми ногами, покачивание усиливается при вытягивании рук вперёд.

Дифференциальная диагностика атаксий:

• При поражении задних канатиков спинного мозга сенситивная атаксия усиливается при закрытых глазах.

• При поражении вестибулярного аппарата атаксия усиливается при изменении положения головы и сопровождается тошнотой и рвотой.

• При мозжечковых и вестибулярных расстройствах, больной падает в сторону очага поражения.

• При корковых нарушениях - тенденция падения в противоположную очагу сторону.

Также при нарушениях двигательной сферы выявляются изменения моторики речи (брадилалия – при паркинсонизме, скандированная речь – при мозжечковых расстройствах) и нарушения почерка (микрография – при паркинсонизме, мегалография – при поражении мозжечка).

Заканчивают исследование двигательной сферы выявлением нарушения походки, при условии, если больной ходит.

Нарушения походки:

1. Спастическая – развивается у больных с нижним спастическим парапарезом. Больной с трудом переставляет ноги, как ходули, ходит маленькими шагами, на носках, скрещивая ноги.

2. Гемиплегическая – при спастическом гемипарезе (контрактура или поза Вернике-Манна). Из-за повышения тонуса разгибателей паретичная нога как бы удлинена, и больной, чтобы не «цеплять» носком за пол описывает ногой полукруг - «нога косит».

3. Паретичная – при вялом нижнем парапарезе. Больной с трудом передвигает ноги, как бы подтаскивая или волоча их.

4. Петушиная или степпаж – при поражении малоберцового нерва. Из-за того, что стопа «висит», больной вынужден высоко поднимать согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу.

5. Мозжечковая или пьяная – при поражении мозжечка. Больной ходит на широко расставленных ногах, пошатываясь, что особенно заметно при поворотах.

6. Штампующая – при поражении задних канатиков спинного мозга. Стопы порывисто поднимаются и со стуком опускаются на землю, больной вынужден ходить под постоянным контролем зрения.

7. Паркинсоническая или кукольная – при поражении черной субстанции и нигро-стриарного пути (при акинетико-ригидном или гипертонически-гипокинетическом синдроме, или амиостатическом симптомокомплексе Штрюмпеля). Больной ходит мелкими шагами, с трудом начинает движение и заканчивает его, характерны пропульсия, ретропульсия, латеропульсия - ускорение движения при ходьбе (соответственно вперёд, назад и в сторону) после лёгкого толчка. Для этой походки характерны также ахейрокинез - отсутствие сбалансированных движений руками при ходьбе, «поза просителя», общая скованность.

8. Танцующая – при поражении стриарной системы, характерна для хореи. Больной при ходьбе совершает много лишних нескоординированных движений.

9. Утиная – при наследственных нейромышечных заболеваниях и при дисплазии тазобедренных суставов. Больной ходит, переваливаясь с ноги на ногу, затруднения при поднимании ног он компенсирует наклоном туловища в противоположную сторону.

10. Истерическая или походка Тодда – при истерическом неврозе. Больной «тащит» ногу за собой, перемещая её руками, может сопровождаться яркой эмоциональной реакцией и различными гиперкинезами, вплоть до «астазии-абазии» - невозможности стоять и ходить.