Глазодвигательные нервы (III, IV, V пары).

Обследование III пары ЧМН – глазодвигательного нерва (n.oculomotorius), IV пары блокового (n. trochlearis) и VI пары - отводящего (n. abducens) проводят одновременно.

При визуальном осмотре обнаруживают косоглазие, полную неподвижность глаза –

офтальмоплегию. Больного спрашивают не бывает ли у него двоения (диплопии), когда он смотрит перед собой, в стороны или вниз. Далее просят больного следить глазами за движением неврологического молоточка или другого предмета. Если это ребенок, то чтобы он не поворачивал голову её необходимо фиксировать рукой.

При взгляде вверх, вниз, к носу, вверх и в сторону – проверяют работу III пары. При взгляде в сторону, кнаружи – VI нерв, вниз и в сторону – IV нерв.

Если у больного выявляется с одной стороны опущение верхнего века (птоз), отклонение глазного яблока кнаружи (расходящееся косоглазие), отсутствуют движения глазного яблока вверх, вниз, к носу, расширен зрачок, а больной жалуется на двоение по горизонтали и по вертикали - это поражение III пары ЧМН.

Если определяется сходящееся косоглазие, один из глаз произвольно не отводится в наружную сторону и больной жалуется на двоение по горизонтали – это поражение VI пары. Если такие же симптомы выявляются при взгляде в сторону и вниз – это поражение IV пары.

При поражении III пары, кроме вышеописанных симптомов, может быть выявлено ослабление фотореакции зрачков. Зрачковый рефлекс – это изменение величины зрачка в зависимости от освещенности, в его осуществлении принимает участие II и III пары ЧМН. Определяют два вида реакции зрачков на свет – прямую и содружественную. При использовании неврологического фонарика, пучок света направляют в один открытый глаз и наблюдают в нем степень сужения зрачка – это прямая реакция. Если освещают один глаз, а в другом наблюдают сужение зрачка – это исследование содружественной реакции. Если фонарик отсутствует, то врач, предупредив больного, что будет закрывать его глаза ладонями, просит его смотреть прямо на врача. Для проверки прямой реакции врач закрывает глаза больного двумя руками, зрачки при этом расширяются, отнимая руки, врач наблюдает, как они сужаются. Для исследования содружественной реакции, врач закрывает рукой один глаз больного и наблюдает, как расширяется зрачок в открытом глазу.

Кроме этого n. oculomotorius обеспечивает также реакцию конвергенции –

схождение глазных яблок к средней линии или к носу – и реакцию аккомодации –

изменение кривизны хрусталика в зависимости от расстояния до предмета. Эти две реакции можно исследовать одновременно: больного просят следить за молоточком, медленно приближая его к переносице больного, при этом глазные яблоки должны сходится к носу или конвергировать. Одновременно с этим происходит и изменение аккомодации, т. к. предмет приближается. При этом наступает сужение зрачка, как результат содружественного возбуждения нейронов. При поражении этих центров развивается паралич аккомодации, больной видит предметы нечётко, особенно с близкого расстояния.

Возможно такое состояние, когда реакция аккомодации и конвергенции определяется, а фотореакция зрачков отсутствует – это синдром Аргайля Робертсона, характерный для нейросифилиса и внутренней гидроцефалии с поражением водопровода мозга.

Обратный синдром Аргайля Робертсона – это отсутствие реакции зрачка на конвергенцию и аккомодацию с сохранной фотореакцией зрачков. Этот синдром характерен для эпидемического энцефалита с поражением ствола мозга.