Дифференциальный диагноз

Апластические анемии иногда приходится дифференцировать с заболеваниями, протекающими с панцитопенией: острыми лейкозами с гипоплазией кроветворения, мегалобластными анемиями, идиопатическим миелофиброзом и гиперспленическим синдромом.

При острых лейкозах с гипоплазией кроветворения в отличие от апластических анемий в костном мозге обнаруживаются скопления бластных клеток, а при мегалобластных анемиях - мегалобластическое кроветворение. У больных с идиопатическим миелофиброзом и гиперспленическим синдромом почти всегда имеется выраженная спленомегалия, которая никогда не наблюдается при апластических анемиях. Кроме того, при трепанобиопсии в первом случае выявляется миелофиброз, а во втором - костномозговая гиперплазия.

Сочетание панцитопении и костномозговой гипоплазии может встречаться у 10 больных с миелодиспластическим синдромом (МДС). Однако, при МДС кроветворение в костном мозге обнаруживает диспластические черты в виде мегалобластоидности, наличия двуядерных эритробластов, телец Хавел-Джолии, гранул, содержащих железо, а также Пельгеровскую аномалию гранулоцитов и микроформ мегакариоцитов.

Лечение

Средняя продолжительность жизни нелеченных больных тяжелой апластической анемией (ТАА) (число нейтрофилов - 0,2-0,5х109/л, тромбоцитопения - менее 20,0х109/л) составляет 3-6 месяцев и только 20% больных живут больше 1 года. Сверхтяжелые случаи аплазии (очень тяжелая апластическая анемия - число нейтрофилов менее 0,2х109/л, тромбоцитопения менее 20,0х109/л) имеют еще более худший прогноз. Менее тяжелые апластические анемии (число лейкоцитов 1000х109/л) протекают более благоприятно, причем в некоторых случаях возможно спонтанное выздоровление. Принимая во внимание неблагоприятный прогноз у большинства больных АА (особенно при тяжелой и очень тяжелой формах), лечение этого заболевания необходимо начинать сразу после диагностирования заболевания. Единственным методом, который позволяет добиваться выздоровления больных АА, является трасплантация костного мозга. Пересадка костного мозга показана больным до 40 лет, имеющим HLA-совместимых родственных доноров (родных братьев или сестер), причем ее лучше производить до начала гемотрансфузионной терапии. Так, полную ремиссию заболевания удается получить у 80% больных, ранее не получавших переливание эритроцитной массы, и только у 50% больных, сенсибилизированных гемотрасфузионной терапией. Пересадка костного мозга от неродственных доноров дает значительно худшие результаты: только 29% больных апластическими анемиями были живы через 2 года после неродственной трасплантации. Невозможность широкого использования трансплантации костного мозга для лечения апластических анемий, поскольку только 1/3 часть больных имеют HLA - совместимых доноров-родственников, предопределило поиск новых эффективных методов терапии этого заболевания.

Исходя из предположения роли супрессорного действия Т-лимфоцитов в подавлении функции стволовых клеток, было предложено лечение АА антилимфоцитарным глобулином (АЛГ) и Циклоспорином А. Антилимфоцитарный глобулин (антитимоцитарный глобулин), полученный иммунизацией лимфоцитами человека лошадей или коз, назначается в дозе 15-20 мг/кг в течение 5 дней. Эффект от лечения АЛГ наблюдается у 50-60% больных среднетяжелой и тяжелой формой АА, причем у 15% больных достигается полная клинико-гематологическая ремиссия. Для предупреждения аллергических осложнений введение АЛГ сочетается с приемом преднизолона.

Циклоспорин А (Сs А), который ингибирует продукцию интерлейкина 2 (ИЛ-2) и блокирует пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию ИЛ-2 и таким образом оказывает иммуносупрессивное действие можно считать вторым по значению препаратом в лечении апластической анемии. Назначение Циклоспорина А в дозе 10 мг/кг в день при длительности курса не менее 12 месяцев. Непосредственный положительный эффект CsА у ранее нелеченных больных, как и при применении АЛГ равен 50-60%, однако по-видимому, этот препарат не обеспечивает достаточной иммуносупрессии и его отмена приводит к рецидиву заболевания. Предлагается следующая схема комбинированного иммуносупрессивного лечения больных АА, включающая АЛГ 20 мг/кг/сут в течение 5 дней, а затем Циклоспорин А по 10 мг/кг/сут в течение 12 месяцев. У больных с глубокой гранулоцитопенией (<0,5х109) делаются попытки вводить колониестимулирующие факторы (КСФ). Назначение КСФ приводит к увеличению числа гранулоцитов, стимулирую гранулоцитопоэз, но не влияет на эритро-и тромбоцитопоэз. Отмена КСФ приводит к снижению числа гранулоцитов до исходно низкого уровня. При сверхтяжелой аплазии лечение КСФ обычно неэффективно.

Благоприятное действие на течение АА, особенно среднетяжелых форм, оказывает спленэктомия, после которой снижается потребность в гемотрансфузиях и уменьшается выраженность геморрагического синдрома. В последние годы предлагается проведение спленэктомии у больных, ответивших на иммуносупрессорную терапию АЛГ и CsA. Поддерживающая (заместительная) терапия, обеспечивающая удовлетворительное качество жизни больных, имеет большое значение в терапии апластической анемии. Эритроцитную массу следует переливать при снижении гемоглобина до 60-70 г/л, когда у больных обычно появляются симптомы тканевой гипоксии. Показанием к переливаниям тромбоцитной массы служит выраженность геморрагического синдрома, который, как правило, проявляется при снижении числа лейкоцитов менее 20х109/л. Трансфузий компонентов крови (эритроцитов и тромбоцитов) следует избегать в тех случаях, когда у больного имеются HLA совместимые родственники и предполагается проведение трансплантации костного мозга. Этим предотвращается сенсибилизация больных и уменьшается риск отторжения трансплантата. Длительная гемотрансфузионная терапия приводит к развитию гемосидероза, поскольку в пакете эритромассы содержится 200-250 мг железа. Для борьбы с посттрансфузионным гемохроматозом, усугубляющим костномозговую недостаточность и способствующего развитию цирроза печени и поджелудочной железы, используется десферал по 500 мг в день в/м или в/в. Больным апластической анемией с глубокой нейтропенией и лихорадкой показана терапия антибиотиками широкого спектра действия под контролем бактериологического исследования крови и мочи, обязательна изоляция больных в стерильные палаты. В случае отсутствия эффекта от антибиотической терапии у лихорадящих больных с отрицательными результатами культуральных исследований применяются противогрибковые препараты: кетоконазол, флуконазол, итраконазол.