Лабораторные данные

Мегалобластные анемии являются макроцитарными и нормохромными. При просмотре мазков крови определяется выраженный макроовалоцитоз с наличием интенсивно окрашенных мегалоцитов, а иногда мегалобластов, и пойкилоцитоз. Нередко встречаются шизоциты и эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота и телец Хавелл-Жолли. Количество ретикулоцитов уменьшено. Число лейкоцитов обычно снижено. Характерен левый сдвиг в лейкограмме до миелоцитов и присутствие гигантских нейтрофилов с гиперсегментированным ядром (до 6-8 сегментов вместо обычных трех). Число тромбоцитов, как правило, не превышает 100·10 9/л, иногда наблюдается глубокая тромбоцитопения.

В костном мозге, который обычно гиперклеточный, наблюдается мегалобластический эритропоэз и наличие гигантских элементов гранулоцитарного ряда и атипичных мегакариоцитов с нарушенной отшнуровкой тромбоцитов.

Продолжительность жизни эритроцитов при мегалобластной анемии укорочена до 27-75 дней. Повышенная деструкция циркулирующих мегалоцитов и мегалобластов в костном мозге приводит к увеличению содержания в плазме неконьюгированного билирубина.

Уровень железа сыворотки и содержание гемосидерина в костном мозге обычно повышены. Характерным для мегалобластной анемии является увеличение в сыворотке активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в основном за счет изоэнзимов ЛДГ-1 и ЛДГ-2, которая отражает повышенную деструкцию мегалобластов в костном мозге.

Диагностика

Дефицит витамина В12 наиболее достоверно устанавливается по низкому уровню витамина В12 в сыворотке (менее 600 нг/л). В клинической практике надежным диагностическим тестом дефицита витамина В12 служит положительный ответ в виде ретикулоцитарного криза на введение минимальных доз витамина В12 (2 мкг/день в/м). Критерием фолиевой недостаточности является низкий уровень фолатов сыворотки (менее 15 мкг/л) при нормальном содержании в сыворотке витамина В12 и нормальной его абсорбции. Диагностическим тестом фолиеводефицитной природы мегалобластной анемии может рассматриваться развитие гематологической ремиссии после лечения фолиевой кислотой (по 2 мг/день), которая невозможна при недостаточности витамина В12.

В клинической практике более часто (в 90% случаев) приходиться иметь дело с мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12 и значительно реже - недостаточностью фолатов, однако существуют и смешанные формы (при синдроме нарушенного всасывания). В зависимости от патогенетических механизмов, вызывающих развитие дефицита витамина В12 или фолатов, все мегалобластные анемии разделяются на 4 группы:

1. вследствие сниженного поступления с пищей;

2. вследствие нарушения абсорбции;

3. вследствие нарушенного транспорта и метаболизма;

4. Рвследствие повышенного потребления.

Дифференциальный диагноз

Мегалобластический эритропоэз наблюдается при миелодисплазиях: рефрактерной анемии и сидеробластной анемии. В первом случае помимо мегалобластных изменений наблюдаются и другие признаки дизэритропоэза: двуядерные эритробласты, нарушения гемоглобинизации и наличие "мостиков" между эритробластами, а во втором - преобладания среди эритробластов железосодержащих форм - сидеробластов. В обоих случаях отсутствует эффект от терапии витамином В12 и фолиевой кислотой. Мегалобластоз и созревание эритроцитов причудливой формы характерны для картины костномозгового кроветворения при остром эритромиелозе (синдроме Ди Гульельмо), однако при этом заболевании обычно имеется увеличенное содержание в миелограмме бластных клеток. Терапия витамином В12 при эритромиелозе также неэффективна.

Мегалобластные анемии приходиться дифференцировать с другими макроцитарными анемиями, при которых обнаруживается нормобластическое кроветворение. Немегалобластический макроцитоз обычно связан с патологией липидов эритроцитарной мембраны и наблюдается в основном при заболеваниях печени и гипотиреозе. Причиной его развития может быть также злоупотребление алкоголем, причем макроцитоз сохраняется в течение всего жизненного цикла эритроцитов, в течение длительного времени после полного прекращения приема алкоголя.

Увеличение среднего объема эритроцитов, выявляемое с помощью гематологического анализатора, наблюдается у больных с ретикулоцитозом, поскольку ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов. В отличии от мегалобластного истинного макроцитоза, при котором содержание ретикулоцитов снижено, макроцитоз за ретикулоцитозом сопровождается либо симптомами гемолиза, либо признаками острой кровопотери.