Патогенез основных клинических проявлений ска

Замена в бетта-цепи НвS в 6 положении положительно заряженной глютаминовой кислоты на нейтральный валин приводит к резкому уменьшению растворимости НвS в восстановленном состоянии (становится в 50 раз меньше, чем растворимость НвА). Восстановленный НвS после дезоксигенации в условиях низкого парциального давления кислорода (35-45 мм.Hg), существующего в капиллярах и венулах переходит в гель с образованием полукристаллических овальных тактойдов, придающих эритроциту форму серпа. Попадая в легкие и вновь присоединяя кислород, часть серповидных эритроцитов восстанавливают обычную форму. Этот феномен называется обратимой серповидностью и более характерен для молодых эритроцитов. Основными следствиями изменения формы эритроцитов, содержащих НвSS, является способность серповидных эритроцитов прилипать к сосудистому эндотелию, а также повышение их вязкости, которая в оксигенированном состоянии превышает адгезивность нормальных эритроцитов в 1,5 раза, а в дезоксигенированном состоянии - в 10 раз. Все это создает условия для закупорки и тромбирования мелких сосудов, что у больных с СКА вызывает нарушение оксигенации тканей, тканевую гипоксию с асептическим некрозом, что сопровождается интенсивными болями. Весь этот процесс, который в большинстве случаев определяет клинику СКА, обозначается как вазоокклюзионный синдром. Удаление склеившихся серповидных эритроцитов осуществляется макрофагами, то есть для СКА характерен, в основном, внутриклеточный гемолиз. Но он редко (кроме гемолитических кризов) носит интенсивный характер, поэтому анемия при СКА носит нерезко выраженный характер (Нв обычно в пределах 70-90 г/л). Известен целый ряд факторов, влияющих на выпадение НвS в осадок и образование серповидных эритроцитов(таблица 2).

Таблица 2. Факторы, влияющие на феномен серповидности при НвS.

Факторы, способствующие образованию серповидных эритроцитов		Факторы, уменьшающие образование серповидных эритроцитов
рО2		рО2
НвS		НвS
НвС,D,G и другие		НвА, НвF
рН (ацидоз)		рН (алкалоз)
осмолярность		осмолярность
температура		температура
повышение тонуса сосудов		альфа-талассемия
повышение вязкости крови		возраст

Как видно из таблицы 2 существенную роль в образовании серповидных эритроцитов играет присутствие других гемоглобинов. Так, наличие в эритроцитах НвА у гетерозигот препятствует выпадению НвS в осадок. Для образования серповидных эритроцитов у гетерозигот НвАS необходимо парциальное насыщение крови кислородом до 10 мм Hg, которое в организме не встречается, поэтому в крови гетерозигот серпов не бывает. Но они могут появляться при попадании организма в условия экстремальной гипоксии (полет на негерметичном самолете, подъем на большую высоту, наркоз). Для сравнения: у больных с СКА серповидные эритроциты образуются при парциальном давлении О2 60 мгHg, которое существует в капиллярах и венулах. Сходной, но меньшей протективной способностью предотвращать образование серповидных эритроцитов НвF, и гетерозиготное состояние по альфа-талассемии. Напротив, клональные НвC,D,G и другие способствуют образованию серпов.

НвS широко распространен в Африке, главным образом в центральной и восточной ее частях. В Уганде (Восточная Африка) НвS встречается у 41-50% населения. НвS распространен также в отдельных районах Греции, Турции, стран Среднего Востока и Индии. Среди негритянского населения Южной Америки, США и стран Карибского бассейна общее число носителей НвS составляет почти 300 млн человек. Высокая частота НвS в странах малярийного пояса и доказанная повышенная резистентность гетерозигот по НвS к тропической малярии, позволяют считать это заболевание селективным фактором, способствующим распространению гена НвS.