Диагностика

Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при упорных поздних кровотечениях после травм и хирургических вмешательств. Выявляется гипокоагуляция, показатели тромбинового и протромбинового времени остаются нормальными. Дифференциацию дефицита различных факторов свертывания и установление вида гемофилии производят с помощью коррекционных проб:

1. тест генерации тромбопластина по Биггс-Дугласу-Макфарлану

2. тест образования тромбина

3. коррекционные пробы на базе аутокоагуляционного теста на 4 минуте инкубации

Во всех этих методиках используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания компонентами нормальной крови - адсорбированной сульфатом бария плазмой, выдержанной сывороткой, либо тем и другим. Если дефект свертывания, выявленный у больного исправляется только BaSo4-плазмой, в которой есть фактор VIII, но нет фактора IX, то у исследуемого - гемофилия А. Если дефект исправляется только нормальной сывороткой, в которой есть фактор IX, но нет фактора VIII, то ставят диагноз гемофилии В. Если нарушение исправляется полностью как BaSo4-плазмой, так и сывороткой, то дефицитен либо фактор XI, либо XII. И наконец, если нарушение не исправляется ничем, то это может быть следствием наличия в крови иммунного ингибитора фактора VIII или фактора IX.

Идентификация вида гемофилии может быть выполнена и тестами смешивания: к плазме больного последовательно в разных пробирках добавляют образцы плазм больных с заведомо известной формой гемофилии, то есть с почти нулевым содержанием факторов VIII, IX, XI. Если смешиваются плазмы с недостатком одного и того же фактора свертывания, то коррекции нарушенной свертываемости не происходит. При смешивании же плазм с различными нарушениями происходит взаимная компенсация дефектов и полная нормализация свертывания. Следовательно, форма гемофилии устанавливается по той плазме, которая не исправляет у исследуемого больного времени свертывания. Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора, что имеет значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии. По воздействию плазмы больного на показатели нормального АКТ либо каолин-кефалинового (стандартизованного парциального тромбопластинового) теста здорового при 2-часовой инкубации этой смеси ориентировочно проверяют имеются ли иммунные ингибиторы дефицитного фактора. В случае большего, чем в контроле (нормальная плазма ингибируется с буфером) удлинения свертываемости проводят количественное определение титра ингибитора и выражают результат в единицах Бетесда (1 единица инактивирует 0,5 единиц фактора VIII). Проверка на наличие ингибитора всегда должна проводиться перед выполнением у больных гемофилией хирургических вмешательств.

Гемофилию следует дифференцировать от болезни Виллебранда (аутосомно-наследуемая группа геморрагических диатезов, сходных с гемофилией, но отличающийся по наследованию и клиническим проявлениям).

Для оценки формы и тяжести поражения костей и суставов, а также состояния органов, дающих профузные кровоточения (желудок, кишечник, почки), проводят рентгенологическое исследование (важно для динамического наблюдения за процессом). При кровотечениях из желудка и кишечника пользуются ЭФГДС и колоноскопией. Эти манипуляции выполняют после заместительной терапии. Выявление гематом и определение их локализации и размеров существенно облегчается ультразвуковым сканированием, компьютерной томографией.

Лабораторное исследование больных, помимо общего анализа крови с обязательным подсчетом тромбоцитов, должно включать в себя ряд методов, отражающих степень активности воспалительного процесса и функциональное состояние печени (электрофорез белков сыворотки, С-реактивный белок, трансферазы, маркеры гепатитов (HbsAg, aHCV), иммунологические пробы, ревматоидный фактор, определение вирусоносительства.