Терапия

Основным методом лечения гемофилических геморрагий является заместительная терапия. Степень эффективности такой терапии зависит от дозы, правильности введения гемопрепаратов, наличия или отсутствия в плазме иммунных ингибиторов вводимого фактора. Следует помнить, что фактор VIII лабилен и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Поэтому для заместительной терапии пригодны гемопрепараты, приготовленные с соблюдением таких условий, при которых обеспечивается сохранность фактора VIII (антигемофильная плазма, криопреципитат, концентрат фактора VIII).

Вследствие короткого периода полужизни фактора VIII в крови реципиента (8-12 часов), трансфузии антигемофильной плазмы и препаратов с низким содержанием фактора должны повторяться не менее 3 раз в сутки.

Для купирования небольших геморрагий необходимо повысить уровень фактора в плазме больного выше 10% и длительно поддерживать ее на уровне 5%.

Для остановки массивных кровотечений, надежного прикрытия различных хирургических вмешательств, уровень фактора должен поддерживаться выше 30-40%. Нормализация времени свертывания у больных гемофилией наступает при повышении фактора VIII выше 3-4%.

Применение АГ-плазмы достаточно для купирования большинства острых гемартрозов (кроме наиболее тяжелых), профилактики и лечения небольших кровотечений. Она удобна для оказания ургентной помощи больным на дому, особенно в сельской местности, поскольку сохраняет свои свойства при комнатной температуре.

Наиболее эффективны при гемофилии криопреципитат и фирменные концентраты фактора VIII. Криопреципитат, выделяемый из плазмы с помощью охлаждения (криоосаждения) содержит в значительном количестве фактор VIII, фактор Виллебранда, фибриноген и фактор XIII, но мало белков и альбумина, что позволяет вводить его в кровоток больных в больших количествах, повышая концентрацию фактора до 100% и более, не опасаясь перегрузки кровообращения и отека легких. Недостатками кроипреципитата является то, что он нестандартен по активности и содержит в среднем 50% имевшегося в плазме донора фактора VIII, должен храниться при температуре -20 С, при случайном оттаивании теряет свою активность. Криопреципитат следует размораживать непосредственно перед его введением больному. Сухой криопреципитат еще более нестандартен, чем нативный, но может использоваться в домашних и "полевых" условиях.

Дозируются все гемофилические препараты в единицах: за 1 единицу активности принимается то количество фактора VIII, которое содержится в 1 мл усредненной донорской плазмы, то есть плазмы со 100% содержанием антигемофильного глобулина. Следовательно, введение 1000 ед любого препарата равносильно переливанию 1 литра усредненной донорской плазмы. По данным Р.А. Рутберг и Ю.Н. Андреева, каждая единица фактора VIII, введенная на 1 кг массы тела больного, повышает концентрацию этого фактора в плазме на 1,3 +-0,6%. При подборе доз препаратов фактора VIII следует руководствоваться:

1. при умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах (удаление одного-двух зубов, кроме III моляра, концентрацию фактора VIII следует поддерживать выше 10%, для чего достаточно введения 15-20 мл АГ-плазмы или 15-20 ед криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки;

2. при тяжелых гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, удалении нескольких зубов, при полостных операциях, ортопедических вмешательствах, включая наложение аппаратов Волкова-Оганесяна, Илизарова, уровень фактора поддерживают выше 25-30 ед. Применимы только криопреципитат или фактор VIII, которые вводят в дозах 35-40 ед/кг в сутки (в одной-двух инъекциях);

3. кровотечения при больших травмах, макрогематуриях, профузные желудочно-кишечные кровотечения, особо травматичные операции, тонзиллэктомия требуют концентрации фактора выше 50-60%, для чего суточную дозу криопреципитата повышают до 60-100 ед/кг.

Более точная дозировка возможна при постоянном контроле за концентрацией фактора VIII в плазме больных. Все антигемофильные препараты должны вводиться только струйно в концентрированном виде и возможно быстро после их расконсервирования. До стойкой остановки кровотечения следует всячески избегать введения любых кровезаменителей (альбумин, реополиглюкин, декстраны). Мать больного гемофилией не должна использоваться в качестве донора, поскольку она является передатчицей этого заболевания и в ее крови содержание фактора VIII обычно бывает вдвое ниже, чем у здорового донора. Проведение трансфузий материнской крови больному гемофилией А или В является врачебной ошибкой.

Чрезвычайно важно подчеркнуть, что при раннем введении препаратов фактора VIII немедленно прекращается подтекание крови в суставы и в гематомы, в результате чего происходит не только более быстрое их рассасывание и купируется болевой синдром, но становятся значительно менее выраженными артропатии и деструктивные изменения в костях и хрящах. Вследствие этого начало заместительной терапии в течение первого часа после ушибов, вывихов, появления болевых ощущений - важнейший метод не только лечения, но и профилактики осложнений гемофилии, предупреждения инвалидизации больных.

Любые внутримышечные инъекции при гемофилии противопоказаны, так как могут стать причиной развития обширных гематом и псевдоопухолей.

При острых гемартрозах показана временная (не более 3-5 дней) иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении.

При местных кровотечениях из носа, ранок в ротовой полости используют орошения тромбином, тромбопластином, эпсилон-аминокапроновой кислотой.

Существенно потенцирует действие антигемофильных препаратов преднизолон (30-60 мг в сутки для взрослых).

В профилактике хронических гемофилических остеоартрозов и других поражений опорно-двигательного аппарата важное место занимают различные способы защиты суставов и предупреждения травм конечностей (поролоновые щитки, запрещение определенных видов спорта). Очень важны интенсивные круглогодичные занятия физкультурой по разработанным научны методикам.

Субтотальная синовэктомия, выполняемая через один разрез, - высокоэффективный метод лечения гемофилических поражений суставов, предупреждения тяжелых остеоартрозов. Синовэктомия устраняет последующие геморрагии в данный сустав и гарантирует дальнейшее сохранение нормальной его конфигурации и функций. Ортопедические вмешательства направлены на ликвидацию контрактур, тугоподвижности, фиброзных анкилозов, осумкованных гематом, укорочения сухожилий. Неоценимую услугу оказывает наложение аппаратов Волкова-Оганесова, Илизарова, позволяющих надежно и быстро добиваться необходимой коррекции. Без этих аппаратов невозможно восстановление суставной щели.

Лечебный плазмаферез - (извлечение из кровотока донора 400-450 мл плазмы), эффект авторы объясняют тем, что в ответ на эксфузию крови в сосудистое русло поступает в небольшом количестве тканевый тромбопластин, активирующий свертывание по внешнему механизму, а из клеток крови освобождаются АДФ, кефалин, которые также активируют разные звенья системы гемостаза.

Терапия ингибиторных форм гемофилии А: введение свиного концентрата фактора VIII на непродолжительный срок (через 7-9 дней начинают вырабатываться антитела к чужеродному фактору и формируется непереносимость к нему), поэтому прибегают к этому однократно при наличии жизненных показаний.

Более доступен и эффективен "обходной" путь, при котором больным вводят концентраты факторов протромбинового комплекса (факторов IX,X) - ППСБ, proplex и другие (FEIBA, Autoplex), фактор VII - Новосевен (фирма Ново-Нордиск). Их эффект объясняется тем, что в концентратах факторов протромбинового комплекса содержатся в некотором количестве уже активированные факторы IX, X, чем обеспечивается значительное улучшение свертываемости крови и при выключенном ингибитором факторе VIII. Новые методы терапии направлены на разработку рекомбинантного фактора с очень высокой степенью очистки и генных методов лечения.