Плевриты

Плевральная полость, ограниченная листками висцеральной и париетальной плевры, содержит несколько миллилитров серозной жидкости. Жидкость и растворенный в ней белок (20 г/л) постоянно обновляются. В фазе спокойного выдоха в плевральной полости отрицательное давление порядка - 5 см вод.ст. В результате различий гидростатического давления в капиллярах паритальной (25-30 см. вод.ст.) и висцеральной (8-11 см. вод.ст.) плевры при равенстве онкотического давления транссудация жидкости происходит из капилляров париетальной плевры в полость плевры и затем в капилляры висцеральной плевры. Всасыванию жидкости способствуют обилие микроворсинок в мезотелии висцеральной плевры, богатство лимфатической сети, а также присасывающее действие дыхательных движений.

Париетальная плевра имеет болевые, температурные и тактильные рецепторы, висцеральная плевра рецепторов не имеет.

Воспаление плевральных листков с образованием выпота на их поверхности или скоплением в плевральной полости называется плевритом.

Этиология плеврита разнообразна. Выделяют:

а) инфекционные:

• специфические (туберкулезный и другие);

• неспецифические (пневмококковые, гемофильные, стафилококковые, вирусные, смешанные);

• аллергические (при коллагенозах);

• опухолевые.

В настоящее время в большинстве случаев (до 76%) плевриты имеют нетуберкулезную этиологию, как это было ранее. Среди возбудителей преобладает вирус гриппа А в сочетании с пневмококком, стрептококком, реже - грамотрицательной флорой.

Участились плевриты, вызванные диффузными заболеваниями соединительной ткани. Однако, наиболее часто встречаются плевриты, связанные с пневмонией. У детей практически не встречаются сифилитические плевриты.

Инфекции попадают в плевру гематогенным, лимофгенным путем, чаще непосредственно из очагов в легких, расположенных субплеврально, а из внешней среды - при проникающих ранениях грудной клетки при операциях. При сухом плеврите на месте плевры скапливаются фибрин и полинуклеары. При экссудативном - накопление жидкости обусловлено ее высоким онкотическим давлением и повышенной проницаемостью капилляров. Размножение бактерий в экссудате обуславливает его превращение в гной. Без нагноения фибрин выпадает в осадок, образуя толстый слой. Изменение функции внешнего дыхания сводится к гиповентиляции с гипокапнией и реже гиперкапнией. Массивный выпот может смещать средостение, нарушая кровоток по крупным венам.

Существенно более высокий уровень иммунных комплексов в сыворотке крови и плевральном экссудате у детей с метапневмоническими плевритами (160-330 ед.) по сравнению с синпневмоническими (80-165 ед.), указывает на важную роль иммунопатологического процесса в генезе первых.

Различают плевриты:

а) по характеру выпота:

• сухой (фибринозный);

• выпотной (серозный , серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический);

б) по распространенности:

• свободный;

• осумкованный;

в) по локализации:

• пристеночный (костальный, плащевидный);

• верхушечный;

• диафрагмальный (передний, задний, слева, справа);

• медиастинальный;

• междолевой;

г) связь с пневмонией:

• синпневмонический;

• метапневмонический.

Возрастной аспект.

В раннем детском возрасте плевриты имеют в основном неспецифическую инфекционную природу. Чаще встречается гнойный плеврит, с 6-7 лет преобладает серозно-фибринозный и серозный, а в старшем возрасте - серозный и сухой плеврит. У детей раннего возраста преобладают синпневмонические плевриты. Для них же характерно обилие различных форм: междолевые, пристеночные, медиастинальные. Последние встречаются чаще у детей, чем у взрослых и обычно имеют туберкулезное происхождение или нередко являются осложнением хронической пневмонии.

Диагностические критерии.

Опорные признаки:

• боль в груди при дыхании, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и наклоне в противоположную сторону; вынужденное положение на больном боку;

• учащенное поверхностное дыхание;

• высокая температура тела, особенно при экссудативном, при гнойном - гектическая температура тела;

• выраженное притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей - линия Эллиса-Дамуазо-Соколова (у больных с серозным плевритом); средостение смещено в противоположную сторону;

• шум трения плевры при сухом плеврите и иногда в начале или во время рассасывания экссудативного;

• над зоной притупления резко ослабленное голосовое дрожание и дыхательные шумы;

Факультативные данные:

• иррадиация боли по диафрагмальному нерву в область шеи, а по межреберным - в область живота, где иногда выявляется напряжение мышц;

• цианоз, набухание шейных вен, выбухание межреберий, отченость кожи над зоной скопления экссудата;

• перкуторно - треугольник Гарленда и Грокко-Раухфуса;

• симптомы основного заболевания.