ПСПП

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Минск БГМУ 2012

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ

СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Учебно-методическое пособие

Минск БГМУ 2012

УДК 616.314-089.29-633-77(075.8)

ББК 56.68 я73 С56

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 30.03.2011 г., протокол № 7

А в т о р ы: д-р мед. наук, проф. С. А. Наумович; канд. мед. наук, доц. В. Н. Ралло; канд. мед. наук, доц. Т. В. Крушинина; ассист. И. С. Полоник; ассист. В. В. Пискур

Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. А. Г. Третьякович; канд. мед. наук, доц. Н. М. Полонейчик

Современные аспекты изготовления полных съемных протезов : учеб.-метод. С56 пособие / С. А. Наумович [и др.]. – Минск : БГМУ, 2012. – 215 с.

ISBN 978-985-528-542-8.

Представлены новые научные данные о методах ортопедического лечения при полной адентии верхней и нижней челюстей, а также современные методики восстановления окклюзионных кривых зубных рядов.

Предназначено для студентов 4–5-го курсов и клинических ординаторов стоматологического факультета, врачей-интернов.

2

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ, сегодня около 600 млн населения — это люди старше 60 лет, и их количество удвоится к 2025 г., причем проживать они будут в развитых странах. В связи с ростом доли пожилых людей среди населения в целом, увеличивается их число и среди пациентов стоматологической практики. Ожидается, что в скором будущем 75 % пациентов, обращающихся к стоматологам, будут люди пожилого возраста.

В Республике Беларусь, как и в большинстве развитых стран, наблюдается тенденция пропорционального увеличения населения старших возрастных групп. По данным статистики, объем населения 60 лет и старше за последние 10 лет увеличился на 2,7 % и составил в 2001 г. 1,9 млн или 19,1 % от всего населения. В 2003 г. доля населения старше 60 лет составила уже 20 % от общего количества населения в Республике Беларусь. По данным Л. Г. Борисенко (2004), в Республике Беларусь 15 % пожилых людей в ВОЗовской возрастной группе 65–74 лет имеют полную вторичную адентию.

Полноценное функционирование жевательного аппарата является одним из критериев здоровья человека и обеспечения высокого качества жизни. Отсутствие зубов или плохие зубные протезы существенно снижают качество жизни.

Изготовление полных съемных протезов насчитывает более 150 лет, является традиционным и наиболее распространенным способом восстановления зубных рядов при полной потере зубов. Невзирая на это, совершенствование методов ортопедического лечения при полной утрате зубов остается актуальной проблемой, особенно если учесть, что условия для фиксации протезов в полости рта с возрастом неизбежно ухудшаются, а требования пациентов к протезам остаются неизменными.

Лечение пациентов с полным отсутствием зубов с применением съемных протезов — один из наиболее сложных разделов ортопедической стоматологии. Оно направлено на решение целого ряда проблем, среди которых можно выявить основные:

–предупреждение, выявление и восстановление нарушений в зубочелюстной системе, связанных с потерей зубов;

–конструирование и изготовление протезов с учетом индивидуальных особенностей пациентов (восстановление индивидуальной величины и формы зубов с учетом пропорций лица и соотношения челюстей, речевых особенностей, функций жевания и дыхания);

–стремление к полноценной фиксации протезов как в покое, так и во время функционирования.

При выборе полного съемного протеза в качестве замещающей и восстанавливающей конструкции перед врачом встает вопрос о методе его фиксации в полости рта. Целесообразность способа фиксации является одним из условий, обеспечивающих функциональную ценность полных съемных протезов.

3

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

С потерей зубов и в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и тела как верхней, так и нижней челюсти резко изменяется топография клапанной зоны и уменьшается площадь пассивно подвижных тканей. Поэтому по мере увеличения атрофии альвеолярных отростков и тела беззубых челюстей ухудшаются условия для фиксации протезов: на верхней челюсти уплощается небо, уменьшается в размерах челюсть, в результате чего уздечки и мышцы оказываются низко прикрепленными. При малейшей убыли высоты альвеолярных отростков нижняя челюсть в своих морфологических взаимоотношениях оказывается значительно шире верхней. По мере увеличения атрофии места прикрепления мышц с вестибулярной и лингвальной стороны сближаются, в силу чего резко уменьшается площадь пассивно подвижных тканей, а следовательно, и ложе для протеза.

Топографические особенности строения беззубой верхней челюсти

С вестибулярной стороны к верхней челюсти (рис. 1) прикрепляются уздечки и мышцы, перечисленные ниже.

Рис. 1. Открытый рот:

а — с зубами; б — беззубый

4

Уздечка верхней губы (frenulum lаbii superioris) располагается на альвеолярном отростке по средней линии между центральными резцами, на 5–8 мм выше десневого края. Однако у некоторых лиц она достигает десневого края и лежит между резцами. В этом случае резцовый сосочек является как бы ее продолжением. Губная уздечка, прикрепляясь к альвеолярному отростку, способствует симметричному сокращению мышц верхней губы. При движении мышц ротовой щели уздечка натягивается и смещается соответственно движению губы.

По мере атрофии альвеолярных отростков челюстей место прикрепления frenulum labii superioris изменяется, при этом уздечка часто соединяется с papilla incisiva и при своем натяжении может отталкивать протез.

Образование клапана на этом участке возможно в том случае, если в протезе имеется вырезка на высоту и ширину уздечки, а края прореза точно прилегают к ее латеральным поверхностям (рис. 2).

1 2

3 4

Рис. 2. Рельеф вестибулярного края протеза беззубой верхней и нижней челюсти соответствует рельефу слизистой оболочки:

1, 3 — вырезки для frenulum labii inferior et superior; 2, 4 — вырезки для plica buccalis

Плотное прилегание слизистой исключает возможность проникновения воздуха под протез.

Высокое прикрепление уздечки создает условия для образования высокого вестибулярного края протеза на этом участке.

Резцовая мышца верхней губы (m. incisivus labii superioris) начинает-

ся у луночкового возвышения верхнего клыка и прикрепляется к углу рта, сплетаясь с круговой мышцей последнего. При изолированном сокращении резцовая мышца верхней губы тянет угол рта внутрь и вверх. При наличии протеза во рту она прижимается к нему. В тех случаях, когда край протеза не лежит выше места ее прикрепления, указанная мышца способствует удержанию протеза. Однако при комбинированном действии круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) во время выдвигания губ вперед резцовая мышца может смещать протез книзу.

5

Волокна собачьей мышцы (m. caninus) залегают в слизистой оболочке у губно-щечной границы преддверия рта, образуя щечную складку (plica buccalis). Под действием круговой мышцы рта и щечной мышцы эти складки натягиваются и также смещают протез книзу, если край его покрывает эти складки.

Щечная мышца (m. buccinator) прикрепляется к кости широким основанием. Поверхность этой мышцы, обращенной в полость рта, покрыта достаточно толстой прослойкой жировой и соединительной ткани, что создает условия для непосредственного наложения края протеза. Данная мышца в силу такого глубокого расположения при своем сокращении не сбрасывает протез. Условия для расположения края протеза на этом участке ухудшаются при чрезмерной атрофии альвеолярного отростка челюсти и покрывающих мышцу мягких тканей. В этом случае край протеза иногда прилежит непосредственно к месту прикрепления щечной мышцы, и тогда сокращения последней ведут к сбрасыванию протеза.

Над буграми верхней челюсти в области бугристости, помимо m. buccinator, прикрепляются mm. levator и tensor veli palatini.

В этой части переходной складки, как и во всех других ее отделах, с вестибулярной стороны мышцы покрыты достаточно большим слоем мягких малоподвижных тканей (жировая клетчатка, рыхлая соединительная ткань).

Непосредственно за бугром верхней челюсти имеется борозда, которая образована, с одной стороны, названным бугром челюсти, а с другой — выступом крючковидного отростка основной кости (рис. 3). Борозда выполнена сравнительно плотной слизистой оболочкой, подслизистый слой на этом участке развит слабо. Задней границей борозды служит рliса pterygomandibularae, имеющая точку прикрепления к крючковидному отростку. К нему же прикрепляется и m. tensor veli palatini.

Рис. 3. Сагиттальный разрез беззубой верхней челюсти:

1 — альвеолярный отросток; 2 — бугор верхней челюсти; 3 — борозда, место расположения края протеза; 4 — крючковидный отросток основной кости

Топография линии А

Мягкое небо (palatum molle) (рис. 4) расположено на плоскости, выгнутой кзади, и делится на два отдела: передний, более горизонтальный, служащий непосредственным продолжением твердого неба, и задний, который опускается вниз и несколько кзади и называется velum palatinum.

6

Мышца, натягивающая мягкое небо (m. tensor veli palatini), начина-

ется большинством пучков от хряща евстахиевой трубы и, огибая борозду крючковидного отростка, большинством пучков оканчивается в мягком небе.

Мышца, поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatini), боль-

шинством пучков начинается от нижней поверхности каменистой части височной кости и оканчивается в мягком небе, перекрещиваясь с пучками других мышц и соединяясь с пучками одноименной мышцы противоположной стороны.

Язычно-небная мышца (m. glossopalatinus) начинается на боковом крае языка, залегает в середине передней небной дужки и оканчивается в мягком небе, вблизи языка.

Мышца язычка (m. uvulae) лежит на задней поверхности язычка и начинается от сухожильного растяжения мышц, стягивающих мягкое небо.

Глоточно-небная мышца (m. рharyngopalatinus) начинается в задней стенке гортанного отдела глотки, закладывается большей частью пучков в задней дужке и оканчивается в мягком небе пучками, направляющимися кверху (отчасти медиально).

Со стороны полости рта на месте перехода твердого неба в мягкое мышцы мягкого неба покрыты значительным слоем ткани, состоящей из слизистого, подслизистого, жирового и железистого слоев (рис. 6).

Рис. 6. Сагиттальный разрез через твердое и мягкое небо:

1 — альвеолярный отросток; 2 — небный отросток; 3 — слизистая оболочка; 4 — железистая ткань; 5 — место перехода твердого неба в мягкое; 6 — мягкое небо

По наблюдениям Городецкого, клапанная зона в области линии А в связи с разной степенью развитости подушки из мягких тканей, покрывающей апоневроз мышц, отличается большой вариабильностью. В благоприятных для протезирования случаях она равна 6 мм и более.

На основе изучения зоны перехода твердого неба в мягкое Городецкий считает, что при широкой переходной зоне (6 мм и более) для образования клапана задняя граница протеза может не доходить до линии А. По мере ее сужения (до 2–3 мм) задний край протеза должен располагаться на линии А. При атрофичной подушке из мягких тканей, покрывающих апо-

8

невроз мышц, активная подвижность мягкого неба начинается тут же, у места прикрепления мышц к твердому небу. Поэтому образование клапана путем погружения заднего края протеза в мягкие ткани невозможно. В этом случае в целях образования клапана протез должен переходить линию А до места наиболее податливых тканей (рис. 7).

Рис. 7. Клапанная зона в месте перехода твердого неба в мягкое

Изложенные анатомические особенности строения верхней челюсти и установление наличия клапанной зоны — причина разработки вопроса образования клапана по периферии беззубой верхней челюсти.

Периферийный клапан занимает значительно большую присасывающую площадь протеза, чем присос, и оказывает меньшее давление на единицу площади слизистой оболочки, входящей в образование клапана, чем присасывающая камера, располагающаяся в середине протеза или резинового присоса. Образование клапана по периферии верхней челюсти с вестибулярной стороны может быть достигнуто соприкосновением краев протеза с куполом переходной складки, а со стороны неба за счет погружения края протеза в пассивно подвижные податливые ткани на месте перехода твердого неба в мягкое (рис. 8). Сочетания адгезии и присасывания достаточно для фиксации протеза на беззубой челюсти.

А

Рис. 8. Выступ по небному краю протеза для образования клапана по линии А

9