ПСПП

Следует учесть, что клыки завершают группу передних зубов, поэтому их необходимо установить так, чтобы ось зуба совпадала с линией клыка, обозначенной на прикусных валиках и моделях.

Первые премоляры устанавливают на уровне дистально-губной поверхности клыков, их щечный бугор касается стекла, а небный отстоит на 1 мм, вторые премоляры — на уровне щечно-дистальной поверхности первых премоляров, и обоими буграми они касаются плоскости стекла. Первые моляры устанавливают с таким расчетом, чтобы щечно-мезиальные бугры находились на уровне выпуклой поверхности клыков. По отношению к стеклу первый моляр касается передненебным бугром, остальные отстоят от стекла на различном расстоянии (переднещечный — на 0,5 мм, заднещечный — на 1,5 мм и задненебный — на 1 мм). Вторые моляры повернуты вокруг оси в обратном направлении, т. е. на уровне мезиальных, а не дистальных поверхностей первых моляров. Это значит, что дистальные поверхности вторых моляров не сужают зубную дугу, а наоборот, несколько расширяют ее. Второй моляр не прикасается к плоскости стекла, причем его задние бугры отстоят от стекла на 2–2,5 мм (рис. 109).

Рис. 109. Расположение зубов по отношению к протетической плоскости

Благодаря такому расположению бугров по отношению к плоскости стекла образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые, обеспечивающие сохранение множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти и создающие условия для стабилизации протезов.

После постановки всех передних зубов устанавливают премоляры и моляры на одной, а потом на другой стороне, при этом проверяют симметричность установленных зубов. Закончив постановку зубов на верхней челюсти, снимают с нижнего воскового валика стекло и приступают к постановке зубов на нижней челюсти.

Расстановку нижних зубов начинают со вторых премоляров, так как положение их на нижней челюсти известно исходя из правила двух антагонистов (нижний второй премоляр касается одноименного верхнего и впередистоящего, т. е. располагается между вторым и первым премоляром верхней челюсти).

Затем ставят первый и второй моляры и первые премоляры. После постановки боковой группы зубов ставят передние, создавая необходимую степень перекрытия.

129

Центральные и боковые резцы ставят параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов располагают несколько ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка немного наклоняют к средней линии и поворачивают вокруг оси таким образом, чтобы передняя часть губной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя — началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы создать фиссуро-бугорковый контакт. В результате нижняя зубная дуга получает форму параболы.

При постановке искусственных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубых челюстей обращают внимание:

–на взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей;

–взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости;

–взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью;

–соотношение шеек искусственных зубов между собой;

–положение искусственных зубов в зубной дуге;

–соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами.

Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвео-

лярного гребня и альвеолярной частью челюстей. Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного гребня и повторяют его наклон. Нужно следить за тем, чтобы ось каждого зуба совпадала с межальвеолярной линией, пересекающей вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части обеих челюстей (рис. 110). Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время функции, так как жевательное давление по оси зуба передается на середину альвеолярного гребня и середину альвеолярной части челюстей.

Рис. 110. Совпадение осей зубов и межальвеолярных линий, пересекающих вершины альвеолярного гребня

Взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной плоскости. Центральный резец, боковой ре-

130

зец и клык верхней челюсти ставят под углом 5–10º к косметическому центру и между собой.

Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендикулярно к протетической плоскости (стеклу). Первые и вторые моляры своей осью наклонены к косметическому центру. Первые и вторые нижние резцы стоят параллельно между собой. Клыки своей осью наклонены к косметическому центру. Нижние моляры также наклонены в сторону косметического центра.

Взаимоотношения режущих краев и жевательных плоскостей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью. Режущий край цен-

тральных резцов касается стекла. Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм. Клыки касаются стекла своими рвущими углами.

Режущие края нижних центральных резцов стоят на одной прямой. Рвущий угол клыка должен быть приподнят на 0,5 мм.

Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Небные бугры приподняты на 1 мм. Вторые премоляры касаются стекла обоими буграми. Первые моляры касаются стекла медиально-небными буграми, остальные приподняты: медиально-щечный на 0,5 мм, дистально-щечный на 1,5 мм, дистально-небный на 1 мм.

Благодаря такой постановке в области жевательных зубов образуются компенсационные кривые: сагиттальная (кривая Шпее) и трансверзальная.

Соотношение шеек искусственных зубов между собой. Шейки цен-

тральных резцов и клыков находятся на одном уровне. Шейки боковых резцов располагаются чуть ниже (на 0,5 мм).

Шейки премоляров располагаются на одном уровне. Шейки моляров приподняты относительно протетической плоскости и параллельны кривой Шпее. Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой Шпее, при этом расстояние до стекла уменьшается. Из фронтальных нижних зубов самое низкое расположение шейки клыка.

У нижнего бокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка на 0,5–1 мм, еще выше у центрального резца — на 1–2 мм (в зависимости от величины искусственных зубов).

Соотношение зубов-антагонистов. При постановке передних зубов необходимо создать просвет в 0,5–1 мм, который называется функциональным разбегом. Его можно создать за счет самой постановки или за счет сошлифовывания режущих краев. Верхние передние зубы устанавливаются так, чтобы их вестибулярные поверхности могли служить опорой для верхней губы, а для нижней губы — вестибулярные поверхности нижних передних зубов.

По окончании постановки верхней группы зубов переходят к установке нижних, начиная со вторых премоляров, так как они легко устанавливаются между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Затем устанавливают моляры одной стороны, затем другой, и в последнюю оче-

131

редь ставится передняя группа зубов. При этом на боковых участках зубного ряда добиваются множественного контакта жевательных поверхностей. Окончательное пришлифовывание зубов при боковых движениях производят в полости рта при наложении протезов, добиваясь множественных контактов.

Постановка зубов с использованием стабильных анатомических ориентиров

При конструировании зубных рядов при полном отсутствии зубов наибольшее распространение получила постановка по М. Е. Васильеву, которая позволяет сформировать сагиттальную и трансверзальную окклюзионные кривые по отношению к горизонтальной плоскости. Вместе с тем в большинстве случаев применение данной методики не обосновано, поскольку постановка показана при ортогнатическом соотношении челюстей с незначительной равномерной атрофией альвеолярных отростков.

Если руководствоваться правилом постановки зубов строго по гребню альвеолярных отростков, то при атрофии последних создаваемая искусственная зубная дуга по форме и размерам будет иной, чем до потери зубов (Н. В. Калинина, В. А. Загорский).

Р. Брюхель с соавторами (1991) считает, что постановка искусственных зубов с использованием стабильных анатомических ориентиров позволяет восстанавливать не только зубы, но и атрофированные участки альвеолярных отростков, воспроизводить конфигурацию лица, имевшуюся до потери зубов.

Постановку искусственных зубов начинают с центральных резцов верхней челюсти. Согласно рекомендациям различных авторов, искусственные центральные резцы должны быть установлены кпереди от резцового сосочка на расстоянии 7 мм.

Кроме того, губные поверхности центральных резцов должны гармонично вписываться в контуры вертикальной фронтальной дуги, являясь ее частью (рис. 111). Режущий край центральных резцов в вертикальной плоскости должен находиться на уровне инцизальной точки i, которая при ортогнатическом соотношении челюстей располагается на 2 мм ниже половины размера преддверия полости рта. Уровень расположения режущего края центрального резца устанавливается по формуле: I = (FF : 2) + 2 мм.

Основным ориентиром для постановки верхних клыков служат передние поперечные небные складки. Клыки устанавливаются с наклоном оси в мезиальную сторону на расстоянии 2 мм от передних небных складок (рис. 112). Наклон клыка в вестибулярном направлении минимален, или его постановку осуществляют отвесно. Ориентиром для постановки клыков может служить резцовый сосочек.

132

Щечно-язычное положение жевательных зубов нижней челюсти определяется с помощью линии Паунда (E. Pound), которая проходит от мезиального края клыка до лигвальной границы ретромолярного треугольника по лингвальным бугоркам жевательных зубов (рис. 113). При этом центральные фиссуры жевательных зубов совмещены с альвеолярной линией.

Рис. 113. Постановка нижних жевательных зубов в щечно-язычном направлении

Компенсационная кривая Шпее формируется относительно линии, проведенной от вершины бугра нижнего клыка (линия смыкания губ) до середины ретромолярного треугольника (рис. 114). Кривая возникает потому, что 4-й зуб располагается на 0,5 мм ниже, чем 3-й, 5-й на 0,5 мм ниже, чем 4-й, 6-й на 0,5 мм ниже 5-го, а 7-й имеет такой крутой наклон, что касается обозначенной плоскости дистальным щечным бугорком.

Рис. 114. Формирование компенсационной кривой Шпее на нижней челюсти

После постановки жевательных зубов на нижней челюсти производится постановка верхних жевательных зубов. Ориентиром для нее служит нижняя челюсть. При этом вестибулярные поверхности клыков и моляров касаются прямой линии, за которой располагаются премоляры (рис. 115).

Последними устанавливаются нижние резцы. Л. Барбетти (1989), Р. Бюхель с соавторами (1991) и другие рекомендуют проводить постановку нижних резцов с созданием сагиттальной щели, пропорциональной глубине резцового перекрытия (рис. 116).

134

несколько кзади от дистальных поверхностей клыков. При определении центрального соотношения челюстей (после окончательного оформления вестибулярного овала верхнего окклюзионного валика) линии эстетического центра лица и линии клыков наносят на верхний окклюзионный валик.

Резцовый сосочек. Он располагается на небе дистально между верхними центральными резцами и представляет собой относительно постоянное и не изменяющееся анатомическое образование. Некоторые стоматологи считают возможным использовать резцовый сосочек в качестве ориентира при постановке зубов. Согласно рекомендациям разных авторов, искусственные центральные резцы должны быть установлены аналогично естественным (рис. 117), т. е. на расстоянии 10–12 мм кпереди от резцового сосочка.

Рис. 117. Положение центральных резцов и клыков по отношению к резцовому сосочку: 1 — уровень расположения передних зубов; 2 — плоскость резцового сосочка

П. Варсинг (1960) при измерении моделей челюстей с зубами установил, что расстояние от первой поперечной складки твердого неба до наружной поверхности клыка составляет (10 ± 1) мм. С. Шиффман (1964) показал, что у 68 % пациентов линия, соединяющая вершины бугорков клыков, проходит через середину резцового сосочка. Известно также, что передние зубы участвуют в формировании профиля лица, обеспечивая поддержку верхней губы в области ее выемки. При этом образуется угол между основанием носа и губами.

Постановку искусственных зубов можно считать правильной в том случае, если передние зубы будут располагаться кпереди от резцового сосочка на расстоянии (8 ± 2) мм, причем носогубный угол должен составить 90º. Однако, учитывая, что на практике врачам приходится иметь дело с пациентами, имеющими различные тип лица и соотношение зубных рядов, указанную рекомендацию можно принять, в основном, только для ортогнатического соотношения челюстей.

Установлено, что на адаптацию пациента к протезам значительное влияние оказывают внешний вид и форма зубов и зубных рядов, форма и

136

моделировка базиса протеза, которая во многом предопределена конституционным типом пациента.

Межчелюстные соотношения. Длина, ширина и расположение искусственных зубов, а также характер их постановки определяются межчелюстными соотношениями. Соотношение челюстей в горизонтальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях зависит от имевшегося до потери зубов типа соотношения челюстей и степени атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части).

Соотношение зубных дуг определяют соответственно линиям, соединяющим вершины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней (так называемые интраальвеолярные, или межальвеолярные, линии). Согласно данным Гизи, для обеспечения устойчивости протеза и равномерного распределения жевательного давления на его базис зубы должны быть поставлены строго на вершине гребня альвеолярного отростка (альвеолярной части). Гизи предложил линейку, с помощью которой можно изменить углы, образованные при пересечении межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью. В зависимости от величины этих углов выбирают тот или иной вид постановки зубов. Если при пересечении межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью (ориентации) образуется угол 80–90º, Гизи рекомендует ставить жевательные зубы с нормальным перекрытием щечных бугорков нижних зубов верхними. Если угол меньше 80º, требуется обратная постановка зубов, которая может быть осуществлена в области одной, двух пар или всех зубов.

Альвеолярные отростки. Для достижения функциональной полноценности протезов необходимо, чтобы искусственные зубы были установлены на альвеолярном отростке (альвеолярной части) так же, как ранее были расположены естественные зубы. При незначительной атрофии челюстей альвеолярный отросток и альвеолярная часть служат главными ориентирами для постановки зубов, причем наиболее точное соответствие положению естественных зубов обеспечивается при раннем или непосредственном протезировании, когда еще отчетливо видны лунки удаленных зубов и не потеряны ориентиры их вестибулярно-орального расположения.

По мере атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) контуры лунок исчезают, изменяется и топография структурных элементов альвеолярного отростка, однако, зная закономерности и особенности атрофии верхней и нижней челюстей и направление, в котором уменьшается альвеолярный отросток (альвеолярная часть), можно установить его первоначальное расположение. Альвеолярный отросток верхней челюсти атрофируется по направлению вверх и кзади, уменьшаясь при этом в размерах, а альвеолярная часть нижней челюсти наоборот — по направлению вниз и вперед. Учитывая степень атрофии и ее направление, следует с помощью искусственных зубов и соответствующей моделировки базисов

137

восстановить контуры альвеолярных и зубных дуг. В тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно атрофирован, его прежнее расположение можно определить по методике Паунда.

Позадимолярный (ретромолярный) треугольник. На передней по-

верхности восходящей ветви нижней челюсти между гребнями, к которым прикрепляются волокна височной мышцы, непосредственно сзади нижнего третьего моляра имеется площадка треугольной формы — позадимолярный треугольник. В пределах этого треугольника и кпереди от него после потери последнего моляра располагается нижнечелюстной слизистый бугорок. Основание позадимолярного треугольника представляет собой компактную костную пластинку, устойчивую к атрофическим процессам. По этой причине ретромолярный треугольник и нижнечелюстной слизистый бугорок могут быть использованы как относительно постоянные анатомические ориентиры. Сичер (1960) указывал, что уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располагается на 2–4 мм выше слизистого бугорка. Измерения и сопоставления, проведенные рядом авторов на моделях и челюстях людей, имеющих все зубы, позволили установить анатомотопографические закономерности, которые могут быть использованы при постановке искусственных зубов.

Челюстно-подъязычная линия, соответствующая внутренней границе позадимолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих моляров нижней челюсти.

Две линии, проведенные из точки, соответствующей медиальному краю бугорка клыка, к щечной и язычной поверхностям ретромолярного треугольника (слизистого бугорка), образуют треугольник, в пределах которого располагаются боковые зубы.

Треугольник, известный в литературе под названием «треугольник Паунда» (рис. 118), может быть использован при постановке зубов для определения щечно-язычного положения боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован.

Рис. 118. Ориентация треугольника Паунда при отсутствии зубов по нижнечелюстному бугорку и бугорку клыка

138