ПСПП

устраняют только за счет нижнего валика, так как построенная протетическая плоскость на верхнем валике служит ориентиром для постановки зубов. Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой, которая проводится следующим образом. Пациента просят произнести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф и др.) и следят при этом за степенью разобщения окклюзионных валиков. Например: при произнесении [О] разобщение между окклюзионными валиками достигает 5–6 мм при нормальной высоте (рис. 72). Если окклюзионные валики разобщаются более, чем на 6 мм, следует думать о понижении высоты, если щель менее 5 мм — о возможном увеличении межальвеолярной высоты.

Рис. 72. Разговорная проба: при произношении [О] между валиками появляется просвет

Анатомо-физиологический метод определения высоты дает хорошие результаты. Однако и он имеет недостатки. Дело в том, что величина щели между зубами в положении физиологического покоя нижней челюсти у различных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстояние у каждого пациента измерить невозможно, пользуются средней величиной (2–3 мм), что не всегда может обеспечить хороший результат протезирования.

Функционально-физиологический метод определения централь-

ного соотношения челюстей. Организм человека — сложная, постоянно изменяющаяся биологическая система, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи. По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. В связи с этим применение статических методов, а также методов, которые позволяют учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функ- ционально-физиологические особенности, которые свойственны зубочелюстной системе в момент ортопедического лечения, приводит к ряду ошибок и снижению качества ортопедической помощи. Известно, что мышца может развить максимальное усилие только в том случае, когда

99

расстояния между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будут оптимальны для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной, ферментативной и эндокринной систем, которые осуществляют регуляцию по принципу обратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при работе зубочелюстной системы и отражать усилие, которое способен развивать весь комплекс мышц. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки,

языка и др. Исследования, проведенные в последние годы С. В. Харченко, А. П. Вороновым, Б. К. Костур, В. А. Миняевой, Н. К. Любомировой, К. А. Редотовой, Д. С. Аксеновым, Т. С. Петровой, В. П. Зайцевым, позволили по-новому подойти к решению данного вопроса. Был разработан специальный аппарат для определения центральной окклюзии (АОЦО) с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных выше факторов и точностью в пределах (4,0 ± 0,5) мм. Аппарат содержит устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия.

Работу с аппаратом осуществляют следующим образом. Изготовленные жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту. После укорочения края на 1–2 мм его окантовывают ортокором и функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке параллельно зрачковой линии укрепляют опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. При данном соотношении челюстей расстояние между ними заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части АОЦО с выходом на самописец и предлагают пациенту несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируют усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата, с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом, который не только ограничивает смыкание челюстей, но и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, штифт заменяют на другой, меньшего размера, с интервалами в 0,5 мм, после чего пациенту вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, реги-

100

стрируют положение, в котором мышцы способны развивать максимальное усилие. При этом следует учесть, что, как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально развиваемое усилие уменьшится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 73). На ортограмме изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется по показателям регистратора сигналов.

Рис. 73. АОЦО

Фиксация центрального соотношения челюстей

Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности пациентов, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того, чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Чаще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зубов при просьбе закрыть рот правильно пациенты часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону. Для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. В некоторых руководствах по ортопедической стоматологии для этой цели рекомендуют на верхнем восковом шаблоне по его заднему краю сде-

101

лать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем проглотить слюну, закрывая рот (рис. 74). Когда он закрывает рот, и прикусные валики начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят, но так, чтобы пальцы все время не прекращали связи с углами рта, раздвигая их. Закрыть рот, выполняя описанные манипуляции, следует несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение в этом деле играет немалую роль.

Рис. 74. Верхний восковой шаблон с холмиком из воска

Внутриротовой метод фиксации центрального соотношения че-

люстей. Суть метода, разработанного Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973), заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска.

При различных движениях нижней челюсти на нижней пластинке, покрытой воском, очерчивается ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей (рис. 75).

102

Рис. 75. Внутриротовой метод фиксации центрального соотношения челюстей

Далее поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая одно из углублений с вершиной угла, и приливают ее воском. Пациенту вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей. Затем идет нанесение ориентировочных линий для постановки шести передних верхних зубов (рис. 76).

Рис. 76. Ориентировочные линии для постановки шести передних зубов

Ориентируясь по этим линиям, зубной техник выбирает размер зубов.

2

Рис. 77. Ориентировочные линии, нанесенные на модели: 1 — срединная линия; 2 — линии клыков; 3 — линия улыбки

На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линии клыков и улыбки (рис. 77). Срединную линию проводят вертикально как продолжение срединной линии лица, делящей подносовой желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Место пересечения срединной линии с протетической плоскостью — расположение мезиальных углов центральных резцов. Линия клыка, проходящая по его бугру,

103

опускается от наружного крыла носа, делит клык пополам, то есть между срединной и линией клыка с каждой стороны располагается по 2,5 зуба (рис. 77). Линию, идущую горизонтально, проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке, и она является примерным ориентиром высоты зубов. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии. При такой расстановке искусственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусственная десна. Соединенные вместе восковые базисы с окклюзионными валиками выводят изо рта, накладывают на гипсовые модели, которые склеивают спичками или связывают восковыми полосками, и отправляют в техническую лабораторию для постановки зубов.

Расположение верхней и нижней челюстей в пространстве артикулятора с помощью лицевой дуги

Улучшение функциональных свойств полных съемных протезов зависит от физиологического строения и индивидуальных особенностей ВНЧС. Поэтому необходимо правильное расположение верхней и нижней челюстей в трехмерном пространстве по отношению к ВНЧС. Основа функционального лечения — применение регулируемых артикуляторов с лицевой дугой и соответствующие измерительные системы для определения индивидуальных анатомических соотношений и размеров для конкретного пациента. Для обеспечения правильного расположения моделей верхней и нижней челюстей в пространстве артикулятора применяется лицевая дуга. Лицевая дуга состоит из следующих основных элементов (рис. 78):

–рама лицевой дуги: U-образно изогнутая дуга, которая идет от области ВНЧС до центральных резцов верхней челюсти, отступая от кожного покрова на 20–30 мм;

–ушные (составные) пелоты: части, которые контактируют с кожей в области ВНЧС в зависимости от того, монтируется ли лицевая дуга на суставы или на наружные слуховые проходы;

–прикусная вилка (при отсутствии зубов используется специальная вилка для прикусного валика);

–переходное устройство;

–носовой упор;

–орбитальная стрелка (с ее помощью лицевая дуга ориентируется по желаемой плоскости).

Главными ориентирами данных систем универсальной дуги являются срединно-сагиттальная и окклюзионная плоскости, положение шарнирной оси головки ВНЧС относительно франкфуртской горизонтали или камперовской плоскости. Положение окклюзионной плоскости моделей с ориентацией к франкфуртской горизонтали или камперовской плоскости зависит от типа и конструктивных особенностей лицевой дуги и артикулятора.

104

прохода. Расстояние между этими гнездами должно быть откалибровано в 13 мм, как это описано выше. Монтаж лицевой дуги по наружному слуховому проходу удобный и быстрый, поэтому на сегодняшний день он наиболее популярен. Прикусная вилка на среднеанатомической дуге крепится на верхний восковой валик (верхний зубной ряд). Таким образом, среднеанатомический перенос является самым простым приблизительным переносом положения верхней челюсти и оси вращения нижней челюсти в артикулятор.

В настоящее время считают, что для обеспечения наилучших функциональных результатов ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов необходимо изготавливать жесткие базисы с окклюзионными валиками. На сформированный верхний окклюзионный валик укрепляют прикусную вилку для беззубых челюстей (рис. 79) и вводят в полость рта.

Рис. 79. Жесткий базис с окклюзионным валиком на верхнюю челюсть с прикусной вилкой

Затем монтируют лицевую дугу и соединяют ее при помощи регулирующих механизмов с прикусной вилкой (рис. 80).

Рис. 80. Установленная лицевая дуга с прикусной вилкой во рту у пациента

Имеются специальные конструкции лицевых дуг, в которых отсоединяется регулируемое фиксирующее приспособление вместе с жестко зафиксированной прикусной вилкой и передается в зуботехническую лабо-

106

раторию без лицевой дуги (рис. 81). Среднеанатомические лицевые дуги, как правило, монтируют в пространстве артикулятора. После этого рабочую модель верхней челюсти фиксируют к верхней раме артикулятора

(рис. 82).

Если применялась среднеанатомическая лицевая дуга, ее демонтируют с прикусной вилкой. Далее в полости рта фиксируют центральное соотношение челюстей. Рабочую модель нижней челюсти подгипсовывают к нижней раме артикулятора при помощи оттисков верхней и нижней челюстей, фиксированной в положении центрального соотношения челюстей

(рис. 83).

Рис. 83. Рабочая модель нижней челюсти, подгипсованная к нижней раме артикулятора, зафиксированная в положении центрального соотношения челюстей

Существует и другой метод работы с лицевой дугой. После определения центрального соотношения челюстей слегка нагревают оба плеча прикусной вилки для беззубых челюстей (прикусной вилки Конти) в открытом пламени и надавливают ими на верхний восковой валик, соединенный до

107

этого с нижним восковым валиком так, чтобы средняя линия стержня прикусной вилки совпала со срединной линией верхней челюсти. Помещают ассамблею (прикусную вилку плюс восковые валики) в полость рта пациента на верхушки альвеолярных отростков и попросят пациента крепко сомкнуть десны для удерживания вилки при закрытом рте. Затем устанавливают лицевую дугу. Необходимо зарегистрировать приблизительное расстояние между мыщелками, показание которого можно прочитать на переднем ребре артикулятора. Эта информация должна быть зафиксирована в записях пациента для последующей настройки артикулятора.

ПОСТАНОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ В ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗАХ

Известно, что красота спасает мир и способствует здоровью человека, поэтому восстановление утраченной функции зубочелюстной системы способствует возвращению пациентам эстетической составляющей полноценной жизни.

Полные съемные протезы требуют воссоздания окклюзии, которая будет сохранять их стабильное положение на протезном ложе и предотвращать смещение базиса протеза во время функциональных и нефункциональных нагрузок. Одним из факторов стабилизации протезов полного зубного ряда и нормализации распределения нагрузки на протезное ложе является постановка искусственных зубов.

Основные положения артикуляционной теории

Основные требования артикуляционной теории, которые необходимо соблюдать при конструировании зубных рядов:

–при формировании зубных рядов первоочередной задачей является сохранение объема мягких тканей, окружающих протез;

–обеспечение стабилизации протеза, используя оптимальный метод постановки зубов, и нормализация их контактных взаимоотношений;

–зубные ряды должны устанавливаться в положении центральной окклюзии без суперконтактов и обеспечивать небольшое и равномерное давление базиса протеза на опорные ткани с множественными межзубными контактами одинаковой силы;

–при достижении сбалансированного артикуляционного взаимоотношения необходимо добиться равномерного нагружения альвеолярного гребня и всех тканей протезного ложа. Это означает, что при любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняют равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне.

108