ПСПП

В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают:

–состояние относительного физиологического покоя;

–центральную окклюзию, или центральное соотношение, челюстей;

–боковую (правую, левую) окклюзию;

–переднюю окклюзию.

Состояние относительного физиологического покоя — одно из ар-

тикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен. Основой положения относительного физиологического покоя нижней челюсти является тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2–3 мм. Физиологический покой — это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами составляет 2–3 мм и происходит полное расслабление мимических и жевательных мышц (рис. 57).

в

Рис. 57. Определение состояния физиологического покоя:

а — две произвольные точки — на кончике носа и на подбородке по средней линии лица; б — состояние физиологического покоя; в — зубы сомкнуты в состоянии центральной окклюзии

89

Для понимания анатомического расположения челюстей необходимо помнить и правильно определять точки и линии в определенной координатной системе (рис. 58).

1

2

3

4

Рис. 58. Схема определения необходимых координат:

1 — франкфуртская горизонталь; 2 — камперовская плоскость; 3 — окклюзионная плос-

кость; 4 — Simonsche Orbitale

Линии, проходящие через инфраорбитальную точку (orbitale — наиболее нижняя точка на нижнем крае глазницы) и порион (porion — верхняя точка наружного слухового прохода), образуют франкфуртскую горизонталь.

Линии, проходящие через субназальную точку (subnasale — наиболее глубокая точка перехода основания носа в верхнюю губу) и середину козелков ушей образуют камперовскую плоскость (камперовская горизонталь, носоушная линия).

Окклюзионная плоскость (протетическая, или «жевательная плоскость») может быть приблизительно образована линией, соединяющей режущий край центрального нижнего резца, вершину дистально-щечного бугра второго нижнего моляра и середину ретромолярного бугорка.

В редких случаях окклюзионная плоскость имеет плоскую форму. Большинство зубных рядов имеют изогнутую окклюзионную плоскость, в которой уровень зубов повышается от премоляров до третьих моляров. Эта кривая известна под названием кривой Шпее. Она различна для каждого зубного ряда и не имеет четко обозначенного центра изгиба. Функциональное и антропологическое значение этой кривой остается неясным (рис. 59).

Медиолатеральный наклон и искривление окклюзионной плоскости называется кривой Уилсона. Это искривление является функцией степени наклона задних нижних зубов в сторону языка и задних верхних зубов в сторону щеки (рис. 60).

90

2

1

Знание данной координатной системы позволяет максимально исключить ошибки при проведении ортопедического лечения.

Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы соприкасались в возможно большем количестве точек. Обеспечение такого множественного контакта способствует лучшему удержанию протеза и лучшему размельчению пищи. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и задерживает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа.

Клинические этапы определения центрального соотношения челюстей включают:

–оценку качества восковых базисов;

–определение протетической плоскости;

–определение высоты нижнего отдела лица;

–фиксацию центрального соотношения челюстей;

–нанесение анатомических ориентиров.

Оценка качества восковых базисов

Прежде, чем начинать клинический этап определения центрального соотношения челюстей, проводят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, торус, линия середины альвеолярного отростка, верхнечелюстные бугры, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели (рис. 61).

Далее оценивают качество подготовленных восковых базисов с окклюзионными валиками, к которым предъявляют ряд требований:

91

1.Базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправильной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к неправильному смыканию искусственных зубов.

2.Края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмерно толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении центрального соотношения челюстей.

3.Восковые базисы должны быть укреплены проволокой для предупреждения их деформации. Многие авторы считают, что следует отдавать предпочтение жестким базисам для исключения возможной деформации, особенно при сложных анатомических условиях в полости рта.

4.Окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаи-

ваться.

5.Валики должны быть достаточно высокими (высота обоих валиков — 4 см, т. е. 2 см — для верхнего валика и 2 см — для нижнего, ширина — в пределах 8–10 мм).

6.Следует проверить восковые базисы на балансирование. Если он балансирует, то необходимо выяснить причину этого, снять повторно оттиск и изготовить новый восковой базис.

Рис. 61. Анализ моделей челюстей: а — верхней; б — нижней

Определение протетической плоскости

После оценки восковых базисов с окклюзионными валиками приступают к определению уровня протетической плоскости и ее формированию. Ее принято оформлять на верхнем окклюзионном валике: восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на окклюзионном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имею-

92

щих все зубы, режущий край передних зубов (включая клыки) располагается на 1–2 мм ниже уровня разреза губ (рис. 62).

Рис. 62. Определение уровня протетической плоскости во фронтальном отделе на верхней челюсти

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1–1,5 мм при среднем типе губы (8–14 мм). Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной, в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм при коротком типе губы (5–7 мм) и быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм при длинном типе губы

(15–20 мм) (рис. 63).

Рис. 63. Варианты положения верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе:

1 — выше губы; 2 — на уровне губы; 3 — ниже губы

Затем приступают к формированию протетической плоскости сначала на переднем участке, а затем на боковых (рис. 64). Для этого на валике создают плоскость, параллельную на переднем участке зрачковой линии, а на боковых — носоушной линии: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить протетическую

93

плоскость на 3 сегмента — 1 фронтальный и 2 боковых. Фронтальный сегмент обычно параллелен горизонтальной зрачковой линии. При формировании валика на переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Для удобства можно использовать две линейки (рис. 65).

Рис. 64. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости

Рис. 65. Ориентиры на лице для формирования протетической плоскости с помощью линеек

Линейка, положенная под край верхнего валика, и линейка, установленная по линии зрачков, должны быть параллельны. Если они не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем:

1)валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер;

2)валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят пациента расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверяют параллельность линеек, при этом валик

94

слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм, и тогда воск срезают от средней линии до клыка.

Выяснением параллельности боковых сегментов протетической плоскости и боковых отделов лица занимались многие авторы. Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского стоматолога Петера Кампера (Camper), который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость (spina nasalis anterior) и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту протетической плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, камперовской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха

(tragus) (рис. 66).

Рис. 66. Формирование протетической плоскости в боковом отделе на верхней челюсти

При формировании протетической плоскости в боковом отделе с помощью линеек одну линейку устанавливают по окклюзионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую — по камперовской линии (см. рис. 65). В случае необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это делают с одной стороны, затем с другой. После того, как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носоушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плоскость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша (рис. 67).

Рис. 67. Аппарат Найша

95

Если боковые сегменты окклюзионного валика сформированы параллельно носоушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусственные зубы в боковых отделах будут установлены симметрично слева и справа, то есть так, как были расположены естественные зубы. Кроме линеек для оформления протетической плоскости с одновременным установлением высоты верхнего окклюзионного валика может быть использован аппарат Ларина (рис. 68). Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанавливаются по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помощью которой они могут быть предварительно установлены у каждого пациента по создаваемому на фронтальном участке протетической плоскости резцовому упору, длине верхней губы, основанию крыльев носа, середины козелков ушной раковины.

Рис. 68. Аппарат Ларина

После построения протетической плоскости одни авторы рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (межальвеолярное расстояние, высоту прикуса), другие — действовать в обратной последовательности. Эти процедуры можно совместить и проводить параллельно.

Методы определения высоты нижнего отдела лица

Все методы определения высоты нижнего отдела лица можно разделить на статические и функциональные.

К статическим методам относятся анатомический и антропометрический.

Анатомический метод предполагает определение высоты нижнего отдела лица, ориентируясь на выраженность носогубных складок, напряженность губ, щек, оценку высоты по лицевым признакам.

Антропометрический метод — это метод, в основе которого лежит принцип постоянства трех отделов лица. К нему относятся: метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Вутсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равняется расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной

96

окклюзии; метод Гизи, определявшего высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок. Все эти методы неточны и в основном дают завышение размеров нижнего отдела лица.

К функциональным относятся анатомо-физиологический и функцио- нально-физиологический, или аппаратурный, методы.

Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты. Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его применения. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т. д. Понятие об относительном физиологическом покое нижней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомофизиологического.

Методика определения может быть следующая. При определении высоты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Можно вовлечь пациента в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы, по окончании которого нижняя челюсть устанавливается в положении покоя, а губы, как правило, смыкаются, свободно прилегая друг к другу, или предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время (2–3 с) фиксируют высоту. Спокойное, ненапряженное состояние мускулатуры че- люстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2–3 мм. Прикус, установленный выше физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм, рассматривается как повышенный, а прикус, сниженный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенными точками, чаще всего у основания перегородки носа (субназале) и на подбородке (гназион). Высоту нижнего отдела лица или расстояние между нанесенными точками измеряют шпателем, пластинкой базисного воска, специальными линейками, в том числе с упором для подбородка или штангенциркулем (рис. 69). Последний метод оценивают как наиболее простой и точный.

Затем отмечают расстояние на 2–3 мм меньше измеренного, после чего вводят в рот восковой шаблон на верхнюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в боковых отделах, поэтому с нижнего окклюзионного валика срезают воск шпателем или используют аппарат Найша. Нижний окклюзионный валик подрезают

97

или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками не будет на 2–3 мм меньше, чем при физиологическом покое. При хорошо припасованных валиках окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики соприкасаются вначале, например, справа, а несколько позднее — слева. Объясняется это тем, что восковой базис с одной стороны отвисает и между ним и слизистой альвеолярного отростка образуется щель, которая не видна. Для проверки между валиками можно вставить холодный шпатель, и в том случае, если они смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороны отвисает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживается щель (рис. 70).

Поэтому в процессе работы с восковыми базисами необходимо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации регулярно охлаждать в холодной воде. Щечные поверхности валиков должны лежать в одной плоскости (рис. 71).

Рис. 71. Схема взаимоотношений верхнего и нижнего прикусных валиков: а — валики припасованы правильно; б — валики припасованы неправильно

Ступенька может образоваться при различной ширине валиков, вследствие прогенического соотношения челюстей. Все замеченные недостатки

98