ПСПП

Рис. 41. Челюстно-подъязычная линия

Точность формирования края базиса протеза на этом участке затруднена из-за поднимания и опускания дна полости рта при движении языком. Поэтому рекомендуется выполнять различные манипуляции языком не очень активно и, кроме того, полуоткрыв рот. При припасовке индивидуальной ложки на нижнюю челюсть (рис. 42) рекомендуется использовать активные и пассивные тестовые пробы. Можно руками оттянуть губы и щеки для определения нахождения уздечек губы и складок щек и, если необходимо, освободить для них место в ложке. Между клыком и вторым премоляром с вестибулярной стороны есть место, где заходящий слишком глубоко край ложки не может быть обнаружен во время работы мышц, а выталкивается пассивной тканью. Если положить большой и указательный пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления массирующие движения, то в этом месте можно ясно ощутить заходящий слишком глубоко край ложки. При введении индивидуальной ложки в рот больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п. При смещении ложки ее укорачивают в определенных местах. При глотании смещение оттискной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Во избежание этого ложку необходимо укоротить по задневнутреннему краю в зоне 1. При широком открывании рта и вытягивании губ смещение оттискной ложки обусловлено действием щечных и подбородочных мышц. В таких случаях ложку укорачивают по наружному краю в зоне 2 в зависимости от того, где она сбрасывается — сзади или спереди. При облизывании верхней губы языком он, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую и правую челюстноподъязычную мышцу. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при касании кончиком языка попеременно левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края необходимо укоротить в зоне 4 с противоположной стороны. Смещение ложки в этих случаях происходит в результате напряжения мышцы языка и дна полости рта. Необходимость укорочения ложки слева устанавливают при касании кончиком языка правой щеки и наоборот. При попытке достать кончиком языка кончик носа оттискная ложка сместится с челюсти, если она велика в месте ее прилегания в области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку необходимо укоротить в зоне 5.

72

5

Рис. 42. Последовательность припасовки индивидуальной ложки на нижнюю челюсть

По мнению Iwao Hayakawa, формирование язычного края протеза на нижнюю челюсть надо производить при спокойном положении языка, и лишь формирование в области уздечки языка осуществляется легким высовыванием и боковыми движениями кончика языка в зоне красной каймы нижней губы. А такие пробы, как касание кончиком языка щек при полузакрытом рте и облизывание верхней губы, часто приводят к укорочению язычных границ протеза и, как следствие, к плохой ретенции. При значительной атрофии альвеолярного отростка на нижней челюсти оправдано расширение границ протеза, что создает «крылья» в ретроальвелярном пространстве. Если на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то все же оправдано разумное расширение границ, поскольку в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа, а при равных прочих условиях слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней. В этих зонах возможно расширение границ протеза в область подвижной слизистой оболочки под контролем тестовых движений (рис. 43). Внутренняя косая линия должна перекрываться протезом на 4–6 мм. Слизистый бугорок перекрывается на 2/3 своего размера. На практике врачстоматолог использует методику, по которой металлической фрезой перед припасовкой индивидуальной ложки укорачивается край на всем его протяжении на 1–2 мм.

73

Таблица 3

Маркировка эластомерных оттискных материалов на английском языке в зависимости от типа консистенции

Из всех видов оттискных материалов только А-силиконовые (например, Honigum, DMG) включают в себя материалы всех типов вязкости, что объясняет рост популярности их применения среди практикующих врачейстоматологов. Анализ качества изготовленных протезов и степени их фиксации, проводимый А. Л. Абдурахмановым, показал, что наилучшими массами являются те, которые при получении оттиска сдавливают подлежащую слизистую на 50 % ее компрессионных возможностей. Таким качеством (компрессия 40–60 %) обладают силиконовые, тиоколовые, цинкоксидэвгеноловые материалы, в то время как компрессия термопластических и альгинатных — 80 и 20 % соответственно.

Характеристики функциональных оттисков

Функциональные оттиски в зависимости от давления на слизистую оболочку в момент их получения могут быть компрессионные, разгружающие и дифференцированные.

Компрессионные оттиски. Е. И. Гаврилов, оценивая методы получения оттисков, говорил о предпочтении снятия компрессионного оттиска исходя из предложенной им теории буферных зон: «Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный отросток при этом не нагружается. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон освобождаются от крови, протез несколько оседает и передает давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярный отросток. Таким образом, альвеолярный отросток разгружается, чем предупреждается его атрофия».

Компрессионные оттиски получают при большом давлении на слизистую оболочку, обеспечивающем сжатие податливых участков. Такие от-

75

тиски показаны при рыхлой, податливой слизистой оболочке протезного ложа, при наличии слизистой оболочки с равномерным, умеренно выраженным подслизистым слоем. Для компрессионного оттиска хорошо подходят плотные оттискные материалы, малотекучие, с относительно высокой степенью вязкости и пластичности (термопластичные, силиконовые массы с низкой степенью текучести). Компрессионность оттиска достигается использованием термопластических масс либо повторным наслоением совместимой массы на участок компрессии.

Разгружающие оттиски получают при минимальном давлении оттискной массы на атрофичную или избыточно податливую слизистую оболочку протезного ложа. Их получают более мягкими массами, ложку перфорируют в месте, где необходимо получить разгружающий эффект, а атрофичные места предварительно изолируют на анатомической модели с помощью металлической фольги — метод, предложенный Н. В. Калини-

ной (1979) (рис. 44).

Рис. 44. Изолирование оловянной фольгой атрофированных отростков, имеющих острую форму, на нижней челюсти

Такое предварительное изолирование атрофичных участков в отличие от общеизвестного способа ведет к сохранению ослабленного контакта базиса со слизистой оболочкой в месте разгрузки, а это снимает эффект повышенного давления на атрофированные участки, но не нарушает эффект клапанной зоны. Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемы аддитивные (поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые), и ограниченно — цинкоксидэвгеноловые и тиоколовые массы.

Дифференцированные оттиски. При получении такого оттиска используют комбинированное давление. Оттиски способны сжимать податливые, но и не перегружать атрофированные или избыточно податливые участки слизистой оболочки (при наличии на одной челюсти различных участков слизистой или сильной выраженности небного шва). В большинстве случаев рекомендуется снимать дифференцированные оттиски, так

76

как в разных участках протезного ложа податливость слизистой оболочки, как правило, различная.

Для снятия дифференцированного оттиска индивидуальную ложку в местах проекции атрофированной или избыточно податливой слизистой оболочки необходимо перфорировать. При получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным давлением оттискного материала. И. Ю. Лебеденко и А. П. Воронов отмечают: «Особо необходимо остановиться на тактике врача при получении оттиска с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные оттиски по всему протезному ложу. Необходимо получить разгружающий общий оттиск, а компрессию создать только в области клапанной зоны, в противном случае в отсутствие окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан».

Техника получения дифференцированных оттисков достаточно разнообразна. Дифференцированный оттиск можно получать с помощью двух различных материалов, отличающихся степенями текучести. Одной из методик получения дифференцированного оттиска является так называемый двухслойный оттиск. Принцип получения оттиска заключается в нагрузке слизистой оболочки первым слоем малотекучего оттискного материала, далее механически удаляют оттискную массу с поверхности индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой оболочки, а второй слой получают значительно более текучей массой. Необходимо остановиться на тактике при снятии функционального оттиска на беззубой челюсти с подвижной слизистой оболочкой и наличием «болтающегося гребня» (IV класс по Суппли), так как она сопряжена со значительными трудностями. Прежде всего возможно смещение слизистой оболочки при снятии оттиска, что может стать причиной постоянной травмы — ущемления слизистой оболочки протезом. Второй трудностью является неустойчивость базисов во время определения центрального соотношения. Желательно такую слизистую устранить хирургическим путем, однако это не всегда возможно в связи с возрастом и общим состоянием пациента.

Методика снятия функционального оттиска, предложенная И. Ю. Лебеденко и А. П. Вороновым: после припасовки ложки в полости рта в ней на уровне «болтающегося гребня» стачивают слой пластмассы толщиной 1–2 мм и фиссурным бором создают несколько отверстий для того, чтобы оттискной материал на этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливать гребень и не смещать его в сторону. Оттискным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силико-

77

новые массы. Давление создают только по краю оттиска, наслаивая новую порцию материала (рис. 45).

Рис. 45. Получение оттиска при наличии «болтающегося гребня»

Оформление краев индивидуальных ложек

Одним из важнейших условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов является получение качественных функциональноприсасывающихся оттисков, обеспечивающих ретенцию протеза во время функции. При этом оттиск должен фиксировать не только глубину анатомических борозд, но и их ширину. Другими словами, границы оттиска должны быть объемными для получения функциональной «клапанной зоны». Для этого внесение оттискной массы начинают с периферических областей индивидуальной ложки, а именно с края, который контактирует с областью перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивноподвижную. Эта область чрезвычайно важна в плане обеспечения кругового замыкающего клапана и, как следствие, влияет на степень удержания протеза на челюсти. При проведении коррекции края индивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в абсолютной точности повторить топографию границ нейтральной зоны, решение этой задачи возложено на оттискную массу. Располагаясь в этой области в избыточном количестве, посредством функциональных движений масса компенсирует неточности границ индивидуальной ложки. Излишки массы вытесняются подвижными тканями полости рта. Следует обратить внимание на необходимость некоторого предварительного укорочения границ индивидуальной ложки в связи с возможностью компенсации этого укорочения оттискной массой. Удлиненные границы ложки оттискной массой не компенсируются и, следовательно, не соответствуют оптимальным границам будущего базиса протеза. Работая с оттискными массами, врачу необходимо знать их возможности компенсации укорочения границ ложки. Для оформления краев индивидуальных ложек можно использовать: термопластические массы, специальный воск в виде проволоки диаметром 3 мм, пластичный оттискной материал на основе силикона класса А и др. (рис. 46–48).

78