ПСПП

формация, а значит, и отсутствие размерной точности. Для предупреждения этого во время получения окончательного оттиска можно воспользоваться несколькими методиками.

1.Сделать разгружающие отверстия в индивидуальной ложке вдоль окантовочной массы, немного отступив от края окантовки.

2.Сделать в окантовочном материале разгружающие канавки перпендикулярные краю индивидуальной ложки.

3.Наиболее эффективно — произвести срезание материала скальпелем по внутреннему краю окантовки.

Для получения объемного края индивидуальной ложки, а в дальнейшем и протеза, предложено множество способов.

Методика окантовки индивидуальной ложки на верхнюю че-

люсть. Наносить окантовочную массу можно по всему краю протеза или по фрагментам (щечная область, губная, подъязычная и т. д.). Если используется «пошаговый метод оформления», то сначала формируется лабиальное преддверие, затем каждое щечное преддверие и, наконец, задняя небная область. Окантованная таким образом ложка вводится в полость рта, причем восковая прокладка остается внутри ложки, и индивидуальная ложка сильно придавливается к небу (чтобы не допустить затекания массы на внутреннюю поверхность ложки, прилегающую к протезному ложу). Проводятся функциональные пробы, в результате чего получается объемный наружный край. Для достижения более эффективного результата при оформлении краев индивидуальной ложки лучше использовать вместе пассивные и активные пробы (пробы проводятся врачом и самим пациентом под руководством врача):

– открывание рта и легкие массирующие движения в щечной области

впроекции бугров верхней челюсти после его закрытия. При этом оформляются участки в области скулового отростка, верхнечелюстного бугра (ампульная зона) и область крылочелюстных складок;

– движения нижней челюстью в обе стороны, поскольку именно восходящая ветвь нижней челюсти определяет форму протеза в области вокруг бугров верхней челюсти;

– втягивание щек и легкие массирующие движения в щечной области. Нежное оттягивание щек в сторону, вниз, вперед и назад (имитация движений уздечки) — для оформления вестибулярных краев индивидуальной ложки в области щечных складок. Правильно оформленная проекция щечных уздечек должна иметь большую ширину, обычно проходит слегка наклонно кзади;

– вытягивание вперед губ, сложенных трубочкой (свист). Имитация улыбки при сомкнутых губах (втягивание губ). Можно производить легкие массирующие движения губы указательным пальцем. При этом оформляется передний (вестибулярный) край ложки, то есть от уздечки верхней гу-

80

бы до щечных складок. Проекция верхней уздечки на оформленной индивидуальной ложке должна быть в виде узкой длинной щели.

После затвердевания окантовочной массы индивидуальная ложка выводится из полости рта. Оценивается оформленный наружный край. При необходимости можно домоделировать край индивидуальной ложки на отдельных участках, добавив немного окантовочной массы и повторив функциональные пробы. Далее приступают к оформлению заднего края индивидуальной ложки. Массу помещают на подогнанную поверхность ложки вдоль задней границы, чтобы отдавить мягкие ткани в области заднего клапана. Для этого применяют значительное постоянное пальцевое давление в области неба. Ложку нужно удерживать под нагрузкой, не смещая в течение какого-то времени, для давления на мягкую слизистую, что приведет к созданию хорошего периферического клапана.

Методика окантовки индивидуальной ложки на нижнюю че-

люсть. На нижней челюсти чаще используют следующие пробы для оформления наружных краев индивидуальной ложки и получения функционального оттиска:

–глотательное движение (можно предложить пациенту сделать глоток воды). При этом оформляется край индивидуальной ложки от места, расположенного позади слизистого бугорка, до челюстно-подъязычной линии;

–медленное открывание рта, вытягивание и втягивание губ. Обеспечивает оформление вестибулярного края индивидуальной ложки от слизистых бугорков до области вторых моляров и в области передних зубов. Можно эту пробу проводить одновременно с легкими массирующими движениями в щечной области;

–при легком покусывании жевательная мышца рефлекторно напрягается, а губы расслабляются — при такой пробе хорошо формируется вестибулярный край индивидуальной ложки;

–провести языком по красной кайме верхней губы (облизывание верхней губы). При этом оформляется край, идущий вдоль челюстноподъязычной линии. Эта же область оформляется, когда просят пациента произнести [К], так как это активизирует челюстно-подъязычную мышцу;

–касание кончиком языка щек при полузакрытом рте, благодаря которому формируется подъязычный край с правой и левой сторон на расстоянии 1 см от средней линии;

–поместить указательные пальцы на кожу лица пациента несколько ниже углов рта и без излишнего давления производить массирующие движения, чтобы правильно окантовать область индивидуальной ложки между клыком и вторым моляром. Производя значительное пальцевое давление на ложку в области моляров, добиваетесь рефлекторного сокращения пуч-

81

ка жевательной мышцы, вплетающегося в щечную мышцу, при этом формируется дистально-латеральный край оттиска в виде выемки.

Активные движения жевательных мышц и языка при оформлении краев оттиска приводят к сбрасыванию ложки с нанесенной по краю оттискной массой, и врач-стоматолог вынужден постоянно удерживать ложку в полости рта пациента. Существует способ фиксации индивидуальных ложек в полости рта адгезивными прокладками (например, Fitty Dent Comfort). Адгезивные прокладки наносят на внутреннюю поверхность индивидуальных ложек: на нижней челюсти — по ложу альвеолярного отростка, на верхней челюсти — по ложу альвеолярного отростка и по задней трети неба так, чтобы адгезивные прокладки не доходили до краев индивидуальных ложек примерно на 5 мм и оставалось пространство для окантовки краев оттиска массой. Затем по краю индивидуальной ложки врачстоматолог наносит оттискную массу для оформления края оттиска. Далее пациент под контролем врача-стоматолога выполняет функциональные пробы до затвердевания этой массы.

Применение адгезивных прокладок обеспечивает надежную фиксацию индивидуальных ложек, позволяя проводить функциональные пробы при оформлении края оттиска. Кроме того, адгезивная прокладка выполняет роль мягкой прокладки, предотвращая тем самым травмирование слизистой оболочки протезного ложа. В процессе формирования края оттиска могут выявиться дефекты в окантовочной массе, и потребуется его повторное оформление. Адгезивная прокладка обеспечивает хорошую фиксацию ложек и при повторном помещении их в полость рта.

Способы получения функциональных оттисков

Существует несколько способов получения функциональных оттисков, но наиболее эффективными и общепризнанными в настоящее время являются:

–способ с использованием индивидуальной ложки в чистом виде;

–применение ложек-базисов с прикусными валиками.

В первом случае давление передается непосредственно пальцами рук врача, однако регулировать это давление довольно сложно, его величина зависит от силы и умения врача (рис. 49).

82

ния таких оттисков пользуются оттискными ложками типа SR-Ивотрей либо SI-PLAST TRAYS. В комплект SR-Ивотрей входят универсальные (взаимозаменяемые) ложки разных размеров (две для верхней, три для нижней челюсти), с помощью которых получают анатомические оттиски, и специальные ложки для получения функционального оттиска с беззубых челюстей. Набор SI-PLAST TRAYS, «Детакс» (Германия), содержит: 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для верхней челюсти и 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для нижней челюсти, 4 небных шаблона, 8 съемных металлических захватов, которые применяются для атрофированных челюстей. Посредством специальных направляющих (или захватов) верхняя и нижняя оттискные ложки соединены между собой в единый блок, что обеспечивает их перемещение в сагиттальной плоскости. Универсальная ложка для верхней и нижней челюстей проверяется в полости рта пациента и, при необходимости, индивидуализируется.

Перед получением оттиска врач дает пациенту следующие указания:

–язык укладывать в пространство между ложками, а не под ложку;

–во время снятия оттиска производить глотательные движения;

–дыхание осуществлять через нос;

–ложки следует прижимать губами, а не челюстью.

Соединенные между собой ложки верхней и нижней челюстей вводятся боковым вращающим движением в полость рта и накладываются на нижнюю челюсть, после чего пациент медленно закрывает рот. Для сохранения межальвеолярного расстояния до получения оттиска отмечаются точки на носу и на подбородке. Расстояние между ними измеряется циркулем или специальной измерительной линейкой. Во время получения оттиска у пациента достигают этого расстояния (рис. 51).

Рис. 51. Измерение межальвеолярного расстояния

Для получения оттисков с помощью ложек SR-Ивотрей используются альгинатные материалы густой консистенции в капсулах, такие, как SRАльгикап или SR-Дуральгин, SR-Дупальфлекс, поставляемые фирмой

84

«Ивоклар». Сначала капсула раздавливается с помощью сжимателя, затем укрепляется в специальном вибраторе и в течение 30 с встряхивается, после чего ее помещают в специальный шприц. Весь материал выдавливается сначала на нижнюю, затем на верхнюю ложку, после чего обе ложки последовательно вводятся в полость рта и накладываются на верхнюю и нижнюю челюсть. При этом альгинатная масса верхней и нижней оттискных ложек смыкается (соединяется). Свободной рукой врач поднимает верхнюю губу, и пациент медленно закрывает рот. Ложки передвигаются при замыкающих движениях по направлению наименьшего сопротивления и фиксируются в таком положении альгинатным конгломератом. Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной складки, верхняя губа отпускается. Губы пациента должны соприкасаться, при этом он дышит носом и производит глотательные движения. Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверяется межальвеолярная высота, которую можно корригировать только том случае, когда она превышает заранее измеренное расстояние. Образующийся единый комплекс верхней и нижней оттискных ложек с оттисками выводится из полости рта единым блоком.

Перед получением оттисков с помощью ложек системы SI-PLAST TRAYS специальным захватом устанавливают на нижнюю ложку небный шаблон с учетом найденного межальвеолярного расстояния (рис. 52).

Рис. 52. Ложка нижней челюсти с установленным небным шаблоном

Для получения оттиска рекомендуют использовать силиконовый оттискной материал. Далее проводят такие же манипуляции, как с ложками SR-Ивотрей, только фиксируются ложки с помощью небного шаблона и специального захвата (рис. 53).

Перед получением гипсовых моделей область отпечатка языка заполняется силиконовой массой (без катализатора) для ложек SR-Ивотрей. При данных способах получения оттисков одним замешиванием гипса выполняется как отливка гипсовых моделей, так и их гипсовка в окклюдатор (артикулятор). Другими словами, часть приготовленного гипса расходуется на получение гипсовой модели нижней челюсти с одновременной ориентаци-

85

ей ее на нижней раме артикулятора, а после установки опорного штифта между верхней и нижней его рамой получают гипсовую модель верхней челюсти. Изготовленные таким образом гипсовые модели челюстей фиксируются в артикуляторе в центральном соотношении.

Рис. 53. Единый комплекс верхней и нижней оттискных ложек с оттисками и ложка на верхнюю челюсть со снятым функционально-присасывающим оттиском

Функционально-тоническая методика, или объемное моделирование

М. А. Нападов, А. Л. Сапожников (1964), П. Г. Тарныкулиев (1975) при снятии функционального оттиска предлагали накладывать оттискной материал на наружную поверхность индивидуальной ложки и таким способом макетировать наружную поверхность базиса протеза. М. А. Нападов и А. Л. Сапожников назвали такую методику функционально-тонической, а П. Г. Тарныкулиев — объемным моделированием. Эта методика позволяет моделировать базис протеза в соответствии с оптимальным объемом протезного пространства. По мнению авторов, пациенты дают высокую оценку протезам, изготовленным таким способом.

Оценка качества функционального оттиска

Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке его качества. На поверхности оттиска не должно быть следов от воздушных пузырьков, складок оттискного материала, рельефа поверхности, не свойственного рельефу поверхности слизистой оболочки протезного ложа.

Требования, предъявляемые к качеству оттиска:

1. Качественный оттиск должен точно отображать все элементы протезного ложа и прилегающих к нему тканей. Это необходимо для четкого определения границ протезного ложа и формирования адекватного края протеза (рис. 54).

86

Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугровым контактом зубов-антагонистов. Зубы также образуют направляющие плоскости для движения нижней челюсти вперед и в сторону в пределах контактов между зубами. Когда эти две функции суставов и зубов находятся в состоянии гармонии, происходит оптимальное функционирование нервно-мышечного аппарата. При нормальной функции жевательной системы жевательные мышцы работают согласованно и слаженно. Это позволяет нижней челюсти выполнять произвольные и рефлекторные движения в пределах границ ее движения. В этих пределах осуществляются такие функции, как жевание, глотание и произнесение звуков.

При отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях движения последней направляются артикулирующими поверхностями суставов и проприорецептивными нервно-мышечными механизмами.

Следующий после получения оттисков клинический этап протезирования пациентов при полном отсутствии зубов различные авторы как в нашей стране, так и за рубежом трактуют по-разному и называют: «снятие прикуса», «получение прикуса», «получение артикуляции», «определение центрального соотношения».

В последние годы многие авторы предлагают пользоваться термином

центральное соотношение челюстей при полном отсутствии зубов. Дан-

ный термин характеризует определенные анатомические и физиологические взаимоотношения элементов сустава. Центральное соотношение челюстей определяется в процессе выполнения ряда динамических манипуляций с учетом определенных ориентиров.

Анатомические ориентиры определяются на основе традиционной дентальной концепции оптимальных соотношений нижней челюсти и костей черепа. В 6-м издании «Glosary of Prosthodontic Term» центральное соотношение трактуется как соотношение челюстей, при котором суставные поверхности артикулируют с поверхностью диска в передневерхней позиции против заднего ската суставного бугорка, т. е. у основания суставного бугорка (рис. 55).

Рис. 55. Элементы сустава в положении центрального соотношения

88

Функциональные признаки центрального соотношения челюстей основываются на биомеханической концепции о жестких взаимоотношениях между суставной головкой, артикулирующим диском и суставной ямкой, определяемых группой мышц-поднимателей нижней челюсти. Жесткие взаимоотношения артикулирующих поверхностей в большинстве случаев определяются как физиологически и биомеханически корректные. Это подтверждено и томографическими исследованиями пациентов с отсутствием патологических симптомов со стороны ВНЧС.

Клинические признаки центрального соотношения челюстей базируются на пограничных позициях нижней челюсти. Центральное соотношение челюстей и его основной признак — задняя контактная позиция — определяются путем манипулирования нижней челюстью в чисто ротационном движении вокруг горизонтальной трансверзальной шарнирной оси. Шарнирная ось — воображаемая линия, соединяющая центры вращения суставов друг с другом (рис. 56).

Рис. 56. Центральное соотношение: максимально верхнее и максимально среднесагиттальное ненапряженное положение суставных головок челюсти по отношению к соответствующим ямкам

Центральное соотношение — это состояние, при котором суставные головки нижней челюсти находятся в самом верхнем ненапряженном положении по отношению к соответствующим ямкам, а нижняя челюсть располагается в среднесагиттальном положении, она может свободно вращаться вокруг терминальной шарнирной оси, проходящей через суставные головки (см. рис. 55, 56).

Определить центральное соотношение челюстей — значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Артикуляция — пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех движениях нижней челюсти.

Окклюзия — смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей при различных жевательных движениях последней. Окклюзию рассматривают как частный вид артикуляции.

89