2. Хроническая

2.1. Неспецифическая (гнойная, серозно-гнойная): первичная, вторичная;

2.2. Специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

По распространенности процесса хирургическую инфекцию подразделяют на местную и общую.

В отличие от подавляющего большинства инфекционных процессов, хирургическая инфекция, как правило, имеет определенную локализацию. Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют на общую и местную, при так называемой общей инфекции (наблюдающейся у небольшого числа больных хирургической инфекцией) процесс обычно начинается с местного инфекционного очага. С другой стороны, при местной хирургической инфекции процесс нельзя представить себе узко, локалистически: местный инфекционный очаг оказывает вредное влияние на весь организм, сопровождается более или менее выраженной общей реакцией и может при неблагоприятном течении привести к гибели больного.

Факторы, определяющие развитие и течение хирургической инфекции.

Этиологические факторы.

Местные условия.

Сопротивляемость (резистентность) организма.

Этиологические факторы.

Вид микроба, его патогенность, вирулентность.

Моно- или полимикробный пейзаж.

Количество поступивших микроорганизмов (критическая величина 1х10⁵ в 1 см³ ткани, секрета)

Этиология гнойной инфекции связана с рядом так называемых гноеродных микроорганизмов, отличающихся способностью вызывать в тканях гнойное воспаление. К возбудителям гнойной инфекции относятся кокки (в основном грамположительные) и палочки (в основном грамотрицательные). На протяжении 100 лет существования микробиологии относительное значение и свойства микробов-возбудителей гнойной инфекции значительно изменились. Так, значительно уменьшилась роль стрептококков и резко возросло значение грамотрицательной палочковой флоры, которая в прошлом считалась условно-патогенной.

По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные.

Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный (когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический сосуд, током лимфы переносятся в ближайшие (регионарные) или отдаленные лимфатические узлы), гематогенный (когда опухолевые клетки, проникая в кровеносный сосуд, током крови переносятся в другие органы), по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный (например, с хирургическим инструментом). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной.

В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушную капельную, контактную и имплантационную.

Воздушная инфекция: так микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание, ультрафиолетовое облучение и уборку.

Капельная инфекция - это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей, всех кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95%.

Контактная инфекция - это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки переносит высокую температуру, поэтому не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут.

Билет 63 Понятие об асептике и антисептике

Эти понятия следует рассматривать в комплексе мероприятий дополняющих друг друга, одно без другому не возымеет наилучшего результата.

Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.

Асептика - метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хирургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.

АНТИСЕПТИКА

Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.

• При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.

• Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов.

• Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору.

• Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека.

АСЕПТИКА

Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хирургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.

АСЕПТИКА – это комплекс профилактических хирургических мероприятий направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Этого можно добиться путем стерилизации всего того, что с ней соприкасается.

Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить.

По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные.

Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный (например, с хирургическим инструментом). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной.

В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушную капельную, контактную и имплантационную.

• Воздушная инфекция: так микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание, ультрафиолетовое облучение и уборку.

• Капельная инфекция - это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей, всех кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95%.

• Контактная инфекция - это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки переносит высокую температуру, поэтому не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут.

Билет 64 Переливание крови. Действие перелитой крови на организм. Методы переливания крови

Кровь необходима в родильных домах, в детских ожоговых центрах, хирургических больницах и онкологических клиниках. Ее нельзя купить за деньги и заменить лекарством. Те, кому нужна кровь, не могут ждать. Отсрочка с переливанием крови равносильна смерти. Кровь выполняет в организме следующие функции: транспортную(переносит ко всем тканям и органам кислород, углекислоту, гормоны и другие жизненно необходимые вещества), защитную, обуславливающую иммунитет, и терморегуляторную (поддержание относительно постоянной температуры тела). Поэтому всякий недостаток ее, вызванный кровотечением или болезнью, а также нарушение ее нормального состава ведет к расстройствам в организме, порой очень тяжелым. Первое удачное переливание крови в эксперименте на собаках было произведено английским ученым Р.Лоуэром в 1666г. Через год французский ученый Ж. Дени с успехом перелил кровь ягненка обескровленному больному. В России первое переливание крови сделал с успехом в 1832 г. Г.С. Вольф родильнице, погибавшей от кровотечения. Многие неудачные попытки переливания крови происходили в результате незнания правил совместимости ее и неумения предупреждать свертывание. Исследования К.Ландштейнера (1901 г.) и Я.Янского (1907 г.)  о разделении крови на 4 группы позволили производить переливание со строгим учетом совместимости группы крови донора (дающего)  и реципиента (получающего). Гемотрансфузия - лечебный метод введения крови или ее компонентов (лейкоцитной или эритроцитной массы и др.). Переливание крови может быть прямым (непосредственно от донора реципиенту) или непрямым(используется консервированная кровь). Обычно производится в локтевую вену. Заготовка крови и ее консервирование производится в специальных учреждениях - станциях переливания крови. Донорство почетно и поддерживается государством  законодательно. Донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Накануне сдачи необходимо исключить из рациона жирное, жареное, острое, копченое, молочные продукты, яйца, масло, употребляйте повышенное количество жидкости;  воздержитесь от употребления алкоголя за 48 часов до процедуры; не принимайте аспирин, анальгин и лекарства, содержащие эти вещества, за 72 часа до сдачи; по возможности, воздержитесь от курения за час до процедуры; обязательно выспитесь. Пренебрежение этими правилами может нарушить качественную сепарацию(отделение необходимых компонентов)  Вашей крови и сделает невозможной сдачу. К тому же, кровь как часть целого индивидуума несет и долю морально-этической информации хозяина. И человек, сдающий кровь, должен предъявлять к себе  высокие моральные требования. Законодательством в 2005 г. принята статья, предусматривающая лишение всех вышеперечисленных прав на получение звания "Почетный донор России", если за сдачу была получена даже однократная денежная компенсация. В последнее время отмечается острая нехватка донорской крови, от чего страдают больные люди. Органы здравоохранения и медицинские учреждения обращаются к населению России с просьбой сдавать кровь и таким образом участвовать в развернутой программе оздоровления общества.

Билет 65 Травматический шок. Причины, симптомы. Первая медицинская помощь

Травматический шок — синдром, возникающий при тяжелых травмах; характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания.

Патогенез. Ведущим патофизиологическим механизмом шока является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) в сочетании с уменьшением возврата крови к правому предсердию, сниженным вследствие этого центральным венозным давлением (ЦВД), уменьшенным сердечным выбросом.

Травматический шок можно определить как синдром гипоциркуляции, вызванной сочетанным патологическим влиянием кровотечения, нервно-болевой импульсации, эндотоксикоза, острыми дыхательными расстройствами, а иногда нарушениями функций сердца, головного мозга, спинного мозга в верхнем отделе. При тяжелых механических повреждениях к патологическому воздействию кровопотери неизбежно присоединяется отрицательное влияние нервно-болевой импульсации эндотоксикоза и других факторов, что делает состояние Т. ш. всегда более тяжелым по сравнению с «чистой» кровопотерей в эквивалентном объеме.

Клиническая картина определяется степенью тяжести Т. ш. Выделяют 4 степени тяжести Т. ш. При Т. ш. I степени систолическое давление понижается до 90 мм рт. ст.; при II степени — до 70 мм рт. ст.: при III степени — до 50 мм рт. ст.; при IV степени — менее 50 мм рт. ст. При гипотензии выше 70 мм рт. ст. еще сохраняется достаточная перфузия кровью сердца, головного мозга (уровень относительной безопасности), при падении систолического давления ниже 50 мм рт. ст. начинается процесс умирания организма (терминальное состояние). При шоке I—II степени клинические проявления могут быть скудными. Общее состояние средней тяжести. АД незначительно снижено или нормальное. Появляются признаки нарушения кровообращения: низкое ЦВД, уменьшение сердечного выброса, тахикардия. Тяжелый шок (III степень) чаще наблюдается при множественных и сочетанных повреждениях. Состояние больных тяжелое, сознание сохранено, отмечается заторможенность. Кожа бледная, с землистым оттенком (появляется при сочетании бледности с гипоксией), холодная, часто покрыта холодным, липким потом. АД стабильно снижено до 70 мм рт. ст. и менее, пульс учащен до 100—120 в 1 мин, слабого наполнения. Отмечается одышка, беспокоит жажда. Т. ш. IV степени часто резистентен к лечению. Состояние больных крайне тяжелое: выраженная адинамия, безучастность, кожа и слизистые оболочки холодные, бледно-серые, с землистым оттенком и мраморным рисунком. АД понижено до 50 мм рт. ст. и менее. ЦВД близко к нулю или отрицательное. Пульс нитевидный, более 120 в 1 мин. Отмечаются анурия или олигурия. При этом состояние микроциркуляции характеризуется парезом периферических сосудов, а также ДВС-синдромом. Клинически это проявляется повышением кровоточивости тканей. Из-за значительного расширения сосудистого пространства необходимо введение больших объемов жидкости, иногда в 3—4 раза превосходящих предполагаемую кровопотерю.

Борьба с острыми расстройствами дыхания относится к приоритетным мерам высшей срочности. С этой целью проводят отсасывание крови, слизи, лаваж — промывание трахеобронхиального дерева, санирующую бронхоскопию. В ряде ситуаций необходима срочная трахеостомия (ранения челюстно-лицевой области, перелом шейного отдела позвоночника или основания черепа с затеканием крови, ликвора в просвет дыхательных путей). Кислородная терапия. При острой остановке дыхания или терминальном его типе абсолютно показана срочная искусственная вентиляция легких; Проникающую рану грудной стенки необходимо срочно закрыть окклюзионной повязкой, а затем ушить в ходе неотложной операции. Болевое торможение дыхания ликвидируют с помощью местной анестезии переломов ребер, грудины, паравертебральной и вагосимпатической блокад, эпидуральной аналгезии.

Важнейшая задача в лечении Т. ш. — максимально быстрое восстановление кровоснабжения тканей — решается по нескольким направлениям. Переливаниями крови, плазмы, альбумина нормализуют количественный и качественный состав крови. К группе высшей срочности относятся оперативные вмешательства по поводу ранений сердца, крупных сосудов, когда наркоз и операция начинаются практически одновременно. Во вторую группу входят операции по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения, когда 20—25 мин, необходимые для диагностики и подготовки к операции, максимально используются анестезиологом для инфузии, коррекции ацидоза, премедикации, введения в наркоз. Третью группу составляют наружные повреждения конечностей, тела, при которых с помощью различных методов временного гемостаза и консервативной терапии удается повысить давление до 90—100 мм рт. ст. в течение ближайшего часа. Далее следует приступать к ампутации или хирургической обработке раны, без которых выведение из Т. ш. окажется бесперспективным. Все корригирующие вмешательства (остеосинтез переломов и др.) откладываются до момента устойчивой стабилизации гемодинамики.

Билет 66 Меры профилактики травматического шока.

Профилактика травматического шока при оказании первой медицинской помощи: Устранить причину асфиксии - обеспечить

проходимость дыхательных путей, фиксация языка, искусственное дыхание “рот в рот” или дыхательным мешком, окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе Остановить наружное кровотечение - наложение жгута, давящей повязка, закрытый массах сердца. Введение анальгетика Наложение асептической повязки на рану Иммобилизация при переломах конечностей или обширных разрушениях мягких тканей Функционально выгодное положение, температурный комфорт Медицинская сортировка при травматическом шоке IV стадия - госпитальное отделение для симптоматической терапии I - Ш ст. - раненые, требующие безотлагательной помощи.

Борьба с болью Коррекция расстройств кровообращения и дыхания коррекция метаболических расстройств борьба с интоксикацией оперативное лечение жизнеопасных повреждений Борьба с болью Анальгетики в/в (промедол 2% - 1,0, анальгин 50% - 2-4 мл) Новокаиновые блокады - в гематому при переломе по Бабицкому, внутритазовая по Школьникову, вагосимпатическая - при повреждении грудной клетки Иммобилизация конечности Коррекция расстройств кровообращения Кровезаменитель гемодинамического действия - полиглюкин (восстановление ОЦК, повышение АД)

Билет 67 Синдром длительного раздавливания. Первая медицинская помощь при краш-синдроме

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ Синдром длительного раздавливания - шокоподобное состояние после длительного сдавления частей тела тяжёлыми предметами, проявляется олиго- или анурией вследствие нарушения функций почек продуктами распада размозжённых тканей (например, миоглобином мышц). Частота • В мирное время случаи синдрома длительного раздавливания в основном наблюдают при обвалах в шахтах, сильных землетрясениях, особенно происходящих вблизи крупных городов (до 24% от общего числа пострадавших) • Наиболее часто происходит повреждение конечностей (до 80%), в основном нижних (60% случаев). Классификация. • По видам компрессии • Сдавление (позиционное или различными предметами, грунтом и т.д.) • Раздавливание. • По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности. • По сочетанию повреждений мягких тканей • С повреждением внутренних органов • С повреждением костей, суставов • С повреждением магистральных сосудов и нервных стволов. • По тяжести состояния • Лёгкая степень возникает при сдавлении сегментов конечности продолжительностью до 4 ч • Средняя степень развивается при сдавлении всей конечности в течение 6ч • Тяжёлая форма возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч.. • Осложнения • Со стороны органов и систем организма (ИМ, пневмония, отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.) • Необратимая ишемия конечности • Гнойно-септические • Тромбоэмболические. Патогенез. Синдром длительного раздавливания развивается как общая реакция организма в ответ на боль, длительное сдавление тканей с нарушением микроциркуляции, вызывающими их ишемию (с последующим некрозом) и отёк. Продукты распада тканей, миогло-бин, ионы калия и бактериальные токсины, поступающие из области повреждения и других мест (кишечник, органы дыхания), вызывают эндогенную интоксикацию - основной патогенетический фактор синдрома длительного раздавливания. Патоморфология • Сдавленная конечность резко отёчна, кожные покровы бледные с большим количеством ссадин и кровоподтёков • Подкожная клетчатка и мышцы пропитаны отёчной жидкостью желтоватого цвета • Мышцы имбибированы кровью, имеют тусклый вид, целость сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышц выявляют характерную картину восковой дегенерации • Часто наблюдают отёк мозга и полнокровие • Лёгкие застойно-полнокровны, иногда отмечают явления отёка и пневмонии • Наиболее выражены изменения в почках: почки увеличены, на разрезе выражена резкая бледность коркового слоя.. Клиническая картина и течение заболевания. В развитии синдрома длительного раздавливания различают следующие периоды (стадии). • Начальный период (до 3 сут) • Жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту. В тяжёлых случаях - рвота, сильная головная фоль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д. Кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях - серого цвета • ССС • АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД - 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны) • Тахикардия, аритмии • При освобождении травмированной конечности без предварительного наложения жгута в кровоток начинают поступать продукты распада тканей, что сопровождается резким ухудшением состояния пострадавшего, падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок) • Часто возникает асистолия. Причины - гипер-калиемия и метаболический ацидоз • Другие органы и системы. Возможны отёк лёгких, энцефалопатии • Местно. На коже - ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Конечность холодная, кожные покровы синюшного цвета. Чувствительность и способность к активным движениям резко снижены или отсутствуют. В тяжёлых случаях развивается мышечная контрактура конечности. После устранения сдавливающего фактора быстро развивается плотный (субфасциальный) отёк конечности. • Токсический период начинается с ухудшения состояния (обычно на 4-5 сут) в связи с интоксикацией и развитием ОПН. • Интоксикация на этой стадии обусловлена не только продуктами распада тканей, но и массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов из области поражения и кишечника (вплоть до развития токсического гепатита и эндотокси-нового шока). • ОПН развивается после попадания в почки миоглобина из области поражения и его перехода в кислой среде почечных канальцев в нерастворимый солянокислый гематин. Кроме того, сам миоглобин способен вызвать некроз эпителия канальцев. • Клиническая картина • Жалобы остаются прежними, появляются боли в поясничной области. Больной заторможён, в тяжёлых случаях -потеря сознания (кома). Выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С. • s- ССС. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, значительно повышается ЦВД (до 20 см вод.ст.), тахикардия (до 140 в мин). Различные формы аритмий из-за выраженной гиперкалиемии. Часто развиваются токсический миокардит и отёк лёгких. • Другие органы и системы • ЖКТ. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость • Почки. Некроз почечных канальцев, выраженная олигурия, вплоть до анурии. • Данные анализов •). Моча красногоцвета повышается уровень билирубина Лечение • Неотложная помощь. На конечность накладывают жгуты выше места сдавления и только после этого её освобождают. Затем конечность в области поражения туго бинтуют и иммобилизируют. Обработка сопутствующих ран и повреждений. • Инфузионная терапия направлена на борьбу с шоком и ОПН, улучшение микроциркуляции и проводится под строгим контролем диуреза и ЦВД • Восполнение плазмопотери и детоксикация - р-ры альбумина, хлорида натрия (0,9%), глюкозы (5%), свежезамороженная плазма, гемодез • Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин и гепарин (5 000 ЕД) • Компенсация метаболического ацидоза - 400-1 200мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната, лактосоль • Борьба с гипер-калиемией. • Антибиотики широкого спектра действия. • Симптоматическая терапия (например, антигистаминные препараты, наркотические и ненаркотические анальгетики, диуретики, противоаритмические препараты). • Футлярные, проводниковые новокаиновые блокады. • Хирургическое лечение • Фасциотомия • Показания: выраженный субфасциальный отёк с нарушением кровоснабжения конечности при сохранении жизнеспособной мышечной ткани • Производят разрез длиной 5-7 см •. • Ампутация поражённой конечности • Проводят под общей анестезией • При необратимой ишемии конечность ампутируют проксимальнее места наложения жгута • В других случаях производят иссечение некротизированных тканей (по возможности оставляя жизнеспособные мышечные, пучки) •

Билет 68 Переломы костей. Классификация. Симптомы

Перелом - механическое нарушение целостности плотной структуры (костей или хрящей). В данной статье рассмотрены переломы костей. Классификация переломов • По этиологии • Травматические • Патологические, возникающие вследствие повреждения костной ткани (опухоли, остеомиелит, остеодистрофии и т.д.) • По виду перелома • Закрытые • Открытые. Все открытые переломы считают первично инфицированными • По анатомической локализации • Диафизарные • Метафизарные • Эпифизарные • По плоскости перелома • Поперечные • Косые • Винтообразные • Продольные • Оскольчатые • Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц. Различают следующие виды смещения: • по ширине • по длине • под углом • ротационные • Переломы осложнённые - с повреждением сосудисто-нервного пучка. Тяжесть повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста больного, направления и величины повреждающей силы. • Локализация повреждения зависит от возраста больного • У больных с несформированной костной системой (дети) слабое звено - зоны роста • У больных в возрасте 16-50 лет чаще происходят повреждения связочного аппарата • У пожилых больных с возрастным остеопорозом типичная локализация перелома - метафиз. • Направление повреждающей силы определяет вид повреждения. Например, типично стригущее повреждение коленного сустава с разрывом медиальной коллатеральной связки при воздействии силы на область сустава с латеральной стороны • У детей и подростков типичны переломы по зоне роста дистальных отделов бедра или проксимального отдела большеберцовой кости, плечевой кости и костей предплечья • У больных старшего возраста типичны переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, шейки бедренной кости. • Величина повреждающей силы зависит от скорости движения повреждающего объекта • Высокоскоростные повреждения (например, при дорожно-транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные повреждения скелета (открытые и множественные переломы) • Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые изолированные повреждения связок, мышц или костей. Обследование больного • Определяют механизм травмы • Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра, переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей таза и сочетанным травмам • Удар коленями (высокоскоростное повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих бедра • Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и дистального метафизов плечевой кости. • Клиническое обследование • Симптомы, позволяющие распознать перелом • Припухлость • Деформация • Локальная боль • s- Патологическая подвижность • Крепитация • Нарушение функций • Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое исследование в обязательном порядке • Повреждённая область должна находиться в середине снимка • При повреждении голени или предплечья необходимо захватить два близлежащих сустава • Снимки производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях • При необходимости производят снимок симметричной здоровой стороны • По снимкам плохого качества нельзя делать заключение о характере травмы или заболевания • При первичном осмотре и дальнейшем лечении обращают внимание на целостность кожных покровов. • Осложнения • Повреждение сосудисто-нервного пучка • Нагноение раны при открытом переломе • Флегмоны • Гнойные затёки • Остеомиелит • Несращение (см. Сустав ложный) или неправильное сращение перелома • Контрактуры • Анкилоз сустава • Деформирующий артроз. ЛЕЧЕНИЕ • Лечение проводят в специализированном стационаре • Обезболивание. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая новокаиновая блокада, внутри- . венное и внутрикостное обезболивание, проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание • Репозиция может быть одномоментной и постепенной, закрытой (ручная, аппаратная, скелетное вытяжение) и открытой (хирургическая). При репозиции отломков учитывают механизм травмы. Манипулируют периферическим отломком, устанавливая его по отношению к центральному • Вправленные отломки обездвиживают до костного сращения. Фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально выгодном положении. Фиксация отломков: • гипсовая повязка (лонгетная или циркулярная) • постоянное вытяжение (накожное, манжетное, скелетное, гипсовая тракционная повязка) • остеосинтез • Важную роль в лечении переломов играет своевременное назначение лечебной физкультуры • Применяют средства, повышающие реактивность организма и стимулирующие репаративные процессы. • Консервативное лечение -основной метод терапии переломов. При безуспешности консервативного лечения применяют открытую репозицию. Причиной неэффективности консервативной терапии обычно бывает интерпозиция мягких тканей или промежуточного осколка. • Остеосинтез осуществляют различными фиксаторами. Фиксирующие средства могут быть расположены внутри костномозгового канала (интрамедуллярная фиксация) и на поверхности кости (экстрамедуллярная фиксация); возможно одновременное применение обоих методов (экстраинтрамедуллярный остеосинтез). • Для остеосинтеза также применяют компрессионно-дис-тракционные аппараты (например, Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна). Метод успешно используют при лечении больных с закрытыми и открытыми переломами длинных трубчатых костей, при внутрисуставных переломах. Особое место метод занимает при множественных, сочетан-ных и комбинированных повреждениях. При последствиях травм, особенно осложнённых гнойной инфекцией, остеосинтез нередко становится методом выбора. Широкое применение получил чрескожный остеосинтез при лечении деформаций, укорочений конечностей, ложных суставов, врождённого вывиха бедра и др. • Показания к открытому вправлению и фиксации • Безуспешность консервативного лечения • Патологические переломы • Переломы костей, поражённых метастазами • Множественная травма • Повреждения у больных старшего возраста. • Показания для внешней фиксации включают ущемление мягких тканей над местом перелома и высокий риск инфицирования при внутренней фиксации. • Гипсовая иммобилизация - распространённый метод лечения, обеспечивающий раннее восстановление нагрузки и движений в суставе. Неотложные состояния • Открытые переломы • Открытые переломы вызывают выраженный болевой синдром, опасны кровотечением и инфицированием места травмы • Лечение • Тщательная хирургическая санация (желательно в течение 6 ч после травмы) • Профилактическое введение антибиотиков • Введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям) • Повреждения нервов и сосудов. Необходимо тщательное обследование состояния сосудов и иннервации травмированного участка. Лечение оперативное • Закрытые переломы. Репозиция отломков и иммобилизация.

Билет 69 Первая медицинская помощь при закрытых переломах костей конечностей

Переломом называется нарушение целости кости. Основные признаки перелома — очень сильная боль, которая усиливается изменением положения конечности — искривление ее в необычном месте. Различают переломы закрытые и открытые. При закрытом переломе кость сломана, но кожа не повреждена, при открытом — в области перелома имеется рана.

Первая медицинская помощь заключается в обеспечении неподвижности места перелома. Это уменьшит боль и предотвратит смещение костных обломков. Неподвижность места перелома достигается наложением на поврежденное место различного рода специальных шин, выполненных из проволоки или фанеры. Однако каждому следует обязательно уметь самому при необходимости сделать шины из подручных материалов: досок, фанеры, тростника, камыша, соломы, веток или коры деревьев. Если нет других Предметов, можно использовать лыжи, зонт и т. д. Прежде чем шину наложить ее обязательно нужно отмоделировать, то есть подогнать по росту и телосложению пострадавшего. Делается это на здоровой конечности. Шину необходимо обложить (особенно в местах прилегания к костным выступам) мягким материалом ватой, мхом, листьями и т. д., затем обернуть бинтом и наложить на поврежденную конечность. Главное правило при наложении шины — обеспечение неподвижности, по крайней мере, двух суставов: одного выше, другого ниже места перелома.

Такую же помощь следует оказывать, если есть подозрение на перелом, а также при повреждении суставов и обширных ранениях мягких тканей конечностей. При закрытом переломе шины накладывают поверх одежды, а при открытом необходимо сначала остановить кровотечение, наложить повязку и уже после этого наложить шину.

Предлагаем несколько способов наложения шины, которые можно самостоятельно изучить, проведя несколько тренировок под руководством медицинских работников.

При переломах предплечья руку пострадавшего сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Проволочную (лестничную) шину накладывают по наружной поверхности предплечья и плеча так, чтобы один ее конец доходил до кисти, а другой — до плечевого сустава. Шину прибинтовать широким бинтом по всей длине руки.

Это обеспечит неподвижность костей в месте перелома, а также в вышележащем (локтевом) и нижележащем (лучезапястном) суставах. Руку подвешивают на косынке ладонью внутрь.

При переломе плеча руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Шина должна быть такой длины, чтобы обездвижить обломки кости в месте перелома, а также в локтевом суставе (ниже места перелома) и в плечевом суставе (выше места перелома). Для этого проволочную (лестничную) шину накладывают по всей наружной поверхности руки от кончиков пальцев до плечевого сустава и далее по надплечью до позвоночника. Предварительно шину изгибают и моделируют на здоровой руке. Шины прибинтовывают к руке, руку подвешивают на косынке. При переломе бедра одну шину накладывают по внутренней поверхности конечности от паховой складки до пятки, вторую — по наружной поверхности от подмышечной впадины до пятки. Длину шину привязывают к туловищу в области грудной клетки и живота. Затем обе шины прибинтовывают к ноге или привязывают в области бедра и голени косынками, поясами. Если отсутствует материал для изготовления шин, то поврежденную конечность прибинтовывают к здоровой. В случае перелома ребер на грудь накладывают слой ваты или мягкого материала, а затем грудную клетку в положении выдоха плотно стягивают широкой повязкой.

При переломах позвоночника или подозрении на них под пострадавшего осторожно подкладывают твердую подкладку — доску, фанеру, а затем переносят больного на носилки. Помните: наложив шины и повязки, раненых следует немедленно

доставить в медицинский пункт.

Билет 70 Первая медицинская помощь при открытых переломах костей конечностей

Переломами принято называть полное или частичное нарушение целости костей. В зависимости от того, как проходит линия перелома по отношению к кости, их подразделяют на: поперечные, продольные, косые, спиральные. Встречаются и оскольчатые, когда кость раздроблена на отдельные части. Переломы могут быть закрытые и открытые (рис. 93). При открытом через рану нередко выступают отломки кости.

В целях грамотного оказания первой медицинской помощи при таком виде травмы необходимо уметь определить наличие у пострадавшего перелома. Для перелома характерны резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, нарушение ее функции, изменение положения и формы конечности, появление отечности и кровоподтека, укорочение и патологическая подвижность кости.

Обнаружить перелом можно при наружном осмотре поврежденной части тела. Если необходимо, то прощупывают место перелома. При этом удается обнаружить неровности кости, острые края отломков и характерный хруст при легком надавливании. Ощупывать, особенно для определения подвижности кости вне области сустава, нужно осторожно, двумя руками, стараясь не причинить дополнительной боли и травмы пострадавшему. Перелом всегда сопровождается повреждением мягких тканей, степень которого зависит от вида перелома и характера смещения отломков кости. Особенно опасны повреждения крупных сосудов и нервных стволов, грозными спутниками которых является острая кровопотеря и травматический шок. В случае открытого перелома возникает опасность инфицирования раны.

Оказывая первую медицинскую помощь при переломах, ни в коем случае не следует пытаться вправить вышедшую наружу кость при открытом переломе. Пострадавшего нужно как можно быстрее доставить в лечебное учреждение.

В оказании первой медицинской помощи при переломах и повреждениях суставов главное - надежная и своевременная иммобилизация поврежденной части тела. Иммобилизацией достигается неподвижность поврежденной части тела, что приводит к уменьшению боли и предупреждает развитие травматического шока. Устраняется опасность дополнительного повреждения и снижается возможность инфекционных осложнений. Временная иммобилизация проводится, как правило, с помощью различного рода шин и подручных материалов.

При отсутствии стандартных шин можно использовать подручные средства: доски, палку, фанеру и другие предметы. В исключительных случаях допускается транспортная иммобилизация путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней - к туловищу, нижней - к здоровой ноге.

Поврежденной конечности необходимо придать наиболее удобное положение, так как последующие исправления часто бывают затруднены из-за болей, воспалительного отека и опасны инфицированием раны. Руку фиксируют в слегка отведенном и согнутом в локтевом суставе под прямым утлом положении Ладонь при этом обращена к животу, пальцы полусогнуты. При переломах нижних конечностей транспортную шину обычно накладывают на выпрямленную ногу. При переломах бедренной кости нижней трети боль, припухлость и патологическая подвижность отмечаются над коленным суставом. В этих случаях конечность фиксируют согнутой в коленном суставе, а при транспортировке под колени подкладывают валик из одеяла или одежды. Для придания необходимого положения конечности шину моделируют (придают ей нужную форму) по конечности оказывающего помощь или по здоровой конечности пострадавшего.

Иммобилизирующая повязка должна обеспечивать хорошую фиксацию места перелома, не нарушая существенно кровоснабжения поврежденной конечности. Для выполнения этого требования при наложении транспортной шины нужно обеспечить неподвижность в суставах выше и ниже места перелома, а после ее наложения проверить наличие пульса.

Под шину, обернутую бинтом, в местах костных выступов подкладывают вату или мягкую ткань для предупреждения сильного сдавления и боли. При открытом переломе останавливают кровотечение, накладывают асептическую повязку на рану и только после этого приступают к иммобилизации.