Миеломная болезнь (множественная плазмоцитома, болезнь калера-рустицкого)

(Plasmocitoma)

Общие данные. Термин «миеломная болезнь», или «плазмоцитома», служит для обозначения опухоли, клеточным субстратом которой являются плазмоциты, получившие название миеломных клеток. Опухоль может быть солитарной (с локализацией в той или иной кости или вне костной системы) и генерализованной. Последняя может быть представлена множественно опухолевой, диффузно-узловой, диффузной формами.

Изучение этого гемобластоза показало, что: а) опухолевые клетки относятся к одному клону, б) они сохраняют способность к синтезу иммуноглобулина. В ряде случаев продуцируемый протеин не отличается по своей структуре от нормального, т.е. обладает всеми свойствами нормального антитела. Однако в большинстве случаев имеет место синтез опухолевыми клетками патологического протеина (парапротеина). Поэтому миеломная болезнь входит в группу парапротеинемических гемобластозов, к которой относятся также макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей.

Впервые сообщил об этой болезни Рустицкий в 1873 году, он и предложил термин «множественная миелома». В 1889 году Калер дал более подробное описание клинических признаков болезни. В 1900 году было установлено плазмоцитарное происхождение ее.

Клиническая картина.

Костный синдром. Плазмоцитома отличается выраженной тенденцией к развитию очагов опухоли в плоских костях и позвонках, иногда - в проксимальных отделах трубчатых костей, что приводит к разрушению костного вещества. Эти очаги могут быть четко отграничены от нормального костного мозга (множественно-опухолевая форма). В этом случае на рентгенограммах костей видно четко очерченные очаги костной деструкции, при пункции грудины или подвздошной кости можно получить нормальный костный мозг. При диффузной форме рентгенограммы выявляют остеопороз, пункция костного мозга всегда подтверждает опухолевую пролиферацию плазмоцитов. Сочетание опухолевых очагов с инфильтрацией костного мозга опухолевыми клетками характерно для диффузно-узловой формы.

Разрушение костного вещества нередко приводит к перелому костей. Еще более частым симптомом поражения костной системы являются боли в костях. Чаще всего они имеют диффузный характер и объясняются опухолевой миеломноклеточной пролиферацией. Локализованные боли зависят от переломов. Компрессорные переломы позвонков могут обусловить боли корешкового характера.

Почечный синдром. Парапротеинемия является причиной поражения почек в виде миеломной нефропатии, клинически характеризующейся упорной протеинурией и постепенно развивающейся почечной недостаточностью, которая занимает одно из первых мест среди причин смерти больных. В основе почечной недостаточности лежит нефротическое сморщивание почек, обусловленное отложением амилоидоподобных веществ в приводящих сосудах и капиллярах клубочков с их последующим склерозированием. Дополнительную роль имеют такие факторы, как лейкемическая инфильтрация почек, восходящая инфекция мочевыводящих путей, гиперкальциемия, анемия.

Для миеломной нефропатии характерно отсутствие таких классических симптомов нефротического синдрома, как отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия; нет симптомов и сосудистых почечных поражений: гипертонии, ретинопатии.

Синдром недостаточности антител. Течение миеломной болезни очень часто осложняется различными бактериальными инфекциями, особенно со стороны дыхательных и мочевыводящих путей. Развитие этих осложнений связано с резким снижением уровня нормальных иммуноглобулинов, которые, как известно, продуцируются лимфоцитами и плазмоцитами. Оказалось, что опухолевые плазмоциты вырабатывают вещество, подавляющее способность лимфоцитов к трансформации в плазмоциты. Патологический же иммуноглобулин в силу своего моноклонового происхождения практически не обладает иммунологическим эффектом. Эффект иммунодепрессии усиливается циркулирующими в крови больных моноцитами.

Синдром повышенной вязкости крови. Гиперпротеинемия, обусловленная накоплением в крови патологического белка, является главной причиной повышения вязкости крови у этих больных. Клинически этот синдром выражается кровоточивостью слизистых оболочек, геморрагической ретинопатией, нарушениями периферического кровотока вплоть до гангрены, иногда даже развивается так называемая парапротеинемическая кома.

В механизме кровоточивости большую роль играет осаждение парапротеина на поверхности тромбоцитов, что препятствует их распаду и освобождению тромбоцитарных факторов свертывания крови.

Лабораторные данные.

Гемограмма. У всех больных по мере прогрессирования болезни развивается нормохромная нормоцитарная анемия, однако прямой зависимости между степенью анемии и обширностью костных поражений нет. Постепенно развивается и лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов. Часто отмечается абсолютный моноцитоз, иногда (2-3% больных) встречается эозинофилия. На ранних стадиях болезни иногда бывает гипертромбоцитоз. Характерно резкое увеличение СОЭ.

Миелограмма. Изучение миелограммы имеет очень важное значение в диагностике этой болезни. Исследование трепаната показывает, что костный мозг обычно гиперплазирован в результате миеломно-клеточных разрастаний, нормальные миелоидные элементы всех трех линий в той или иной степени вытеснены.

Цитологическое исследование пунктатов костного мозга выявляет миеломно-клеточную пролиферацию. Иногда плазмоциты и плазмобласты составляют основную массу клеточных элементов. Степень их морфологического атипизма очень варьирует. Но иногда содержание плазматических элементов не превышает 15-20%. В этих случаях надо быть осторожным с диагнозом миеломы, т.к. умеренный костномозговой плазмоцитоз реактивного (симптоматического) характера встречается и при метастазах рака в кости, при амилоидозе, хронических нагноительных процессах, коллагенозах.

Электрофорез белков крови. Определение общего белка в сыворотке крови показывает увеличение его (гиперпротеинемия).

Моноклоновый патологический иммуноглобулин определяется при помощи электрофореза сыворотки крови и мочи в виде дополнительной полосы в зоне миграции ₂--глобулинов (М-градиент). Количество нормального -глобулина уменьшено. Для определения класса и типа патологического иммуноглобулина используют иммуноэлектрофорез и радиальную иммунодиффузию в агаре. В моче обнаруживают белок Бенс-Джонса. Последствием миеломного остеолиза является гиперкальциемия. О рентгенологических данных при этом заболевании уже упоминалось.

Лечение. Для разрушения опухолевых клеток применяют алкеран (мелфалан) или циклофосфан (эндоксан). Добавление кортикостероидных и анаболических гормонов увеличивает количество ремиссий.

Лечение проводят курсами с применением больших или умеренных доз цитостатиков и проведением поддерживающей терапии в межкурсовом периоде. Возможна и постоянная терапия малыми дозами цитостатиков. Предложено большое количество схем, детальное описание их можно найти в гематологической литературе. Для общей ориентировки приводим схему курсового применения умеренных доз цитостатиков в сочетании с гормонами.

Схема лечения: а) ежедневно или через день алкеран по 10 мг внутрь (на курс от 200 до 300 мг) или циклофосфан по 400 мг внутрь, в/м или в/в (на курс от 6 до 10 г); б) преднизолон - 15-20 мг и неробол -10-15 мг ежедневно.

После достижения курсовой дозы цитостатика переходят на поддерживающую терапию: алкеран 10 мг или циклофосфан 400 мг в течение 4 дней, преднизолон 60 мг/м² - 4 дня, затем снижают дозы. Неробол по 10 мг в течение 10 дней каждого месяца.

Повторные курсы лечения проводят при появлении признаков прогрессирования болезни на фоне поддерживающей терапии.

Есть данные о положительном влиянии препаратов -интерферона (интрон А) на процент ответов и сроки поддержания ремиссии при множественной миеломе. Интрон А вводят подкожно 3 раза в неделю, начиная с дозы 2 млн. МЕ/м². В зависимости от переносимости дозу следует прогрессивно увеличивать еженедельно до максимально переносимой (5-10 млн. МЕ/м²) и вводить 3 раза в неделю подкожно.

Локальная лучевая терапия на отдельные опухолевые узлы показана при синдроме сдавления, сильных болях, угрозе патологических переломов. Облучение обычно сочетается с химиотерапией.

Повторный плазмаферез (по 500-1000 мл крови с последующим возвратом эритроцитов) необходим при синдроме повышенной вязкости крови. Он весьма эффективен также при гиперкальциемии и азотемии.

Лечение почечной недостаточности проводят по общим правилам (диета, обильная гидратация, ощелачивание, противоазотемические препараты) вплоть до гемодиализа.

При инфекционных осложнениях используют большие дозы антибиотиков и -глобулина (5 доз в/м ежедневно или через день до ликвидации осложнения).

Лечение переломов костей проводят по общим правилам: репозиция и фиксация отломков.

Постельный режим нежелателен. Наоборот, рекомендуется максимальная физическая активность (включая лечебную физкультуру), пределы которой определяются индивидуально. Физическая активность снижает гиперкальциемию.

Современная терапия значительно удлинила сроки жизни больных миеломой.