- •Заболевания органов дыхания острый бронхит
- •Хронический бронхит
- •Бронхиальная астма
- •Острая пневмония
- •Эмфизема легких
- •Пневмоторакс
- •Плевриты
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Нагноительные заболевания легких
- •Абсцесс легкого
- •Гангрена легкого
- •Лечение осложнений
- •Рак легкого
- •Классификация рака легкого по стадиям (мниои им. П.А. Герцена)
- •Болезни сердца и сосудов ревматизм
- •Классификация ревматизма (а.И. Нестеров, 1964)
- •Перикардиты
- •Сухой фибринозный перикардит
- •Экссудативный перикардит
- •Слипчивый перикардит
- •Приобретенные пороки сердца
- •Митральная недостаточность Недостаточность митрального клапана
- •Митральный стеноз Стеноз левого атриовентрикулярного устья
- •Аортальная недостаточность Недостаточность клапанов аорты
- •Аортальный стеноз Сужение устья аорты
- •Пороки трехстворчатого (трикуспидального) клапана
- •Трехстворчатая (трикуспидальная) недостаточность
- •Трикуспидальный стеноз
- •Комбинированные и сочетанные пороки сердца
- •Врожденные пороки сердца
- •Незаращение артериального (боталлова) протока
- •Сужение легочной артерии
- •Сужение перешейка аорты, или коарктация аорты
- •Дефект межпредсердной перегородки
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •(Болезнь Толочинова-Роже)
- •Тетрада фалло
- •Тетрада эйзенменгера
- •Аномалия трехстворчатого клапана (Болезнь Эбштейна)
- •Некоронарогенные заболевания мышцы сердца (миокардиты, дистрофии миокарда, кардиомиопатии и редкие болезни)
- •Миокардиты
- •Миокардит абрамова-фидлера
- •Дистрофии миокарда
- •Кардиомиопатии
- •Дилатационная (застойная) кардиомиопатия (дкмп)
- •Гипертрофическая кардиомиопатия (гк)
- •Легочное сердце
- •Гипертоническая болезнь
- •V. Салуретики:
- •Аллергические системные васкулиты
- •Висцеральные проявления неврозов
- •Нарушения сердечной деятельности
- •Нарушение дыхания
- •Желудочно-кишечные расстройства
- •Инфекционный эндокардит
- •Ревматоидный артрит
- •Показатели степени активности ра
- •Системная красная волчанка
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Стенокардия
- •Характеристика функциональных классов больных ибс
- •Лечение хронической коронарной недостаточности
- •Инфаркт миокарда
- •Клиника неосложненного инфаркта миокарда
- •Осложнения инфаркта миокарда
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Лечение осложнений
- •Нарушение ритма сердца
- •Лечение нарушений ритма
- •Классификация антиаритмических средств Singh, Willams (1972), с дополнениями
- •Нарушение проводимости (блокады)
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Классификация сердечной недостаточности (Мухарлямов н.М., 1978)
- •Заболевания органов пищеварения острый гастрит (Gastritis acuta)
- •Хронический гастрит
- •Показатели нормальной желудочной секреции
- •Показатели кислотообразующей функции желудка, по данным внутрижелудочной рН-метрии
- •Язвенная болезнь
- •Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения
- •Дуодениты
- •Рак желудка
- •Энтериты, колиты, энтероколиты
- •Хронический энтерит
- •Хронический неязвенный колит
- •Лечение энтеритов, колитов, энтероколитов
- •Неспецифический язвенный колит
- •Дисбактериоз кишечника
- •Хронический панкреатит
- •Хронические диффузные заболевания печени хронический гепатит
- •Цирроз печени
- •Лечение диффузных заболеваний печени
- •Выбор терапии в зависимости от заболевания и его активности
- •Дискинезии желчных путей
- •Хронический холецистит
- •Желчнокаменная болезнь
- •Описторхоз
- •Болезни почек острый гломерулонефрит
- •Лечение острого гломерулонефрита
- •Хронический гломерулонефрит
- •Нефротический синдром
- •Болезни эндокринной системы сахарный диабет
- •Дифференциально-диагностические критерии изсд и инсд
- •Критерии диагностики сд и нарушения толерантности к глюкозе (воз)
- •Стадии развития диабетической нефропатии (по с.Е. Mogensen, 1983)
- •Величины базального энергетического баланса пациентов
- •Величины суточного энергетического баланса
- •Препараты инсулина короткого действия
- •Препараты инсулина промежуточного действия
- •Препараты инсулина длительного действия
- •Инсулины для инъекторов
- •Лечение больных сд при оперативных вмешательствах
- •Сахарный диабет и беременность
- •Неотложные состояния при сд
- •Диффузный токсический зоб
- •Гипотиреоз
- •Аутоиммунный тиреоидит (аит)
- •Болезнь иценко-кушинга
- •Акромегалия
- •Болезни системы крови гемобластозы
- •Острые лейкозы
- •Хронические лейкозы хронический миелолейкоз
- •Доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз и остеомиелосклероз)
- •Эритремия
- •Хронический лимфолейкоз
- •Миеломная болезнь (множественная плазмоцитома, болезнь калера-рустицкого)
- •Лимфогранулематоз
- •Апластическая анемия. Агранулоцитоз
- •Железодефицитная анемия
- •Гемолитические анемии наследственный микросфероцитоз
- •Аутоиммунные гемолитические анемии
- •Тромбоцитопеническая пурпура
Пневмоторакс
(Pneumothorax)
Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый и закрытый пневмоторакс. Открытый пневмоторакс возникает при попадании воздуха в плевральную полость извне (при нарушении целостности грудной клетки). При поступлении воздуха изнутри, в результате повреждения легкого и плевры, развивается закрытый пневмоторакс.
Терапевту приходится встречаться преимущественно со спонтанным пневмотораксом. Спонтанный пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, не связанное с механическим повреждением грудной клетки или легочной ткани при травме или лечебных воздействиях. Частота спонтанного пневмоторакса составляет 0,5-1% от всех пульмонологических заболеваний.
Патоморфология и патогенез. В основе первичного спонтанного пневмоторакса лежит разрыв субплеврально расположенных эмфизематозных булл, образование которых связано с врожденными дефектами эластических структур легочной ткани или с наличием кист из аномально развившихся терминальных бронхиол. Возможен также разрыв легочной ткани в зоне плевральных сращений при кашле и форсированном дыхании. Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает при прорыве патологического очага в плевральную полость у больных с деструктивными процессами легких (абсцесс, гангрена, инфаркт легкого, туберкулезная каверна, субплевральные фокусы казеозной пневмонии), хроническими обструктивными заболеваниями (хронический бронхит, бронхиальная астма), гистиоцитозом X, эхинококкозом, неопластическими заболеваниями легких и средостения.
У большинства больных наблюдается правосторонняя локализация пневмоторакса, очень редко - двухсторонняя. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При открытом полость плевры сообщается с просветом бронхов, при закрытом дефект в плевре закрывается в результате коллапса легкого, воспаления и выпадения фибрина. При клапанном пневмотораксе воздух входит во время вдоха в плевральную полость, но на выдохе дефект закрывается. В результате нарастает внутриплевральное давление с развитием напряженного пневмоторакса, смещением органов средостения в противоположную сторону, нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности.
В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого различают полный и частичный пневмоторакс. Последний образуется при наличии плевральных сращений или небольшом дефекте.
Через 4-6 часов после развития пневмоторакса появляется воспалительная реакция - гиперемия, инъекция сосудов, серозный экссудат. Через 2-5 суток увеличивается количество экссудата, выпадает фибрин с последующим исходом в рубцовую соединительную ткань, что препятствует расправлению легкого.
Клиника определяется рефлекторными и болевыми явлениями, связанными с раздражением плевральных листков, и в меньшей степени расстройствами дыхания и кровообращения, обусловленными спадением легочной ткани и смещением средостения.
Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени коллапса легкого и причины, вызвавшей его.
Обычно заболевание встречается в возрасте 20-40 лет. Диффузная эмфизема, в том числе старческая, осложняется спонтанным пневмотораксом крайне редко.
Чаще всего заболевание бывает внезапным, острым, возникает неожиданно без клинически выраженного предшествующего легочного заболевания. Однако почти в 20% случаев отмечается атипичное начало, незаметное для больного.
При типичном течении после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин внезапно появляется острая колющая боль в груди на стороне поражения, иррадиирующая в шею, верхнюю конечность, иногда в эпигастральную область, одышка, нередко отмечается сухой кашель. При большом газовом пузыре наряду с одышкой возникает цианоз. Острое возникновение, резкая боль в боку, нарастающая одышка позволяют говорить о «плевральном шоке».
В результате попадания воздуха, в плевральную полость уменьшается общая дыхательная поверхность легких, снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает, дыхание учащается, становится поверхностным. Однако выраженная дыхательная недостаточность наблюдается редко.
При клапанном спонтанном пневмотораксе клиническая картина характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией.
Характерными симптомами пневмоторакса являются также чувство страха, холодный пот, тахикардия, вначале повышение, а в последующем понижение артериального давления. Иногда повышается температура, особенно когда пневмоторакс осложняется выпотом. При осмотре и физическом исследовании грудной клетки в большинстве случаев можно установить «классические» симптомы пневмоторакса - увеличение объема грудной клетки, расширение на пораженной стороне межреберных промежутков, уменьшение, вплоть до неподвижности, дыхательных экскурсий на стороне поражения.
При перкуссии отмечается тимпанит, смещение средостения в противоположную сторону, иногда болезненность. В случаях напряженного пневмоторакса может быть выявлен звук «надтреснутого горшка», голосовое дрожание ослаблено. Аускультация выявляет значительное ослабление дыхательных шумов, иногда выслушивается «металлический звук».
Однако данные объективного обследования не всегда позволяют решить вопрос о наличии газового пузыря в плевральной полости. Это отчасти объясняется тем, что физикальные симптомы становятся вполне отчетливыми лишь после спадения легкого более чем на 40% первоначального объема.
Решающими в диагностике являются данные рентгенологического обследования.
При рентгеноскопии органов грудной клетки и на рентгенограммах в зоне расположения газового пузыря видно светлое гомогенное поле, лишенное легочного рисунка, и край спавшегося легкого. Иногда наблюдается парадоксальное движение диафрагмы - при вдохе она поднимается, при выдохе опускается. Форма и расположение газового пузыря зависят от его величины. В одних случаях он плащевидно окутывает легкое, а других - занимает всю плевральную полость, смещая средостение в противоположную сторону. У 15-20% больных обнаруживаются сращения, фиксирующие легкое к грудной клетке. При пневмотораксе нередко наблюдается скопление жидкости на дне плевральной полости с характерной верхней горизонтальной границей. Небольшое ее количество может зависеть от транссудации тканевой жидкости и поэтому не всегда указывает на воспалительные явления в плевре. Наличие жидкости может быть определено при форсированном дыхании и особенно при активном и пассивном изменении положения больного: волнообразные колебания верхнего уровня прекращаются при переводе больного в неподвижное состояние.
Нередко может возникнуть своеобразная рентгенологическая картина так называемого темного пневмоторакса. При этом участок легочного поля, где расположено поджатое легкое, представляется более светлым, чем отделы, соответствующие воздушному пузырю. Обусловлено это в основном фибринозными наслоениями, развивающимися на костальной плевре и дающими более темную тень.
При диагностической пункции плевральной полости обнаруживается свободный газ, манометрия выявляет повышение внутриплеврального давления, в норме отрицательного.
В случаях неосложненного течения спонтанного пневмоторакса булла или субплевральный пузырь спадаются, дефект в висцеральной плевре прикрывается фибринозным выпотом, герметизируется и заживает. Рассасывание воздуха из плевральной полости происходит в течение 1-3 месяцев в зависимости от степени коллапса легкого. У 15-50% больных наблюдаются рецидивы пневмоторакса.
Осложнения. Возникают часто (до 50% больных). К ним относятся: внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого (образование шварт, исключающих расправление легкого), эмпиема плевры. При клапанном («напряженном») пневмотораксе может развиться медиастинальная или подкожная эмфизема.
Лечение. Спонтанный пневмоторакс относится к опасным для жизни состояниям и требует срочной и обязательной госпитализации больного, оказания неотложной помощи.
При небольших по объему закрытых пневмотораксах без выраженных нарушений дыхания и сердечной деятельности показана только симптоматическая терапия. Одним из обязательных условий является соблюдение строгого режима со значительным ограничением движений, при кашле - назначение противокашлевых средств.
Во всех остальных случаях для ускорения рассасывания воздуха, уменьшения сроков лечения и предупреждения осложнений необходима активная тактика.
Необходимо создать больному удобное полусидячее положение, наладить ингаляции кислородом, ввести сердечные гликозиды (к инъекциям наркотиков можно прибегать лишь при резко выраженном болевом синдроме). Показана пункция плевральной полости с целью эвакуации воздуха и жидкости. Если при однократной пункции не удается добиться расправления легкого, то и повторно проводимые пункции малоцелесообразны. Более эффективно дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией.
При неэффективности этих мероприятия, а также при клапанном пневмотораксе прибегают к оперативному лечению. Показания к нему:
1) невозможность расправить легкие при помощи активной аспирации;
2) наличие крупных полостных образований в легком, выявляемых рентгенологически;
3) частые рецидивы спадения легкого;
4) осложнения спонтанного пневмоторакса («ригидное легкое», кровотечение или свертывание крови в плевральной полости).
Производится ушивание дефекта в легком, резервация патологически измененной ткани легкого, удаление париетальной плевры - декортикация (удаление рубцовых шварт).
При инфекционном генезе спонтанного пневмоторакса назначают антибактериальное лечение.
Для профилактики рецидивирующего пневмоторакса используют метод химического плевродеза: введение раздражающих веществ в плевральную полость (тальк, раствор нитрата серебра, глюкозы и др.).
Прогноз у больных с первичным пневмотораксом благоприятный. В большинстве случаев больные остаются трудоспособными. При вторичном спонтанном пневмотораксе прогноз определяется характером основного заболевания.