ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РУКОВОДСТВО

ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ ЗАСЛУЖЕННОГО ДЕЯТЕЛЯ НАУКИ РФ, ПРОФЕССОРА Н.А. ЖУКОВА

Издание 2-е, переработанное и дополненное ОМСК -1998

УДК616. l/.4(075.8)

В работе над изданием принимал участие авторский коллектив:

Н.А. Жуков, С.Н. Афанасьева, В.Г. Безруков, Ю.А. Горляковский, А.И. Гусаров, М.Н. Иванюк, Ф.Т. Ларина, Г.В. Небера, В.А. Остапенко, Т.В. Путалова, Л.М. Смирнова, В.И. Совалкин, А.В. Шлычков.

Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора Н.А. ЖУКОВА.

Ответственный за выпуск Ю.А. Горляковский.

Рецензент - доктор мед. наук А.А. Головин.

Руководство по внутренним болезням /Под ред. Н.А. Жукова. - 2-е изд., перераб. и доп. - Омск, 1998. - 171 с.

ISBN 5-86849-181-5

© Авторский коллектив, 1998 © ГУИПП "Омский дом печати", оформление, 1998

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебник по внутренним болезням, изданный в 1983 году коллективом кафедры госпитальной терапии Омского медицинского института, очень быстро получил признание студентов и стал пользоваться у них большим спросом. Однако ограниченность тиража обусловила трудность в обеспечении книгой всех студентов. Поскольку прошло 15 лет после выхода 1-го издания, возникла необходимость в коренной переработке материала. Усилиями преподавателей кафедры госпитальной терапии эта работа была проделана. Мы надеемся, что 2-е издание нашего труда под названием "Руководство по внутренним болезням" также окажется полезным для студентов IV, V, VI курсов и практических врачей, а увеличенный тираж позволит приобрести его всем желающим.

Заведующий кафедрой госпитальной терапии заслуженный деятель науки РФ, профессор Н.А. ЖУКОВ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 1

Заболевания органов дыхания 3

Острый бронхит 3

Хронический бронхит 5

Бронхиальная астма 9

Острая пневмония 15

Эмфизема легких 20

Пневмоторакс 22

Плевриты 24

Бронхоэктатическая болезнь 26

Нагноительные заболевания легких 28

Рак легкого 31

Болезни сердца и сосудов 33

Ревматизм 33

Перикардиты 37

Приобретенные пороки сердца 39

Врожденные пороки сердца 49

Некоронарогенные заболевания мышцы сердца (миокардиты, дистрофии миокарда, кардиомиопатии и редкие заболевания) 51

Легочное сердце 55

Гипертоническая болезнь 57

Аллергические системные васкулиты 60

Висцеральные проявления неврозов 63

Инфекционный эндокардит 65

Ревматоидный артрит 67

Системная красная волчанка 70

Хроническая ишемическая болезнь сердца 72

Инфаркт миокарда 76

Нарушение ритма сердца 82

Хроническая сердечная недостаточность 90

Заболевания органов пищеварения 93

Острый гастрит 93

Хронический гастрит 94

Язвенная болезнь 97

Дуодениты 105

Рак желудка 106

Энтериты, колиты, энтероколиты 107

Неспецифический язвенный колит 112

Дисбактериоз кишечника 113

Хронический панкреатит 115

Хронические диффузные заболевания печени 118

Дискинезии желчных путей 123

Хронический холецистит 124

Желчнокаменная болезнь 125

Описторхоз 127

Болезни почек 129

Острый гломерулонефрит 129

Хронический гломерулонефрит 133

Нефротический синдром 138

Болезни эндокринной системы 140

Сахарный диабет 140

Диффузный токсический зоб 148

Гипотиреоз 151

Болезнь Иценко-Кушинга 153

Акромегалия 155

Болезни системы крови 157

Гемобластозы 157

Острые лейкозы 158

Хронические лейкозы 160

Миеломная болезнь 163

Лимфогранулематоз 164

Апластическая анемия. Агранулоцитоз 165

В₁₂- и фолиеводефицитные (мегалобластные) анемии 167

Железодефицитная анемия 168

Гемолитические анемии 169

Тромбоцитопеническая пурпура 171

Заболевания органов дыхания острый бронхит

(Bronchitis acuta)

Острый бронхит - заболевание, проявляющееся остро возникающим диффузным воспалением слизистой оболочки бронхов, реже других слоев стенки бронхов, вплоть до тотального их поражения.

Этиология. В большинстве случаев острый бронхит представляет собой осложнение острых респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей. У 90% больных возбудителем является вирус или микоплазма. Вирус приводит к гибели эпителия бронхов, нарушая внутриклеточный обмен. Со 2-3 дня болезни активируется бактериальная флора. Чаще пневмококк, палочка Афанасьева-Пфейфера, реже стафилококк, стрептококк, палочка инфлюэнцы и условно-патогенная микрофлора верхних дыхательных путей. Следует отметить, что первичные бактериальные бронхиты встречаются реже, чем вирусные и вирусно-бактериальные. Среди вирусов наибольшее значение имеют вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные, вирус кори и другие.

Среди этиологических факторов имеет значение также воздействие различных раздражителей: физических (сухой, холодный или горячий воздух), химических (вдыхание паров щелочей, кислот, токсических веществ: двуокись серы, окись азота), боевых отравляющих веществ удушающего действия. При вдыхании химических веществ сочетается их химическое действие с физическим. При попадании органической пыли преобладает аллергическое действие.

Существенное значение в возникновении острого бронхита играют такие предрасполагающие факторы, как переохлаждение, курение, употребление крепких алкогольных напитков, очаговая инфекция носоглотки, миндалин, полости рта и нарушение носового дыхания.

Патогенез. В развитии острого бронхита важнейшую роль играет снижение эффективности физических факторов защиты: изменение способности фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, нарушение терморегуляции и увлажнения воздуха, рефлексов чиханья и кашля, а также нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях. Отклонения в механизмах нервной и гуморальной регуляции приводят к изменению бронхиального секрета: его вязкости, содержания лизоцима, белка, сульфатов. На течение воспаления в бронхах влияют также сосудистые нарушения, особенно на уровне микроциркуляции.

Вирусы и бактерии проникают в слизистую оболочку бронхов чаще аэрогенно, но возможен гематогенный и лимфогенный путь проникновения инфекции и токсических веществ. Вирусы гриппа обладают бронхотропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников и ганглиев. Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жизнедеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях.

При нарушении бронхиальной проходимости вследствие вовлечения в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол может наблюдаться затяжное течение бронхита и переход его в хронический.

Классификация. По этиологии различают острые бронхиты инфекционного происхождения (вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные), острые бронхиты от воздействия токсико-химических и эндогенных токсических факторов, острые бронхиты от воздействия физических, пылевых и термических факторов.

В патогенетическом отношении можно выделить так называемые первичные бронхиты, являющиеся самостоятельным заболеванием, и вторичные бронхиты, осложняющие другие патологические процессы.

Острый бронхит может быть проксимальным (при вовлечении в воспалительный процесс крупных бронхов) и дистальным с явлениями бронхоспазма, отеком слизистой и гиперсекрецией. Выделяют также острый бронхиолит - наиболее тяжелую, обструктивную форму заболевания.

По характеру воспаления различают катаральную, отечную и гнойную формы острого бронхита, а по течению - острую фазу болезни (не более 2-3 недель) и острый бронхит с затяжным течением (до 1 месяца и более).

Клиника. Острый бактериальный бронхит возникает обычно после перенесенного острого респираторного заболевания, реже одновременно с ним. Инкубационный период длится 3-5 дней. Продромальный период респираторно-синцитиальной инфекции характеризуется недомоганием, головной болью, насморком и кашлем. Интоксикация в виде озноба, лихорадки, головной боли, ломоты, чувства разбитости длится от 1 до 7 дней.

Ведущий симптом острого бронхита - кашель, нередко приступообразный, мучительный, в начале заболевания сухой, позже с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При вовлечении в процесс гортани кашель приобретает лающий характер. При поражении мелких бронхов возникает экспираторная одышка.

Перкуторный звук над легкими обычно не меняется. Но при дистальном бронхите с нарушением бронхиальной проходимости выявляется легочный звук с коробочным оттенком или истинный коробочный звук. При аускультации отмечается усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие, реже влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхов. При поражении крупных бронхов выслушиваются сухие басовые и влажные незвучные крупнопузырчатые хрипы; мелких бронхов - дискантные и незвучные мелкопузырчатые.

Повышение температуры тела при остром бронхите наблюдается кратковременно (чаще в течение 2-3 дней) и, как правило, до субфебрильных цифр.

Исследование крови обычно мало информативно. Изменения либо отсутствуют, либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Возможно появление С-реактивного белка, повышение содержания сиаловых кислот, ₂-глобулиновой фракции белков плазмы. Выраженные изменения крови чаще определяются при тяжелых вирусно-бактериальных и гнойных бронхитах.

Для острого бронхита нехарактерны очаговые изменения при рентгенологическом исследовании, можно выявить лишь усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального отека.

Острый бронхит, вызываемый вирусом гриппа, протекает остро. Больных беспокоит сильный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, нередко приобретающей геморрагический характер. Появляется боль в груди, усиливающаяся во время кашля, температура тела повышается до 38-39°С. Возможно появление герпетических высыпаний на губах. При осмотре больного обращает внимание одышка, достигающая 30 дыхательных движений в минуту, слизистые оболочки зева и глотки воспалены и покрыты серозно-слизистым налетом, возможно появление точечных кровоизлияний. При перкуссии над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно в легких обнаруживается жесткое дыхание, сухие жужжащие, свистящие хрипы, иногда влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

При исследовании периферической крови отмечается лейкопения с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинопения. СОЭ находится в пределах нормы или незначительно ускорена. Исследование мочи изменений не выявляет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет тяжистые, расширенные, бесструктурные корни легких.

Нарушение функции внешнего дыхания зависит от тяжести заболевания. При легком течении заболевания нарушение функции внешнего дыхания может соответствовать I степени, при тяжелом - II-III степени.

Тяжелое течение острого бронхита, вызванного вирусом гриппа, почти всегда заканчивается склерозом всех слоёв бронхиальной стенки.

Острый бронхит токсико-химического происхождения. Эта форма заболевания возникает при воздействии на организм ряда газообразных токсических продуктов (окислы азота, производные серы, хлор, аммиак, пары брома и др.). Больных беспокоят приступообразный, болезненный кашель с отделением обильной слизисто-серозной мокроты, приступы удушья. Они возбуждены. Дыхание учащено до 30 и более дыхательных движений в минуту. Лицо гиперемировано, наблюдается гипергидроз. Над легкими определяется коробочный звук, выслушивается большое количество сухих хрипов. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия и гипотония. В периферической крови - эритроцитоз до 610¹² в 1 л, количество гемоглобина повышено до 180 г/л; если присоединяется инфекция, то появляется лейкоцитоз и ускоряется СОЭ. Рентгеноскопия, проведенная в первые часы заболевания, выявляет повышенную прозрачность легочных полей, а спустя 2-3 дня происходит расширение корней легких и появляется выраженная тяжистость легочных полей с понижением прозрачности. Длительность легкой формы заболевания колеблется от 7 до 10 дней, тяжелой формы -от 14 до 21 дня.

Острый пылевой бронхит. Течение этой формы заболевания обычно легкое. Первые 2-3 дня беспокоит сухой кашель, затем начинает отделяться слизистая мокрота, присоединяется одышка. Над легкими определяется коробочный звук, выслушивается жесткое дыхание и сухие хрипы. Рентгенологически корни легких расширены, структурные, легочные поля - повышенной прозрачности. Показатели функции внешнего дыхания свидетельствуют об умеренной гипервентиляции. Изменения со стороны периферической крови такие же, как при остром бактериальном бронхите.

Острый бронхиолит. Заболевание характеризуется тяжелым течением. Больные возбуждены. Температура тела повышена до 38-39°С. При осмотре обращает на себя внимание выраженная одышка. Лицо одутловато, цианотично, акроцианоз. Дыхание поверхностное. Беспокоит мучительный кашель с отделением скудной мокроты, сопровождающийся болью в грудной клетке. Грудная клетка как бы фиксирована в положении вдоха, с приподнятым плечевым поясом. Перкуторный звук в области корней может быть укорочен, а в периферических отделах - с коробочным оттенком вследствие вздутия альвеол. Экскурсия диафрагмы ограничена. При выслушивании легких - дыхание ослабленное, много влажных мелкопузырчатых хрипов, мало отличающихся от крепитирующих. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны сердца приглушены, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. По мере нарастания дыхательной недостаточности увеличивается печень, появляются отеки.

В периферической крови отмечается эритроцитоз, количество гемоглобина превышает 170 г/л, появляется умеренный лейкоцитоз.

Рентгенологически наблюдается усиление легочного рисунка, застойные корни, выраженная тяжистость. Продолжительность болезни 5-6 недель. Прогноз серьезный.

Острый бронхит, как правило, имеет легкое течение. Постепенно урежается кашель, прекращается отделение мокроты, улучшается самочувствие, нормализуется температура и показатели крови. Продолжительность клинических проявлений 7-10 дней. Более длительное течение наблюдается при бактериальной суперинфекции, а также при дистальном бронхите с синдромом бронхиальной обструкции.

Осложнениями острого бронхита являются бронхопневмония и острая дыхательная недостаточность.

Диагноз острого бронхита устанавливается путем исключения острой бронхопневмонии, хронического латентно протекающего бронхита, туберкулеза и опухоли. В случаях подозрения на перечисленные заболевания необходимо проводить рентгенографию, томографию легких, бронхоскопию с биопсией, бактериологическое и цитологическое исследование мокроты и бронхиального содержимого.

Лечение. Больные острым бронхитом в большинстве случаев не нуждаются в госпитализации, за исключением лиц с обструктивным бронхитом и острым бронхиолитом. В остром периоде больным назначается постельный режим, обильное питье теплой жидкости: чай с лимоном, малиновым вареньем, медом, чай из липового цвета, подогретые щелочные минеральные воды.

Необходима достаточная аэрация помещения, по показаниям оксигенотерапия, ингаляции 2% раствора гидрокарбоната натрия, горчичники или перцовый пластырь на область грудины, дренажный массаж.

Внутрь назначают отхаркивающие средства и муколитики (кодеин с натрия гидрокарбонатом, либексин, 3% раствор йодида калия, мукалтин или бромгексин).

При нарушении бронхиальной проходимости используют бронхолитические средства: эфедрин по 0,025 или эуфиллин по 0,15 2-3 раза в день, при выраженном бронхоспазме астмопент, беротек, сальбутамол, а также малые дозы (20-25 мг в сутки) преднизолона в течение 7-10 дней.

Из числа противовоспалительных средств назначают ацетилсалициловую кислоту (по 0,5 до 3 раз в день после еды), индометацин или метиндол (по 0,025 3 раза в день после еды).

Если острый бронхит развивается на фоне вирусной инфекции, применяются противовирусные препараты (интерферон, сывороточный иммуноглобулин).

Показанием для назначения антибактериальной терапии является присоединение бактериальной инфекции, что проявляется отделением гнойной мокроты или присоединением бронхопневмонии. Применяют эритромицин (0,5 - 4 раза в сутки), ампициллин (0,5 - 4 раза в сутки), пенициллин при отсутствии обструктивного синдрома в течение 5-7 дней. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Применяют с целью подавления бактериальной флоры и сульфаниламидные препараты в обычных дозировках.

С первых дней заболевания, как было уже указано, применяют раздражающие средства (горчичники, банки на грудную клетку, горячие ножные ванны и др.). Всем больным острым бронхитом показаны дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, физиотерапия (индуктотермия, УФО, УВЧ).

Профилактика острого бронхита заключается в устранении неспецифических раздражителей, закаливании, лечении очагов инфекции носоглотки.

Трудоспособность. Больные острым бронхитом временно нетрудоспособны. Для профилактики перехода заболевания в хроническую форму может быть рекомендовано трудоустройство через К.ЭК на работу, не связанную с профессиональными вредностями. Все больные, перенесшие острый бронхит, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-6 месяцев.