Аутоиммунные гемолитические анемии

Под аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) понимают такую форму гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизменного антигена эритроцитов. На 8000 населения наблюдается один случай АИГА.

Все АИГА подразделяются на симптоматические и идиопатические. В первом случае они развиваются на фоне других заболеваний, таких как хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркома, системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли различной локализации, хронический активный гепатит. АИГА без явной причины следует относить к идиопатическим.

АИГА с антителами к антигену эритроцитов делят на 4 вида на основании серологический характеристики антител:

- АИГА с неполными тепловыми агглютининами,

- АИГА с тепловыми гемолизинами,

- АИГА с полными холодовыми агглютининами,

- АИГА с двухфазными гемолизинами.

Этиология. В основе заболевания лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Антитела вырабатываются В-лимфоцитами и их производными, Т-лимфоциты осуществляют функцию помощников, они способны стимулировать ответ В-лимфоцитов. Другая группа Т-лимфоцитов - Т-супрессоры блокируют включение В-лимфоцитов в процесс антителообразования. При дефиците Т-супрессоров В-лимфоциты могут реагировать на различные антигены, похожие на собственные или на собственные неизмененные антигены. Первым этапом АИГА является изменение антигена под влиянием вирусов, бактерий, лекарств. Незначительные изменения в структуре антигена могут вызвать срыв толерантности к собственным антигенам. Доказано образование антител к собственным антигенам эритроцитов под воздействием различных лекарственных препаратов. При идиопатической форме АИГА нарушение супрессорной функции лимфоцитов в какой-то мере обусловлено генетическим дефектом функции Т-супрессоров.

Патогенез. Различия между формами АИГА определяются характером антител и антигеном, против которого направлены эти антитела. От антигена зависит гибель эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различна антигенная направленность антител при различных формах АИГА. Полные холодовые агглютинины вызывают агглютинацию эритроцитов при понижении температуры как in vivo, так и in vitro. На холоде у таких больных происходит склеивание эритроцитов в участках тела, наиболее отдаленных от сердца, в капиллярах пальцев рук, ног. Возникает синдром Рейно.

Неполные тепловые агглютинины в отличие от полных фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинации. Они нарушают функцию ферментов эритроцитов, изменяют проницаемость мембраны для ионов натрия. При гемолизиновых формах уничтожение эритроцитов осуществляется комплементом непосредственно в сосудах, поэтому гемолизиновые формы протекают с признаками внутрисосудистого гемолиза.

Клинические и лабораторные проявления при различных формах АИГА.

АИГА с неполными тепловыми агглютининами. Начало может быть острым: появляется резкая слабость, иногда боли в пояснице, в области сердца, одышка, сердцебиение, часто - лихорадка, быстро развивается желтуха. В других случаях заболевание развивается постепенно. Появляются артралгии, боли в животе, субфебрильная температура. У большинства больных увеличена селезенка.

При исследовании крови находят анемию нормохромного, реже гиперхромного характера. Содержание ретикулоцитов умеренно повышено у большинства больных. В костном мозге имеет место раздражение красного ростка. Осмотическая резистентность при этой форме анемии чаще снижается. Повышается уровень билирубина за счет непрямой фракции. Иногда наблюдается гемосидеринурия, реже гемоглобинурия. В кале обнаруживается значительное количество стеркобилина.

АИГА с тепловыми гемолизинами. Начало этой формы чаще спокойное. Интенсивность желтухи меньшая, чем при агглютининовых формах. Селезенка чаще не увеличена или размеры ее небольшие. Характерной особенностью этой формы является выделение черной мочи, часто наблюдается гемоглобинурия, у большинства больных в моче постоянно обнаруживаются гемосидерин. Уровень билирубина увеличен незначительно. Иногда гемолизиновая болезнь осложняется тромбозами периферических вен.

Картина крови в основном такая же, как и при агглютининовых формах АИГА.

АИГА с полными холодовыми агглютининами. Больные жалуются на слабость, недомогание, понижение трудоспособности, непереносимость холода. После воздействия холода отмечается посинение пальцев рук и ног, ушей, кончика носа. У части больных после длительного пребывания на холоде может развиться гангрена. Синдром Рейно не обязательный признак болезни. После охлаждения у некоторых пациентов появляется крапивница. Могут быть увеличены печень и селезенка. В анализе крови отмечается снижение гемоглобина. Характерной особенностью холодовой формы АИГА является аутоагглютинация эритроцитов, которая наблюдается сразу после взятия крови при комнатной температуре. Агглютинация обратима и исчезает при подогревании. Содержание билирубина повышается незначительно.

Диагноз этой формы анемии основывается на сочетании следующих признаков: умеренная анемия с признаками повышенного гемолиза, резкое ускорение СОЭ, синдром Рейно, изменения в белковых фракциях крови, трудности при определении группы крови, подсчете эритроцитов.

Серологическая диагностика. Основной пробой, с помощью которой выявляются фиксированные на эритроцитах неполные антитела, является прямая проба Кумбса, которая оказывается положительной у большинства больных АИГА. Отрицательная проба не исключает диагноза АИГА.

Более чувствительной, чем проба Кумбса, является агрегатгемагглютинационная проба, с помощью которой антитела выявляют практически у всех больных АИГА.

Лечение. Для купирования гемолитического криза при тепловых формах АИГА используют преднизолон от 50-60 мг до 80-100 и более в сутки. В последующем после купирования криза дозу преднизолона снижают очень медленно. По жизненным показаниям проводят гемотрансфузии, эритроцитарная масса при этом подбирается с помощью непрямой пробы Кумбса. В молодом возрасте при неэффективности преднизолона показана спленэктомия. У части больных используют в лечении иммунодепрессанты: 6-меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан.

При АИГА с полными холодовыми агглютининами применение кортикостероидов менее эффективно, чем при тепловых формах. Определенный эффект оказывают иммунодепрессанты. Спленэктомия при этой форме болезни неэффективна.

Прогноз зависит от формы болезни. При идиопатической форме АИГА с неполными тепловыми агглютининами у большинства больных удается получить ремиссию от применения преднизолона, но выздоровление и полная ремиссия наблюдается не более чем у 20% больных. После спленэктомии полный эффект у 60% больных.

При симптоматических формах болезни прогноз определяется основным заболеванием. У ряда больных с симптоматической формой болезни (хронический лимфолейкоз, лимфомы) удается получить эффект от спленэктомии. Прогноз при холодовых формах неплохой в отношении жизни, однако получить полную ремиссию удается очень редко.