Описторхоз

(Opistorhosis)

Описторхоз - гельминтоз с природной очаговостью.

Этиология. Возбудитель описторхоза - небольшой гельминт из класса трематод, известный под названием «кошачий сосальщик», «сибирская двуустка» или описторхис (Opistorhis felineus), впервые описан и выделен у человека профессором Томского университета К.Н. Виноградовым в 1881 году.

Взрослые особи описторхиса плоские, длиной до 1,5 см и шириной до 0,3 см. Описторхисы - гермафродиты. Каждая особь в сутки выделяет до 900 яиц. Выделяемые описторхисом яйца не опасны для окружающих людей и животных. Предварительно они должны пройти сложный путь развития в воде, сначала в теле промежуточного хозяина - моллюска битинии, который населяет неглубокие водоемы с медленно текущей или стоячей водой. Яйца описторхиса попадают в желудочно-кишечный тракт моллюска вместе с кормом, превращаются в редию, из которой образуются несколько сот церкариев. Церкарии покидают организм моллюска и, активно передвигаясь в воде, внедряются в дополнительного хозяина - преимущественно рыб семейства карповых: язя, ельца, плотву, линя, сазана, усача, леща, карася и др., где превращаются в метацеркариев. Среди рыб Обско-Иртышского бассейна особенно заражены язь и елец. Зараженность язя, например, в районе города Тобольска достигает 100%,

Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой, малосольной (посол в течение нескольких часов), вяленой (срок вяления менее трех недель) или недостаточно термически обработанной рыбы.

Очаги описторхоза встречаются вдоль русел магистральных рек страны. Сюда относятся Обско-Иртышский и Волго-Камский бассейны, бассейны рек Неман, Днепр, Дон, Южный Буг, Северный Донец.

Патогенез и патологическая анатомия. Под влиянием желудочного и дуоденального сока метацеркарии, попав в организм человека, освобождаются от оболочек и активно продвигаются по желчевыводящим путям, достигая желчного пузыря и внутрипеченочных желчных ходов, а по вирсунгову протоку - поджелудочной железы. По данным Н.Н. Плотникова (1959), описторхисы выявляются во внутрипеченочных желчных ходах у 100% инвазированных людей, в желчном пузыре - у 60%, в поджелудочной железе - у 36%. Через 4 недели после инвазии метацеркарии достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца.

В патогенезе описторхоза выделяют две стадии: раннюю и позднюю. Ранняя фаза, или острый описторхоз, длится до 4-8 недель и более и связана с миграцией личинок паразита. Хроническая фаза, или хронический описторхоз, развивается с момента первой яйцекладки возбудителем заболевания и может продолжаться в течение 10-20 лет и более.

Клинически выраженная острая фаза у коренного населения практически отсутствует и ярко выражена у лиц, впервые приехавших в районы, неблагополучные по описторхозу.

Механизм патологического влияния гельминтов на организм человека складывается из: 1) сенсилибилизации организма к антигенам паразита с последующим развитием аллергических и иммунопатологических реакций; 2) непосредственного токсического воздействия продуктов жизнедеятельности гельминта на организм; 3) механического повреждения органов и тканей в месте обитания паразита или его личинок. Первый фактор является ведущим в острой фазе описторхоза.

Патоморфологические исследования при описторхозной инвазии выявляют изменения прежде всего в местах обитания паразита; хронический холангит и перихолангит, воспалительные изменения в желчном пузыре, поджелудочной железе, ткани печени.

Клиника. К настоящему времени предложено несколько классификаций описторхоза: М.Э. Винников, Р.М. Ахрем-Ахремович, Г.Ф. Белов и Ф.А. Фейгинова (1969, 1971), согласно которым выделяются следующие клинические формы описторхоза.

А. Острый описторхоз.

I. Латентный.

II. Клинически выраженный: 1) тифоподобный вариант с преобладанием общих токсико-аллергических симптомов; 2) гепатохолангитический с преобладанием симптомов поражения гепатобилиарной системы; 3) гастроэнтерологический с преобладанием симптомов поражения желудочно-кишечного тракта.

Б. Хронический описторхоз.

I. Латентный.

II. Клинически выраженный: 1) холангит; 2) холангиохолецистит; 3) холангиогепатит; 4) гепатопанкреатит; 5) холангитический цирроз печени.

Резидуальные явления: холангит, холангиохолецистит, холангиогепатит, гастрит, дуоденит, колит, цирроз печени.

Осложнения: инфицирование желчных путей, желчный перитонит, первичный рак печени. В добавление к этой классификации можно отметить, что другие авторы выделяют еще легочный и желтушный варианты острого описторхоза.

Острый описторхоз. Инкубационный период при остром описторхозе равен 2-4-6 неделям от момента употребления в пищу необезвреженной рыбы. Заболевание начинается, как правило, остро. Ведущие симптомы: лихорадка, выраженная интоксикация, боли в правом подреберье. При осмотре больного может выявляться желтушность кожных покровов, обложенность языка, тахикардия и артериальная гипотония, увеличение печени и селезенки. В крови у большинства больных определяется гиперлейкоцитоз эозинофильного типа, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Острый описторхоз может протекать латентно или малосимптомно, особенно у аборигенов.

Хронический описторхоз. Клиническая картина хронического описторхоза разнообразна. У местных жителей заболевание развивается постепенно и нередко протекает латентно, хотя латентная форма описторхоза условна, т.к. при отсутствии каких-либо жалоб у больного нередко выявляется гепатомегалия и функциональные изменения печени.

Клиническая картина хронического описторхоза сводится в основном к симптоматике со стороны гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. Больные предъявляют жалобы на боли в правом и левом подреберьях, в подложечной области. Характер болей различен, они не всегда связаны с приемом пищи. Редко боли по своей интенсивности напоминают «печеночную колику».

Часто наблюдаются диспепсические явления: тошнота, чувство давления в эпигастральной области, изжога, отрыжка, слюнотечение, понижение аппетита и рвота. В ряде случаев имеет место кишечная дисфункция: поносы, запоры, чередование поносов и запоров.

Больные описторхозом часто предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, повышенную раздражительность. У части больных отмечаются боли в области сердца, сердцебиение, субфебрильная температура. Эти жалобы свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.

При объективном обследовании больных обнаруживается обложенность языка, болезненность при пальпации живота в правом подреберье, эпигастральной области, в проекции поджелудочной железы и при пальпации толстого кишечника. Примерно у половины больных пальпируется увеличенная печень, значительно реже - селезенка.

В периферической крови может быть умеренный лейкоцитоз и у 2/3 больных эозинофилия. У части больных повышается активность аминотрансфераз, увеличивается количество общего билирубина, повышается тимоловая проба, что свидетельствует о нарушении функций печени.

Наряду с заболеванием гепатобилиарной системы у многих больных развивается поражение желудочно-кишечного тракта от функциональных расстройств до выраженных воспалительных изменений, при этом часто наблюдаются эрозии на слизистой желудка и кишечника.

Диагноз описторхоза подтверждается выделением из кала или дуоденального содержимого яиц сибирской двуустки. У больных острым описторхозом яйца чаще обнаруживаются в желчи, чем в кале. Для исследования полученную при дуоденальном зондировании желчь центрифугируют, осадок, а также плавающие на поверхности хлопья исследуют под микроскопом.

При исследовании кала обычно используют метод нативного мазка или флотационный метод Фюллеборна или Горячева, который является наиболее эффективным.

В последние годы применяются методики, позволяющие определить наличие антител в крови к описторхозному антигену.

Лечение. Лечение больных описторхозом включает дегельминтизацию, гипосенсибилизацию, применение дезинтоксикационных и симптоматических средств, стимуляцию регенерации и восстановления нарушенных функций органов и систем. В острой фазе основное внимание уделяется противовоспалительной и гипосенсибилизирующей терапии, в хронической - дегельминтизации и восстановительному лечению.

С целью дегельминтизации в настоящее время назначают бильтрицид (празиквантель) и практически не используют ранее широко применявшийся хлоксил (гексахлор-пара-ксилол).

В случае применения хлоксила с целью дегельминтизации обычно используется пятидневный курс лечения. Суточная доза хлоксила составляет 0,06 г на 1 кг массы больного. Хлоксил действует только на половозрелых паразитов, и его следует назначать не ранее чем через 1,5 месяца после предполагаемого момента заражения. Если острый период болезни протекал тяжело, то сроки начала дегельминтизации необходимо удлинять.

Бильтрицид по сравнению с хлоксилом является более эффективным, реже вызывает токсико-аллергические явления, может действовать и на неполовозрелые особи описторхисов: лечение осуществляется в течение суток, исходя из расчета дозы: 60 мг/кг массы больного, распределяют на три приема, которые рекомендуются в вечернее и ночное время через 3-4 часа (как правило, в 22, 2 и 5 ч).

После лечения антигельминтиком на следующее утро проводится дуоденальное зондирование с лечебной целью и исследование аминотрансфераз. Затем в течение 2-3 недель рекомендуется прием желчегонных средств, 2-3 раза в неделю дренаж беззондовый по Демьянову; при повышении аминотрансфераз назначают до их нормализации гепатопротекторы (эссенциале, карсил, гепалив). Окончательное решение о результатах лечения выносится через 3-4 месяца после лечения. Выздоровление должно подтверждаться многократным (3-5 раз) исследованием дуоденального содержимого и кала. При отсутствии выздоровления повторный курс лечения можно провести не раньше чем через 4-5 месяцев, особенно это относится к хлоксилу.

У части больных в период лечения антигельминтиками появляются слабость, головная боль, головокружение, сердцебиение, боли в сердце, усиление болей в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота, рвота, возможны аллергические явления (крапивница, отек Квинке и др.), определяются иммунологические сдвиги, повышение аминотрансфераз. В ближайшие месяцы после проведения дегельминтизации у некоторых больных отмечается усиление клинических проявлений болезни. Описанные явления обусловлены гибелью паразитов, токсико-аллергическим действием продуктов их распада, а иногда и хлоксилом или бильтрицидом (ранний и поздний токсико-аллергический синдром). Установлено, что предварительная и гипосенсибилизирующая терапия, диатермия печени улучшают переносимость и эффективность антигельминтиков.

К. числу абсолютных противопоказаний к назначению хлоксила относят беременность и период лактации, гипертоническую болезнь III стадии, выраженную недостаточность кровообращения, заболевания печени и почек с явными нарушениями функции органов, вирусный гепатит в острой фазе и в ближайшие 6 месяцев после ликвидации острых явлений болезни, острые желудочно-кишечные расстройства.

В большинстве случаев, несмотря на успешную дегельминтизацию, полного выздоровления больных описторхозом добиться не удается. Нарушение структуры и функций гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта требует проведения комплексного лечения в стационаре, поликлинике и в санаторно-курортных условиях. Оно включает в себя диетическое питание, спазмолитические и желчегонные средства, ингибиторы протеаз типа контрикала, ферментные препараты (панкреатин, панзинорм и др.), средства, улучшающие обменные процессы в печеночной ткани (кокарбоксилаза, сирепар, витогепатидр.), физиотерапевтические (парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез) и бальнеологические (минеральные ванны, грязевые аппликации) процедуры.

Больным описторхозом рекомендуется санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Шира и др.

В заключение следует отметить, что лечение больных описторхозом антигельминтиками, по мнению большинства авторов, необходимо проводить в стационаре. Тем не менее довольно широко практикуется амбулаторное лечение в так называемых гельминтологических полустационарах, организуемых при поликлиниках.

Профилактика. Профилактические мероприятия складываются, прежде всего, из противоэпидемических мероприятий, направленных на уничтожение возбудителя (лечение инвазированных лиц) и на выключение факторов его передачи: поддержание высокого уровня санитарного состояния водоемов, уничтожение моллюсков, предупреждение заражения человека. Последний путь профилактики является наиболее эффективным, доступным, простым и заключается в правильной обработке рыбы, приводящей к гибели личинок описторхиса.

Гибель метацеркариев происходит при горячем копчении рыбы, жаренье не менее 20 минут, варке не менее 12 минут с момента закипания, часовой выпечке пирогов, замораживании при температуре - 30-40С в морозильной камере в течение не менее 3-6 часов, после трехнедельного вяления с предварительным 2-3 дневным посолом. При посоле рыбы в собственном соку личинки погибают в мелкой рыбе (масса 10-15 г) на 4-5 сутки, а в язях массой до 1 кг на 8-10 сутки.

Чрезвычайно важную роль в борьбе с описторхозом играет санитарно-просветительная работа среди населения.