- •Заболевания органов дыхания острый бронхит
- •Хронический бронхит
- •Бронхиальная астма
- •Острая пневмония
- •Эмфизема легких
- •Пневмоторакс
- •Плевриты
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Нагноительные заболевания легких
- •Абсцесс легкого
- •Гангрена легкого
- •Лечение осложнений
- •Рак легкого
- •Классификация рака легкого по стадиям (мниои им. П.А. Герцена)
- •Болезни сердца и сосудов ревматизм
- •Классификация ревматизма (а.И. Нестеров, 1964)
- •Перикардиты
- •Сухой фибринозный перикардит
- •Экссудативный перикардит
- •Слипчивый перикардит
- •Приобретенные пороки сердца
- •Митральная недостаточность Недостаточность митрального клапана
- •Митральный стеноз Стеноз левого атриовентрикулярного устья
- •Аортальная недостаточность Недостаточность клапанов аорты
- •Аортальный стеноз Сужение устья аорты
- •Пороки трехстворчатого (трикуспидального) клапана
- •Трехстворчатая (трикуспидальная) недостаточность
- •Трикуспидальный стеноз
- •Комбинированные и сочетанные пороки сердца
- •Врожденные пороки сердца
- •Незаращение артериального (боталлова) протока
- •Сужение легочной артерии
- •Сужение перешейка аорты, или коарктация аорты
- •Дефект межпредсердной перегородки
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •(Болезнь Толочинова-Роже)
- •Тетрада фалло
- •Тетрада эйзенменгера
- •Аномалия трехстворчатого клапана (Болезнь Эбштейна)
- •Некоронарогенные заболевания мышцы сердца (миокардиты, дистрофии миокарда, кардиомиопатии и редкие болезни)
- •Миокардиты
- •Миокардит абрамова-фидлера
- •Дистрофии миокарда
- •Кардиомиопатии
- •Дилатационная (застойная) кардиомиопатия (дкмп)
- •Гипертрофическая кардиомиопатия (гк)
- •Легочное сердце
- •Гипертоническая болезнь
- •V. Салуретики:
- •Аллергические системные васкулиты
- •Висцеральные проявления неврозов
- •Нарушения сердечной деятельности
- •Нарушение дыхания
- •Желудочно-кишечные расстройства
- •Инфекционный эндокардит
- •Ревматоидный артрит
- •Показатели степени активности ра
- •Системная красная волчанка
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Стенокардия
- •Характеристика функциональных классов больных ибс
- •Лечение хронической коронарной недостаточности
- •Инфаркт миокарда
- •Клиника неосложненного инфаркта миокарда
- •Осложнения инфаркта миокарда
- •Лечение инфаркта миокарда
- •Лечение осложнений
- •Нарушение ритма сердца
- •Лечение нарушений ритма
- •Классификация антиаритмических средств Singh, Willams (1972), с дополнениями
- •Нарушение проводимости (блокады)
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Классификация сердечной недостаточности (Мухарлямов н.М., 1978)
- •Заболевания органов пищеварения острый гастрит (Gastritis acuta)
- •Хронический гастрит
- •Показатели нормальной желудочной секреции
- •Показатели кислотообразующей функции желудка, по данным внутрижелудочной рН-метрии
- •Язвенная болезнь
- •Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения
- •Дуодениты
- •Рак желудка
- •Энтериты, колиты, энтероколиты
- •Хронический энтерит
- •Хронический неязвенный колит
- •Лечение энтеритов, колитов, энтероколитов
- •Неспецифический язвенный колит
- •Дисбактериоз кишечника
- •Хронический панкреатит
- •Хронические диффузные заболевания печени хронический гепатит
- •Цирроз печени
- •Лечение диффузных заболеваний печени
- •Выбор терапии в зависимости от заболевания и его активности
- •Дискинезии желчных путей
- •Хронический холецистит
- •Желчнокаменная болезнь
- •Описторхоз
- •Болезни почек острый гломерулонефрит
- •Лечение острого гломерулонефрита
- •Хронический гломерулонефрит
- •Нефротический синдром
- •Болезни эндокринной системы сахарный диабет
- •Дифференциально-диагностические критерии изсд и инсд
- •Критерии диагностики сд и нарушения толерантности к глюкозе (воз)
- •Стадии развития диабетической нефропатии (по с.Е. Mogensen, 1983)
- •Величины базального энергетического баланса пациентов
- •Величины суточного энергетического баланса
- •Препараты инсулина короткого действия
- •Препараты инсулина промежуточного действия
- •Препараты инсулина длительного действия
- •Инсулины для инъекторов
- •Лечение больных сд при оперативных вмешательствах
- •Сахарный диабет и беременность
- •Неотложные состояния при сд
- •Диффузный токсический зоб
- •Гипотиреоз
- •Аутоиммунный тиреоидит (аит)
- •Болезнь иценко-кушинга
- •Акромегалия
- •Болезни системы крови гемобластозы
- •Острые лейкозы
- •Хронические лейкозы хронический миелолейкоз
- •Доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз и остеомиелосклероз)
- •Эритремия
- •Хронический лимфолейкоз
- •Миеломная болезнь (множественная плазмоцитома, болезнь калера-рустицкого)
- •Лимфогранулематоз
- •Апластическая анемия. Агранулоцитоз
- •Железодефицитная анемия
- •Гемолитические анемии наследственный микросфероцитоз
- •Аутоиммунные гемолитические анемии
- •Тромбоцитопеническая пурпура
Стадии развития диабетической нефропатии (по с.Е. Mogensen, 1983)
Стадия диабетической нефропатии |
Клинико-лабораторная характеристика |
Сроки развития |
I. Гиперфункция почек |
- увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 140 мл/мин, - увеличение почечного кровотока, - гипертрофия почек, - нормоальбуминурия (менее 30 мг в сутки) |
развивается в дебюте СД |
II. Стадия начальных структурных изменений ткани почек |
- утолщение базальных мембран капилляров клубочков, - расширение мезангиума, - сохраняется высокая СКФ, - нормоальбуминурия |
2-5 лет от начала СД |
III. Начинающаяся нефропатия |
- микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сутки), - СКФ высокая или нормальная, - нестойкое повышение АД |
5-15 лет от начала СД |
IV. Выраженная нефропатия |
- протеинурия постоянная более 500 мг/сутки, - СКФ нормальная или умеренно сниженная, - артериальная гипертензия, - нефротический синдром |
10-25 лет от начала СД |
V. Уремия |
- снижение СКФ, - артериальная гипертензия - признаки почечной недостаточности |
более 20 лет от начала СД или 5-7 лет от появления протеинурии |
Стадии развития диабетической нефропатии (по В.Р. Клячко):
I стадия - пренефротическая, характеризуется транзитной протеинурией.
II стадия - нефротическая, при которой выражен нефротический синдром. Протеинурия постоянная, отеки, артериальная гипертензия, снижена концентрационная способность почек. Трудоспособность снижена.
III стадия - нефросклеротическая, выражающаяся в прогрессировании почечной недостаточности.
Диабетическая нейропатия - характерное клиническое проявление СД, наблюдающееся у 12-70% больных. Она может протекать по типу мононейропатии с поражением отдельных периферических нервов - лицевого, тройничного и др.; а также полинейропатии, которая характеризуется дистальными, симметричными и преимущественно чувствительными нарушениями чаще нижних конечностей. Больных беспокоят ощущения в виде парестезий и интенсивных ночных болей, уменьшение всех видов чувствительности и снижение ахилловых и коленных рефлексов. Дистальная полинейропатия часто вызывает трофические нарушения в виде гипергидроза или ангидроза, истончение кожи, выпадение волос, трофические язвы на стопах (нейротрофические язвы). Нейроартропатия характеризуется прогрессирующей деструкцией одного или более суставов стопы («диабетическая стопа»).
Синдром диабетической стопы встречается у 30-80% больных СД, развивается на фоне длительно (более 15 лет) существующего диабета, преимущественно у пожилых людей. Чаще поражаются предплюсневые и плюснефаланговые суставы с последующей деформацией стопы, реже голеностопные. Рентгенологически выявляется массивная деструкция суставов. В патогенезе развития диабетической стопы, кроме полинейропатии, играет фактор ишемии, обусловленный поражением сосудов микроциркуляции и магистральных, и присоединением инфекции, с последующим развитием флегмоны и остеомиелита.
При нейропатической форме диабетической стопы отсутствует болевой синдром, пульсация артерий стопы сохранена, язвы локализуются на подошве, стопа отечна, гиперемирована. При ишемической форме диабетической стопы выражен болевой синдром, пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует, язвенные дефекты локализуются по типу акральных некрозов, стопа бледная, цианотичная, холодная на ощупь. При обширных гнойно-некротических поражениях развивается диабетическая гангрена, заканчивающаяся ампутацией на уровне нижней трети голени. Ампутация нижних конечностей проводится в 15 раз чаще у больных СД, чем у остального населения.
Вегетативная нейропатия наблюдается в 30-70% случаев, может проявляться в виде энтеропатии, атонии мочевого пузыря, импотенции, кардиальными нарушениями. Вегетативная кардиальная нейропатия характеризуется ортостатической гипотонией, постоянной тахикардией, гиперчувствительностью к катехоламинам, безболевым инфарктом миокарда.
Диабетическая энцефалопатия является результатом метаболических нарушений, последствий гипогликемии, церебрального атеросклероза. Проявляется снижением памяти, апатией, нарушением сна, реже органической симптоматикой.
Патология кожи у больных СД. Отмечается ее сухость, гиперкератоз, снижение тургора, медленное заживление ран. Характерна диабетическая дермопатия (пигментированные атрофические пятна кожи), ксантоматоз в результате гиперлипидемии, эпидермофития, экзема, фурункулы, карбункулы, витилиго, липоидный некробиоз в области голени (участки красно-коричневого или желтого цвета от 0,5 до 25 см, чаще овальной формы).
Иммунная система. Наблюдается ослабление иммунитета (уменьшение количества и функции Т-лимфоцитов, снижение активности фагоцитоза), что является одной из причин частых бактериальных осложнений больных СД.
Система дыхания. Вследствие снижения иммунитета больные СД склонны к развитию хронических неспецифических заболеваний легких, затяжному течению пневмонии, туберкулезу легких с быстро прогрессирующим течением.
Органы пищеварения. Возможно расшатывание и раннее выпадение зубов, гингивиты, пародонтоз, язвенный (афтозный) стоматит. Характерно развитие хронического атрофического гастрита, жирового гепатоза, дискинезии желчных путей и хронического холецистита, нередко протекающего латентно.
Мочевыделительная система. Низкий иммунитет, нарушение уродинамики вследствие вегетативной нейропатии, присутствие глюкозы в моче создает условия для развития инфекций мочевыводящих путей и поражения почек. Особенностью пиелонефрита при СД является латентное его течение с отсутствием дизурических явлений, болевого синдрома, лихорадки, скудным мочевым осадком. Для больного СД обязательным является исследование мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, УЗИ почек.
Поражение сердца при СД обусловлено коронарным атеросклерозом, который может прогрессировать в молодом возрасте, микроангиопатией, метаболической миокардиодистрофией, вегетативной нейропатией. ИБС встречается в 2-3 раза чаще у больных СД, инфаркт миокарда является причиной смерти почти половины больных диабетом, протекает нередко без болевого синдрома, носит распространенный характер с тяжелыми осложнениями (кардиогенный шок, тромбоэмболии, аневризмы и разрывы сердечной мышцы, фибрилляции желудочков, сердечная недостаточность).
Типичным осложнением диабета детского возраста является синдром Мориака, включающий задержку физического, полового развития и гепатомегалию.
Степень тяжести СД. Легкая форма - осложнений нет, компенсация углеводного обмена достигается одной диетой. Трудоспособность сохранена. ИНСД часто сочетается с ожирением.
Средняя тяжесть - осложнения умеренно выраженные (ретинопатия, нефропатия I ст., I-II ст., нейропатии). Компенсация в зависимости от типа диабета достигается пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином. Трудоспособность снижена.
Тяжелая форма - предполагает тяжелые осложнения: кетоацидоз, комы, лабильное течение, инсулинорезистентность, ретинопатию II-III ст., нефропатию II-III ст., гангрену нижних конечностей при любом типе СД. Трудоспособность снижена или утрачена.
Лечение. Основной задачей является достижение полной компенсации обменных процессов. Лечение СД комплексное и включает диету, медикаментозное лечение (инсулинотерапия при ИЗСД, пероральная сахароснижающая или комбинированная при ИНСД), дозированные физические нагрузки, обучение больного и самоконтроль, профилактику и лечение осложнений.
Диета необходима всем больным СД и должна быть физиологической по составу. Из общей суточной калорийности на углеводы должно приходиться 60%, жиры - 24%, белки - 16%. Исключаются легкоусвояемые углеводы: сахар и продукты, его содержащие, виноград, дыни, бананы. Другие фрукты и ягоды допускаются в количестве 200 г в день, овощи и зелень (капуста, кабачки, помидоры, огурцы, редис, петрушка, салат) - до 800 г/день. Следует ограничивать картофель, свеклу, морковь, кукурузу, хлеб, крупы (предпочтение отдается овсяной, гречневой, перловой, пшенной), молоко, кефир, сметану. Около 50% суточного количества жиров в диете должно иметь растительное происхождение. Широко используются сахарозаменители: калоригенные (сорбит, ксилит, фруктоза), не более 30 г/сутки и некалоригенные (аспартам, сластелин, цикламат, сахарин). Применение их желательно в условиях компенсации диабета.
Для удобства подсчета суточного количества углеводов введены хлебные единицы (1 ХЕ - 12,5 г углеводов). 1 ХЕ содержится в следующих количествах пищевых продуктов:
кусок ржаного хлеба (30 г), 2 столовые ложки риса или вермишели, макарон 1/2 булочки (25 г), картофелина (80 г), 1 стакан молока (250 г), 1/2 банана, 1 апельсин, 1/2 стакана сока, |
кусок белого хлеба (30 г), 1/2 початка кукурузы, 5 крекеров (40 г), 1 стакан кефира (250 г), 1 груша, 1 яблоко, блюдце ягод (120 г). |
Суточная калорийность больному рассчитывается строго индивидуально с учетом его массы тела и физической активности. Прежде всего необходимо определить количество калорий (базальный энергетический баланс - БЭБ), составляющих дневную потребность пациента в зависимости от его массы тела в условиях абсолютного покоя (см. табл. 12).
Таблица 12