3. Этиология, патогенез и последствия хронической почечной недос­таточности. Общие принципы терапии.

ХПН – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем поражении почек. Этиология: ХПН развивается при пиелонефрите (36%), гломерулонефрите (32%), уролитиазе, а также поражении почек при гипертонической болезни, сахарном диабете. Нефроны постепенно гибнут, а оставшиеся гипертрофируются перенапрягаются и тоже гибнут. В развитии ХПН принято различать три стадии: А) Стадия компенсации (латентная). Уровень остаточного азота находится на верхней границы нормы, уровень клубочковой фильтрации снижен наполовину. Эта стадия может длится очень долго. Масса действующих нефронов (МНД) – 50-30% от исходного.Б) Гиперазотемическая стадия МНД-30-10% от исходного. Остаточный азот значительно нарастает. Уровень фильтрации превышает реабсорбцию. Характерна полиурия, гипостенурия, никтурия. Наблюдается снижение аппетита, похудание, головная боль, диспепсия, кожный зуд, анемизация. В) Стадия декомпенсации (уремическая). Снижене МНД до 10-5% от исходного. Характерна олигурия, гипостенурия, резкая гиперазотемия, ацидоз, полисерозиты, кома. Уремия – это состояние организма, развивающееся при почечной недостаточности, вследствие интоксикации организма продуктами в норме выводящимися почками и часто переходит в почечную кому. Основными патогенетическими факторами уремии являются: 1.интоксикация азотистыми шлаками (аммиак, производные аммония); определенную роль играет также фенол, индол, скатол. 2. Повреждение этими токсинами мембран клеток с нарушением их метаболизма, формированием дефицита энергии. 3. Некомпенсированный метаболический ацидоз. 4. Развивающаяся гипоксемия и тканевая гипоксия сопровождается усилением процессов катаболизма, распада белков, что вместе с нарушением функции ЖКТ способствует кахексии и нарушении функции печени. 5. Нарушение баланса основных ионов и воды в плазме крови и тканях приводят к развитии гипергидратации, гиперкалемии, нарастает угроза отека мозга, легких, развития сердечной недостаточности. 6. Нарушение электрофизиологических свойств клеток ЦНС, миокарда может приводить к развитию экстрасистолии, блокадам и остановке сердечной деятельности, параличу жизненно-важных центров головного мозга. 7. Дыхание Куссмауля, обусловленное метаболическим ацидозом, в дальнейшем сменяется дыханием Чейна-Стокса. Лечение больных комплексное. Оно включает в себя консервативную терапию (диета, дезинтоксикационная терапия), а также диализ и трансплантацию почки. Щадящий режим с ограничением физической нагрузки благоприятно влияет на результаты лечения. Из диетических мероприятий при умеренной гиперазотемии рекомендуется: 1) малобелковая пища (от 60 до 20 г в сутки); 2) обеспечение энергетической потребности приемом пищи, богатой жирами (сливочное масло до 100 г в сутки, свиное сало) и углеводами (картофель); 3) прием витаминов и микроэлементов; 4) контроль за адекватным поступлением натрия: значительное ограничение при гипернатриемии и нормальное потребление для обеспечения наилучших условий фильтрации при отсутствии гипертонии; 5) потребление достаточного количества жидкости (1500—2000 мл) при контроле за суточным диурезом. При сохраненной водовыделительной функции почек целесообразно обильное введение жидкости, а для алкализации плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5%-ный раствор натрия гидрокарбоната (до 500 мл), 5—20%-ный раствор глюкозы (300—500 мл), при упорной рвоте — 3%-ный раствор натрия хлорида (до 200—300 мл). При отеках, обусловленных снижением онкотического давления плазмы, применяют 20%-ный раствор глюкозы с инсулином (на каждые 4 г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина). При гипокальциемии применяют кальция глюконат (10%-ный раствор до 50 мл в сутки внутримышечно). С целью снижения катаболических процессов назначают анаболические гормоны из расчета 100 мг в сутки: 5%-ный раствор тестостерона пропионата, метандростенолон по 0,005 г 3 раза в день, метиландростендиол в таблетках по 0,025 г 4 раза в день. Лечение проводят в течение 20 дней, затем после 10-дневного перерыва — повторный 20-дневный курс. Для улучшения почечной микроциркуляции следует длительно применять трентал, троксавазин, компламин, курантил. Для стимуляции диуреза назначают 10—20%-ный раствор глюкозы с инсулином и маннитом по 500 мл внутривенно капельно. Возможно также применение диуретиков из группы фуросемида. При активации нефротоксического синдрома необходимо длительное применение кортикостероидов. При высокой гиперазотемии полезно промывание желудка и кишечника 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната, которое способствует удалению азотистых шлаков. Эту процедуру проводят натощак, перед едой 1 раз в день. Методы консервативной терапии ХПН с успехом применяются у больных с умеренными проявлениями уремической интоксикации при отчетливо сохранной водовыделительной функции почек и гиперазотемии, не превышающей 22 моль/л мочевины. В поздних стадиях ХПН консервативная терапия, как правило, малоэффективна, в связи с чем возникает необходимость в применении очищения крови методами диализа. В настоящее время для лечения больных с терминальной стадией ХПН все чаще используют постоянный перитонеальный диализ. Механизм его действия основан на том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже гемодиализа, а по некоторым показателям даже выше. Для лечения больных с ХПН в настоящее время с большим успехом применяется гемодиализ с помощью аппарата “искусственная почка”, который периодически подключают к больному. Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5—6 ч, его повторяют 2—3 раза в неделю. Показания к более частому проведению диализа возникают при быстром усилении уремической интоксикации. Осложнения гемодиализа связаны с почечной недостаточностью и с многократным применением диализа. К ним относится прогрессирующая анемия. В результате высокого давления могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность. Особенно опасны выпотной и сухой перикардит. Часто бывают инфекционные осложнения. Прогрессирующая нейропатия характерна для ХПН и может прогрессировать в ходе многочисленного гемодиализа. Оперативное лечение заключается в проведении трансплантации почки. Показанием к пересадке почки, так же как и для гемодиализа, является терминальная стадия ХПН, развившаяся на почве хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, коралловых камней почек, поликистоза почек, гидронефроза, вторичных аномалий развития и некоторых системных заболеваний. Противопоказанием следует считать крайне тяжелое состояние больного, язвенную болезнь, психические заболевания, эндокринные расстройства.