1.В пользу диагноза: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:

1.клинико-анамнестические данные: острое начало болезни с цикличностью течения и с развитием следующих синдромов:

3. Интоксикационный синдром – повышение температуры тела с первого дня заболевания до 38.5 с повышением до 39°C (лихорадка 10 дней без тенденции к снижению), сильная головная боль, озноб.

4. Синдром экзантемы – на коже туловища и сгибатель ной поверхности рук розеолезно-петехиальная сыпь (появившиеся на 6 день заболевания), гиперемия лица (симптом капюшона), на переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния(симптом Киари-Авцына), положительный симптом щипка(симптом Кончаловского-Румпель-Лееде)

5. Синдром поражения нервной системы – сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо, толкочообразные движения при высовывании языка(симптом Говорова-Годелье),тремор пальцев рук, снижение слуха, чувство оглушенности(признак поражения ЧН), с первого дня заболевания сновидения профессионального характера.

6. Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки

7. Синдром поражения ССС – тахикардия, тенденция к гипотонии.

2.Эпид. анамнеза: из перенесенных заболеваний сын отметил, что в молодости больная перенесла какой-то тяжелый «тиф», кажется «головной»

План обследования:

Специфическая диагностика

• Кровь 5 мл из вены для постановки реакции агглютинации риккетсий, РСК(минимальный диагностический титр 1:10240 Ig G) в парных сыворотках, РНГА, иммунофлюоресценция ( с 5-7 дня болезни), РАР повторить через 5-6 дней

Неспецифическая диагностика:

• общий анализ крови

• ОАМ

• Коагулограмма

• ЭКГ

План лечения:

1. режим постельный

2. диета – стол №15

3. Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2 р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день (метациклин 0.3 г 2 р\д) до 3-5 дня нормальной температуры тела

4. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикационная:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно

• Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений

Реополиглюкин 200 мл в/в капельно

Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)

• Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

Болезнь Брилля	Брюшной тиф
Общие признаки
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи.
Острое начало	Постепенное начало
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания
Лицо гиперемировано, симптом капюшона, На переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка.	Лицо чаще бледное
Язык сухой, обложен; стула не было несколько дней	Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен, отмечаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея
В легких хрипов нет	В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита)
РАР, РСК(минимальный диагностический титр 1:10240 Ig G) в парных сыворотках, РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)	Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА
Болезнь Брилля-Цинссера	Эпидемический сыпной тиф
Общие признаки
Схожая клиническая картина , цикличность заболевания
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии	Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д.
Характерно легкое течение и средней тяжести	Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более)
Болезнь Брилля-Цинссера	Эндемический сыпной тиф
Общие признаки
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день.
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст	Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д.
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания	Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов.
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000)	РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках
Поражение нервной системы характерно	Не характерно
У данной пациентки тяжелое течение	Чаще легкое и среднетяжелое течение

Ситуационная задача № 67

Больной К. 50 лет вернулся несколько дней назад из Таиданда, где в течении 1 месяца проводил отпуск с посещением экзотических уголков страны.

Заболел остро с потрясающего озноба и повышением температуры тела до 39 С°, что сопровождалось сильными головными болями, миалгий, артралгией. Озноб продолжался около 2-х часов и прекратился обильным потоотделением. Пациент связал свое состояние с переаклиматизацией. Принимал жаропонижающее средство (аспирин). Через день в вечернее время приступ лихорадки повторился и в течении недели наблюдался 3 раза по той же последовательности.

На следующей неделе приступы лихорадки повторились через 2суток на 3-и сутки. При очередном приступе машиной скорой медицинской помощи был доставлен в инфекционную клинику.

Объективно: состояние тяжелое, температура 40 С°, тахикардия, до 140 уд. в мин., гипотония, АД 90/60 мм. рт. ст. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Склеры инъецированы, желтушны.

Сердечные тоны глухие. В легких ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы. Ч.д.д. 30 уд. в мин.

Язык густо обложен белым налетом, сухой. Ротоглотка – без особенностей. Живот несколько вздут, болезненный по всему животу, без определенной локализации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 4,0-4,5 см. ниже края реберной дуги, плотной консистенции, малоподвижная с болезненным краем.

Селезенка на 2,0-2,5 см ниже края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, подвижная.

Стул со слов был жидкий без патологических примесей. Моча осмотрена в приемном покое, темнокоричневого цвета. Менингеальные знаки сомнительные.

1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Малярия овале + четырехдневная малярия. Тяжелое течение. ИТШ 2.

В пользу диагноза свидетельствуют:

1. Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания с цикличностью процесса, присоединением следующих синдромов:

• - Синдром интоксикации: типичные малярийные приступы, включающие в себя и появляющиеся в течение первой недели заболевания через день, в вечернее время суток, со второй недели заболевания через 2 суток: потрясающий озноб в течение 2 часов, сильная головная боль, миалгии, артралгии высокая температура до 39°C, обильный пот после снижения температуры; тахикардия, гипотония

• Гепатолиенальный синдром: печень увеличена на 4-4.5 см, плотная, малоподвижная с болезненным краем, селезенка увеличена на 2-2.5 см.

• Синдром гемолиза: склеры желтушны, кожные покровы с желтушным оттенком, потемнение мочи.

• Синдром поражения ЖКТ: живот вздут, болезненный по всему животу

2. Эпидемиологический анамнез: больной вернулся несколько дней назад из Таиланда, где в течение 1 месяца проводил отпуск с посещением экзотических уголков страны.

ПО

Специфическая диагностика:

5. Микроскопия толстой капли (для обнаружение плазмодий, для скрининга) и мазка крови( для диф. вид возбудителя) во время приступа и при необходимости ч/з 8-12 ч.

6. Серологические исследования. РНИФ, РИФ,РНГА

Неспецифическая диагностика:

10. ОАК

11. ОАМ

12. Б/х анализ крови: общий, прямой, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, креатинин, мочевина, глюкоза

13. УЗИ органов брюшной полости.

План лечения.

7. Госпитализация в инфекционную больницу

8. Режим постельный

9. Стол№13

10. Режим постельный

• Этиотропная терапия: гематошизотропные средства: хлорохин в/в по 5% – 10 мл в 5% растворе глюкозы не более 30 мл/сут; по мере улучшение состояние переход на пероральный прием: 0,5 г хлорохина (2 таб) 1 р/сут per os до 5 дня.

Гаметоцидные средства: примархин по 15 мг в сут 14 дней

• Патогенетическое терапия: ГКС: дексаметазон 6 мг/сут в течение 3 дней

• Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, Рингео-Локка+

Форсированный диурез фуросемид 1 мг/кг в/в

Малярия	Грипп
Общие симптомы: острое начало, озноб, высокая температура, слабость
Дифференциальная диагностика
Эпид. Анамнез: пребывание в эндемичном очаге.	Эпид.анамнез: характерна зимнее-весенняя сезонность
Катаральный синдром не характерен	Катаральный синдром, гиперемия зева, трахеит
Гепатоспленомегалия	Гепатоспленомегалия не характерна
Изменение температуры, озноб имеет пароксизмальный характер, т.е, в виде приступов	Температура снижается ступенчато
Внутрисосудистый гемолиз (желтуха, помутнение мочи)	Не характерно.
Малярия	Лептоспироз
Общие симптомы: острое, внезапное начало, озноб, быстрое повышение тем до 39-40°C, слабость, гепатолиенальный синдром, желтуха
Дифференциальная диагностика
Желтуха в первый день заболевания	Желтуха появляется 1 неделе болезни, зуд кожи
Нет	Миалгия в области икроножной мышц
Нет	Геморрагическая сыпь появляется в 3-ую фазу заболевания на 2 нед. болезни кореподобная, утрикарная, точечная, при тяжелом течении гемморагическая на склерах, конъюнктиве, подмыш, паховых узлах
Эпид. анмнез: нахождение в эпид. очаге, на фоне неправильного приема делагила	Контакт животными; летне-осенняя сезонность
Нет	Менингеальный синдром

Ситуационная задача № 68

Больная З. 70 лет остро 30 ноября. Вечером повысилась температура до 39,6 Сº, появилась головная боль в лобно-височных областях, головокружение, ломота во всем теле, заложенность носа, сухой болезненный кашель, царапающая боль за грудиной. На следующий день температура поднялась до 41 Сº, не могла подняться с постели, смотреть на свет. Отмечала плохой сон, отсутствие аппетита. Вызвала участкового врача. Врач отметил гиперемию лица, инъекцию сосудов склер, покраснение и зернистость слизистых мягкого нёба. Дыхание через нос затруднено, в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается склонность к гипертонии (АД 140/90), относительная брадикардия (96 уд/мин. при температуре 40 Сº). Язык суховатый, слабо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингиальные знаки не выявляются.

Эпиданамнез: приехала из Молдавии в гости к дочери. В дороге был контакт с соседкой по купе, больной гриппом. Во время войны перенесла сыпной тиф.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания.ГРИПП?