1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• заболела остро с развитием в первые часы болезни симптомов интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены

• развитие в первые часы болезни симптомов общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство

• развитие в первые часы болезни симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия

• развитие в первые часы болезни симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

• развитие в первые часы болезни симптомов геморрагического синдрома - на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.

• 2. Эпид. анамнеза: больна 1 день, 3, 5 часа, заболела остро, больная 22 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.

Специфическая диагностика:

• бактериологический посев крови на менингококки

• бактериологический посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия

• бактериологический посев соскобов из участков геморрагической сыпи для определения менингококков + бактериоскопия

• определения Аг менингококка в крови в реакции латекс-агглютинации

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).

• Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl–.

• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ.

• Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.

• Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции)

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (угрожающее жизни состояние)

строгий постельный режим (палата интенсивной терапии)

• парентеральное питание

• Этиотропная терапия:

левомицетина сукцинат по 100 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

Патогенетическая терапия:

• 1. Дегидратация:

маннитол 20% по 0,5 мг/кг в/в (осмотический диуретик, лечение отека головного мозга).

2. Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.

3. Антигипоксическая терапия:

Натрия аденозинтрифосфат в/м 1 мл 1% раствора 1 раз в сутки, затем в той же дозе 2 раза в

4. Противошоковая и противовоспалительная терапия:

Преднизолон 3 мг/кг/сут в/в капельно  в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).

5. Дезинтоксикационная терапия:

внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-400,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 1:1.

6. Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

Натрия гидрокарбонат 4% 100,0

Калия хлорид 7,5% 10,0

внутривенно капельно

7. Витаминотерапия

аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена).

Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

Бактериальный менингоэнцефалит, грипп, осложнившийся серозным менингитом

1. Бактериальный менингоэнцефалит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены

• развитие общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство

• развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая

• развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия

• развитие симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический

2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

• - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль, озноб, повторная рвота, лицо гиперемировано, тоны сердца приглушены

• развитие общемозгового синдрома - головная боль, отсутствие сознания, возбуждение, беспокойство

• развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

• развитие симптомов синдрома поражения черепно-мозговых нервов - зрачки узкие, реакция на свет слабая

• развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - тоны сердца приглушены, артериальная гипертензия

• развитие симптомов синдрома поражения дыхательной системы - дыхание шумное, учащена частота дыхательных движений

• развитие симптомов геморрагического синдрома

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; при молниеносной менингококковой инфекции быстро развивается отек и набухание головного мозга, при серозных менингитах такое осложнение развивается редко; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона.

- различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких.

Ситуационная задача № 11

Больной Ч. 25 лет в августе с жалобами на высокую температуру поступил в клинику инфекционных болезней на 2 д.б. с выраженной головной болью, ознобом, бессонницей, болями в мышцах ног, особенно икроножных. Заболел накануне остро, «среди полного здоровья». Неделю тому назад возвратился из отпуска; был в деревне, помогал косить сено на заболоченной местности, купался в озере.

При осмотре – состояние средней тяжести. Температура тела 39,0 Сº. Лицо, шея гиперемированы. Сосуды конъюнктив инъецированы. При пальпации определяется болезненность мышц живота, рук и ног, особенно икроножных мышц. Симптомов раздражения брюшины нет.

Пульс 106 ударов в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца чистые. АД 105/55 мм. рт. ст. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5-2,0 см, при ощупывании чувствительный; селезенка не увеличена. Стула не было. Дизурических расстройств нет. Диурез не измерялся. Синдром Пастернацского отрицательный.