Ситуационная задача № 43

Больной К. 45 лет поступил в стационар на 3-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, сухость во рту, мышечную слабость, затруднение глотания. Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. При поступлении состояние тяжелое, речь невнятная, поперхивается, ЧД 32 в мин,цианоз, акроцианоз, Определяются птоз, мидриаз, парез мягкого неба, голосовых связок. Пульс 108 в мин АД 100/50 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35мин. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания, безболезнен при пальпации. Печень пальпируется у реберной. дуги.

Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, проведите диф. диагностику. Определите последовательность обследования и лечения; противоэпидемические мероприятия в очаге.

Основной диагноз: «Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность 2 степ" поставлен на основании:

4. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

Предполагаемый инкубационный период составил 24 часа.

- на 3 д.б. имеются симптомы нейроплегического синдрома:

- офтальмоплегический синдром: снижение остроты зрения, диплопию, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз

- назоглоссофарингоплегический синдром: затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба

-ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок),

- миоплегический (мышечная слабость)

• синдром поражения парасимпатической системы: гипосаливация

• синдром поражения ЖКТ: язык сухой, густо обложен серым налетом, живот вздут

• Синдром поражения респираторного тракта: цианоз, акроцианоз, дыхание везикулярное ослаблено, тахипноэ

• синдром поражения ССС: тахикардия, гипотензия

5. Эпид. анамнеза: за день до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).

План обследования:

• Специфическая диагностика

• кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах.

• кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. botulinum с последующим проведением биопробы.

• Неспецифическая диагностика:

  • Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ

  • Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.

  • Полный анализ крови.

  • Общий анализ мочи.

План лечения:

• Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

• Диета – зондовое питание энпитами.

• Этиотропная терапия:

• Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,

• Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина.

• Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.

• Патогенетическая терапия:

• Гипербарическая оксигенация.

• Оксигенотерапия и ИВЛ

• Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

• Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

Дифференциальная диагностика

Пищевой ботулизм	Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
Общие признаки
офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость), Синдром ОДН – цианоз, акроцианоз В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин
Дифференциальная диагностика
Наличие синдрома поражения ЖКТ	Не характерен
Циклическое течение заболевания	Течение ацикличное
Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости	Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления	–
Отсутствие нарушений сознания	Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы
Периферический паралич (мышечная слабость)	Центральный паралич (гипертонус)
Пищевой ботулизм	Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
Общие признаки
Острое начало. офтальмоплегические симптомы (снижение остроты зрения, диплопия, туман, невозможность читать, птоз, мидриаз), глоссофарингеальные симптомы (затруднение глотания, поперхивание, парез мягкого неба), ларингоплегический (речь невнятная, парез голосовых связок), миоплегический (мышечная слабость), Синдром ОДН – цианоз, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное ослаблено, число дыханий 35 мин
Дифференциальная диагностика
Изолированное поражение двигательных мотонейронов	Нарушение сенсорной и моторной активности
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления	За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
Пульс ритмичен	Аритмия
Пищевой ботулизм	Отравление метиловым спиртом
Общие признаки
Острое начало, наличие мидриаза, диплопии, тумана перед глазами, ОДН, тахикардия, гипотензия, судороги, гепатомегалия, нарастание симптомов на 2 -3 день
Дифференциальная диагностика
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления	Эпид. анамнез: упоминание об употреблении метанола или спиртсодержащих жидкостей
Наличие выраженной неврологической симптоматики	Кроме мидриаза и диплопии нет характерных и для ботулизма признаков
Сознание сохранено	Сознание нарушено, может быть двигательное возбуждение, нарастает дезориентированность и страх
Выявление ботулотоксина в крови, кале, промывных водах	Обнаружение метанола в крови, моче

Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.п. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10-15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинических токсинов.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица – медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трехкратно с интервалами 45 сут между 1-й и 2-й и 60 сут между 2-й и 3-й прививками. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.