1)Спец:

1. паразитологическое исс-я свежевыделенный кал(не позднее 10-15 мин после дефекации) методом микроскопии нативных пр-тов испражнений или изучение мазков, окрашенных р-ром Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну

2. культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями(среда робинсона)

РНИФ И РСК для внекишечного амебиаза если спросят.

2)Неспец:

1. ОАК

2.ОАМ

3. биопсия слиз. оболочки кишки.

4. рентгенография кишечника ( ирригограф- неравномерное заполнение отделов толст кишки, наличие спазма и быстрого опорожнения)

ПЛ:

Режим общий

Стол 4

1. этиотропное леч-е:

1)препараты универсального действие, исп-ся при всех формах.

метронидазол(трихопол) по 0,8г 3р/д в теч 8 дней

Фурамид Внутрь - 0,5 г каждые 8 ч в течение 10 дней

Период вост-я:

Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2х недель

Комплевит по 1 драже 1 раз в день в течение 30 дней.

Задача 38

Больной И. 35 лет по специальности лесоруб. 21 июня приехал отдыхать в Краснодар из Якутии. 23 июня заболел остро, температура 39-40Сє, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Клещевой весенне-летний энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени.

Выставлен на основании:

Клиникоанамнестических данных: : острое начало, постепенное нарастание местных явлений Циклическое течение: продрома в течение 1-2 суток(синдром интоксикации) → фаза неврологических нарушений на 3 сутки. Тяжелый Паралитический вариант характерен для дальневосточных регионов (в т.ч. Якутия). Наличие синдромов:

Синдром интоксикации: заболел остро, температура 39-40°C, на 3 д.б. разбитость во всем теле

Общемозговой синдром: вялость в 1 и 2 дни, резкие головные боли, рвоту, потеря сознания на третий день болезни.

Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц на 3 день болезни.

Бульбарный синдром: речь неясная, глотание затруднено на 3 день болезни.

Синдром миелита (поражение передних рогов шейного отдела спинного мозга): вялый паралич верхних конечностей (верхняя параплегия) на 3 день болезни.

Эпидемиологический анамнеза: больной мужчина 35 лет, по специальности лесоруб из Якутии. Регион эндемичен по клещевому энцефалиту, профессия лесоруба предполагает контакт с иксодовыми клещами, летняя сезонность (июнь)

3. План обследования:

Специфическая диагностика

Кровь на ИФА (в парных сыворотках) для определения вируспецифических аТ на момент поступления и через 2 недели (диагност нарастание 4хкратное титра)

ПЦР диагностика Крови и ликвора для обнаружения рНК вируса

Биологический метод: внутримозговое заражение новорожденных мышей инфицированной кровью или СМЖ, затем идентификация возбудителя РИФ

РСК, РНГА, РТГА в парных сыворотках, взятых с разрывом в 10дней.

Неспецифическая диагностика:

Полный анализ крови + тромбоциты

Общий анализ мочи

Спинномозговая пункция + анализ ликвора биохимический, клинический. ( ликвор чаще прозрачный, преобладают лимфоциты, 20-800 в мкл, белок повышен 0,4-0,8 г/л), глюкоза норма или незначит снижено ( в норме 2,2-3,33 ммоль в л), хлориды норма или снижено незначит (норма 120-130 ммоль/л), белково-клеточная диссоциация.

Мониторинг давления и ЧДД

ЭКГ

4. План лечения:

• Отделение реанимации.

• Диета стол №13. Показана при инфекционных заболеваниях.

• Этиотропная терапия: противоэнцефалитный донорский Ig в первый день по 12 мл 2 раза в/м, далее по 3 мл в/м однократно в течение 3 дней. ( альтернатива на всякий если спросят – специфич гамма глоб 0,1 мл на кг в течение 7 дней, гомологичн полиглобулин вв 100мл, альфа ифн, индукторы интерфероногенеза, рнказа).

• Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикация: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно, хлорид натрия 0,9% – 400% в/в капельно.

Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.

• Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

• Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Пищевой ботулизм, фаза неврологических нарушений
Общие признаки
остро, разбитость во всем теле, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Продрома носит интоксикационный характер (лихорадка 39-40°C, сильные головные боли)	Продрома по типу диспепсического синдрома, лихорадка не характерна
Сонливость, потеря сознания	Нарушение сознания не характерно
Менингеальный синдром	Не характерен
Больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района	Употребление в пищу продуктов зараженных C. botulini или ее токсином
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Геморрагический инсульт
Общие признаки
остро, резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. потерял сознание. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Циклическое течение заболевания (продрома, затем менингоэнцефаломиелит)	Одномоментное появление всех симптомов
Менинг синдром	нет
Высокая лихорадка	Не характерна
Поражения с 2-х сторон (пара- тип)	Поражения по геми- типу либо альтернирующие синдромы (обычно)
Вялый паралич	Центральный паралич
Эпид. анамнез: больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района	Не характерен. Указание на АГ, гипертонический криз
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Японский энцефалит
Общие признаки
остро, интоксикац, резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. потерял сознание. ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Заболел в июне	Четкая сезонность (август-сентябрь)
Вялый верхний паралич	Характерны центральные параличи
Сонливость, потеря сознания	Продуктивная психическая симптоматика
Обычно интоксикация и неврологические нарушения	К интоксикации и неврологическим нарушениям присоединяются повреждения внутренних органов (сердце, почки, сосуды, легкие и др.)

Задача 39

У больного З. 26 лет вечером появилось чувство давления под ложечкой, затем общая слабость, головокружение и тягостное ощущение замирания сердца. В дальнейшем появилась сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов -малый и частый. Температура 35,6 Сє. Стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.

Из эпид.анамнеза: за 12 часов до заболевания употребляла в пищу консервированные грибы домашнего приготовления.

Диагноз: Пищевой ботулизм. Средней степени тяжести.

2. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

• Предполагаемый инкубационный период составил 12 часов, короткая продрома по типу гастроинтестинального синдрома, затем присоединение плегических синдромов с обязательным наличием офтальмоплегического и назоглоссофарингеального синдромов, миоплегический синдром без дыхательной недостаточности говорит в пользу среднетяжелого течения.

Наличие характерных синдромов:

- нейроплегический синдром, включающий в себя:

- офтальмоплегический синдром: диплопия, птоз, мидриаз,

- назоглоссофарингоплегический синдром: поперхивание

- миоплегический (мышечная слабость, шаткая походка)

• синдром поражения парасимпатической системы: гипосаливация (сухость во рту), пульс малый и частый, стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.

• гастроинтестинальный: живот вздут, стула нет, давление под ложечкой

• С.гипотермии –температура упала до 35,6

3. Эпид. анамнеза: за 12 часов до заболевания ел консервированные грибы домашнего приготовления (чаще всего ботулизм развивается при употреблении консервированных продуктов домашнего приготовления).

План обследования:

• Специфическая диагностика

• кровь, на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах. (материал от больного берут 10 мл + специфическая антиботулиническая сыворотка 100мл А В Е, 45 минут выдерживают, вводят 3 мышам разные, через 72 часа оценка результата, 1 мышь должна выжить в зависимости от типа ботулизма либо А либо В либо Е)

• кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов , (до введения лечебной сыворотки) на бактериологический посев на C. botulinum (ср Китта-Тароцци для анаэробов)с последующим проведением биопробы

• Неспецифическая диагностика:

  • Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ

  • Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.

  • Полный анализ крови. (если есть симптомы воспаления возможно аспирац пневмония)

  • Общий анализ мочи.

План лечения:

• Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости.

• Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

• Диета – зондовое питание энпитами.

• Этиотропная терапия:

• Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,

• Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 2 ЛД в/м с 30 мг преднизолона , супрастина или без него по безредко если нет положит внутрикож пробы.

• Левомицетина сукцинат 1г 2 р/день – 10 дней.

• Патогенетическая терапия:

• Гипербарическая оксигенация.

• Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

• Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно

• Витамин В₁ 1% – 5 мл в/м 1 р/день

• Прозерин подкожно по 0,5 мг (1 мл 0,05% раствора)

Пищевой ботулизм	Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
Общие признаки
Сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый.
Дифференциальная диагностика
Наличие гастроинтестинального синдрома	Не характерен
Циклическое течение заболевания	Течение ацикличное
Двусторонние поражения мышц	Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности; нарушение по геми- типу
Отсутствие нарушений сознания	Присутствуют в той или иной степени
Периферический паралич (мышечная слабость)	Центральный паралич (гипертонус)
Возраст 26 лет	Обычно старше 40 лет
–	Указания на атеросклероз, пониженное АД, тромбозы и др. эмбологенные заболевания
эпиданамнез	нет
Пищевой ботулизм	Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
Общие признаки
сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый.

Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома	Начало с неврологических нарушений
Изолированное поражение двигательных мотонейронов	Нарушение сенсорной и моторной активности
–	За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
Нисходящее поражение мышц	Восходящее поражение мышц

Задача 40

Больная В. 17 лет- учащаяся профтехучилища, находясь дома на каникулах, в течение 2-х дней чувствовала легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Температуру не измеряла, не лечилась. В таком состоянии на 3-й день болезни выехала вместе с двумя знакомыми студентками к месту учебы в город. В общежитии к вечеру состояние резко ухудшилось, знобило, беспокоила общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение. Была доставлена каретой скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом ГРИПП. Обращала на себя внимание резкая вялость, прострация больной, спутанное сознание, легкий цианоз губ, кончиков пальцев, одышка до 40 в мин, тахикардия (пульс 100 при температуре 37 С°), АД на уровне 70/40 мм. рт. ст. На коже туловища и конечностей геморрагическая сыпь; была рвота кофейной гущей. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием. Проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.

Диагноз: Менингококковая инфекция генерализованная форма, менингококцемия, тяжелое течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. Желудочно-кишечное кровотечение. Обоснование:

• Клиникоанамнестических данных: с учетом цикличности инфекционного процесса и развитием остро след синдромов:

• Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание

• Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.

• Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей».

• С. Инфекционно токсического шока 2 степени - включает ранее описанный с. ОССН, заторможенность больной, геморрагический синдром (ДВС):геморрагическая сыпь на теле и туловище, желудочно-кишечное кровотечение.

• Эпидемиологический анамнез: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Больная студентка возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища, могла иметь контакт на учебе с носителем менигококка или больным менигококковым назофарингитом

1. План обследования:

• Специфическая диагностика:

Бактериологическое исследование крови на менингококки путем посева в среду с бульоном и 1%раствором глюкозы

Бактериологическое исследование слизи из носоглотки путем посева на среду с сывороточ агаром для определения менингококков

Кровь для постановки РНГА в парных сыворотках при поступлении и через 7 дней.

Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

• Неспецифическая диагностика:

Полный анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

ФГДС

План лечения:

• Строгий постельный режим

• При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15

• Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения а не гибели менингококков, а значит, нет поступления эндотоксина в системный кровоток).

• Патогенетическая терапия:

• Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

• Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

• Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

• Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

• Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше) + Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота внутривенно в виде 5% раствора в количестве до 100 мл капельно со скоростью 50—60 капель в минуту (в течение 15—30 мин)

• Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

• Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

• Симптоматическая терапия:

• Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении

Менингококцемия	Грипп
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; катаральный синдром; геморрагический синдром
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом
Назофарингит с гнойным отделяемым (который затем перешел в генерализованную форму – менингококцемию)	Чаще трахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его нет совсем, серозного характера
Экзантема обильная на конечностях и спине	Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких
Рвота «кофейней гущей»	Тяжелые кровотечения не характерны, иногда носовые кровотечения
Развитие инфекционно-токсического шока	Инфекционно-токсический шок развивается редко
Тяжелое течение характерно у молодых лиц	Тяжелое течение для данного возраста не характерно
Менингококцемия	Лептоспироз
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром; инфекционно-токсический шок.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом, поражение верхних дыхательных путей не характерно
Развитие всей клинической картины менингококцемии в течение нескольких часов	Характерна цикличность заболевания (клиническая картина разворачивается в течение нескольких недель)
Экзантема появилась в первые сутки от начала менингококцемии	Экзантема появляется в третью фазу заболевания (период разгара) на второй неделе болезни
Нет гепатолиенального синдрома	Характерен гепатолиенальный синдром
Желтухи нет	Характерна желтуха (при желтушной форме)
Боли в пояснице нет, симптом Пастернацкого отрицателен	Характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон
Инкубац 5-7 дней	6-14 дней в среднем

На всякий случай:

Менингокококковая инфекция	Геморрагический васкулит, шенлейн-геноха
Общие симптомы:
Дифференциальная диагностика
Неправильная форма по типу звездного неба. Сыпь полиморфный ,ассиметричный Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи В центре сыпи может быть некроз.--язва медленно заживаюш. Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.	Тип кровотичивости васкулитно-пурпурный Сыпь мелкоточечный Симметричный Появл-ся одновременно и изчезает одновременно. Лок-ся ниж/кон и области крупных суставов
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена, редко возможен менингиальные с-мы из-за субарах.кровоизл-я.
	Гиперкоагуляция Сокращение вр.сверт по ли-уайту Увел.плотности кровенного сгустка