ОПУХОЛИ ИЗ МЕЛАНИНООБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Источником этих опухолей является меланоцит, имеющий нейрогенное происхождение. Меланоциты содержат меланин, окрашенный в тёмно- коричневый цвет. Из них возникают невусы и злокачественная опухоль меланома.

( сЦёвусЬЕ- доброка-ЧеетдЕННые опухолеподобные образования, развивающиеся из Ч*Ъ&ЙЪ€№Т0В <аПипермисаГ-Ц лёркгы. В зависимости от расположения различают:

• ДТц|2ДН]Ц5щый невус, растущий на границе эпидермиса и дермы;

• Ц^^уц^^^дерма^ц_<нь1Й, расположенный только в дерме;

•' ЗЦтихедиоидный (веретеноклеточный), встречающийся у детей

з нём иногда встречаются многоядерные клетки.

ьольшинство меланом развиваются в^Зоя?^, локализуясь на г конечностях, туловище, лице, а также в пигмеш^ой-вболочке глаза, мягкой «белочке. Меланома быстро растёт, очень рано

метастазирует как гематогенно, так и лимфогенно. Строение опухоли 'Чтолл^орфно^ клетки с выраженным клвч^ч11№^атштизмом. По классики кацтйбтарка выделяют следующие формы:

• яра^хш»вад0-р§91р^хрш1я10щуюся,

• Т4ща<11юд«ч^рзещ1ого денти го,

• црдудядиад^еданома.

Решающее значение для прогноза опухоли имеет глубина прорастания опухоли в дерму и подкожную основу. Меланома может быть пигментной и безпигментной.

самых зло качествен н ых опухолей человека.

100

Часть II. Частная патология

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы - опухолевые процессы кроветворной ткани. Они классифицируются по принципу системности поражений и степени дифференцировки опухолевых (лейкозных) клеток.

• Системные гемобластозы с диффузной инфильтрацией опухолевыми клетками органов кроветворения называются лейкозами. Ограниченные опухолевидные инфильтраты из лейкозных клеток назваются лимфомами, однако, они могут быть множественными.

ЛЕЙКОЗЫ

• Лейкозы подразделяют на лейкемические, сублейкемические, лейкопенические и алейкемические варианты, в зависимости от степени выраженности белокровия, т.е. насыщения крови незрелыми лейкоцитами.

• Лейкозы также подразделяются на острые и хронические формы.

• К острым лейкозам относятся недифференцированный, миелобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный.

• К хроническим лейкозам относятся лейкозы миелоцитарного, лифоцитарного и моноцитарного происхождения.

Острые лейкозы

• Властные острые лейкозы протекают быстро.

• Над собственно опухолевыми процессами преобладают неспецифические изменения, быстро приводящие к смерти: гангренозные процессы в полости рта, миндалин, анемия, геморрагический диатез, нередко с кровоизлиянием в мозг в качестве непосредственной причины смерти.

• Собственно опухолевые изменения сводятся к некоторому увеличению ЛУ и селезёнки, изменению жёлтого костного мозга эпифизов трубчатых костей на красный.

• Возможна бластная инфильтрация мягких мозговых оболочек, лёгких, почек, печени, тимуса.

• При хронических лейкозах отмечается значительное увеличение селезёнки, ЛУ, изменение костного мозга эпифизов трубчатых костей.

• К хроническим лейкозам .миелоцитарного происхождения относятся хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и истинная полицитемия.

• К хроническим лейкозам лимфоцитарного происхождения относятся хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи, некоторые другие.

101

* V /

• К хроническим лейкозам моноритарного происхождения относятся хронический моноцитарный лейкоз и гистиоцитозы.

• Наиболее распространены миелоцитарный и лимфоцитарный хронические лейкозы.

Патологическая анатомия хронического миелолейкоза:

• На распиле<^пифи^ бедра костный мозг имеет ярко-красный или серо^аелёныйХпиоидньж) цвет.

• Гистологически воюстнбХГ^зге наряду с бластной инфильтрацией отмечается истончение кортикального слоя. В клетках костного мозга определяется, так называемая, филадельфийская хромосома.

• Масса <^лезён#й) увеличивается до 6-8 кг вследствие инфильтрации лейкозными клетками красной пульпы.

• (М> увеличены, мягкие, они, как и миндалины, лимфатические

фолликулы ЖКТ, бронхов, инфильтрированы лейкозными клетками.

• (ТёчеЗ^ увеличена, малокровна, микроскопически лейкозные инфильтраты чаще всего определяются по ходу синусоидов.

• Иногда в процесс вовлекаются оболочки мозга.

• Клинически в крови можно обнаружить лейкемический провал — отсутствие промежуточных форм созревания лейкоцитов - наряду с бластными формами обнаруживаются лишь зрелые лейкоциты.

Хронический лимфолейкоз

• У<де5вй преимущественно протекает как^Г^имфоцитарный с резким увеличением тимуса.

• У3ар©«лых чаще бывае-(3^^лимФ⁰Ц^итаР^нь,м-

• При обоих видах лимфолейкоза увеличенные кщмфоузлы образуют пакеты, конгломераты, а не выглядят отделышми, хотя и увеличенными как нередко бывает при миелолейкозе.

• /Масса “^евдезёнЪи увеличивается меньше чем при миелолейкозе, / достигая 1 -2 кт.

• Лейкозная инфильтрация наблюдается не в красной пульпе, как при Х^миелолейкозе, но в фолликулах.

• Лейкозная инфильтраци^Кпечейд происходит преимущественно по ходу триад по перифериидолек, а не по ходу синусоидов, как при миелолейкозе.

• ^ Причины смерти при хронических лейкозах', анемия, геморрагический

диатез, вторичные инфекции, в частности, пневмония.

• /"Лимфолейкоз взрослых протекает легче, чем миелолейкоз и лучше I поддаётся цитотоксической терапии.

' ЛИМФОМЫ

102

Представления о природе лимфом основаны на аналогиях с этапами дифференцировки лимфоцитов в норме. В целом ряде случаев известны нормальные аналоги опухолевых элементов, что важно для диагностики, определения биологического потенциала опухоли, ее прогноза. Все опухоли из лимфоидной ткани носят название лимфомы, являются злокачественными новообразованиями, но с разным биологическим потенциалом - разной степенью злокачественности.

Принципы классификации лимфом:

• неходжкинские лимфомы;

• лимфомы Ходжкина.

Различия между л им фомами и лейкемиями.

Опухолевые лимфоциты циркулируют в крови, и зачастую они широко распространяются по лимфоидной ткани организма. Если доминирует поражение костного мозга и увеличение количества лимфоцитов в крови, то этот процесс называют лейкемией. Если преобладает поражение лимфоидной ткани, то этот процесс называется лимфомой.

Лимфомы и лейкемии относят к полиэтиологическим заболеваниям. Опухолевую пролиферацию лимфоидных клеток необходимо отличать от нормальной пролиферации, которая возникает во время иммунного ответа (реактивная гиперплазия). Наиболее важными критериями являются нарушение структуры лимфоузла и наличие моноклональности опухолевых клеток.

Классификация ВОЗ (2001) содержит общие практически значимые характеристики: эпидемиология, морфология, иммунофенотип, генетические признаки, первичная локализация, характер диссеминации, клиническое течение и прогноз.

Классификация ВОЗ (2001)

В-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

1. Опухоли из предшественников В-лимфоцитов ^В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток

(острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток)

2. Зрелые В-клеточные опухоли (В-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов)

СР. Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов

2. В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

3. Лимфоплазмоцитарная лимфома

4. Селезеночная лимфома маргинальной зоны

5. Волосато клеточная лейкоз

6. Плазмоцитарная миелома

103

7. Моноклональная гаммапатия с неопределенным потенциалом

8. Солитарная плазмоцитома костей

9. Внекостная плазмоцитома

10. Первичный амилоидоз

11. Болезнь тяжелых цепей

5. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками; МАЬТ-лимфома)

В.Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны П*. Фолликулярная лимфома (НК Лимфома из клеток зоны мантии ® Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

17. Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома

18. Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома

19. Первичная лимфома серозных полостей Лимфома/лейкоз Беркитта

III. В-клеточные лимфопролиферативные процессы с неопределенным опухолевым потенциалом

1. Лимфоматоидный гранулематоз

2. Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, полиморфноклеточное

Т-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

/. Опухоли из предшественников Т-лимфоцитов

(Г-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток)

2. Т- и МК-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов Лейкозы и первично диссеминированные лимфомы:

1. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз

2. Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов

3. Агрессивный ЫК-клеточный лейкоз

4. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых

Кожные лимфомы ^Грибовидный микоз

2. Синдром Сезари

3. Первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома

4. Лимфоматоидный папуллез

2. Другие экстранодалъные лимфомы

1. Экстранодальная ЫК/Т-клеточная лимфома, назальный тип

2. Т-клеточная лимфома типа энтеропатии

104

3. Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома

4. Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки

2. Лимфомы лимфатических узлов

1. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

2. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т- лимфоцитов, неуточненная

О^Анапластическая крупноклеточная лимфома

2. Опухоль неопределенной дифференцировки Властная ЫК-клеточная лимфома

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА

1. Нодулярный тип лимфоидного преобладания

2. Классическая лимфома Ходжкина

1. Нодулярный склероз

2. Смешанно-клеточный вариант

3. С большим количеством лимфоцитов

4. С истощением лимфоидной ткани

В-лимфобластная лимфома/лейкоз характеризуется

' преимущественной встречаемостью у детей. В классификации ВОЗ указывается, что среди заболевших 75% составляют пациенты в возрасте моложе 18 лет, средний возраст составляет 20 лет.

Т-лимфобластная лимфома/'лейкоз составляет в детском возрасте около 15% случаев. Однако среди всех лимфобластных лимфом значимо преобладают Т-клеточные (85-90%). Обратные соотношения наблюдаются в отношении лимфом с иммунофенотипом зрелых лимфоцитов: они характерны для взрослых, а В-клеточные составляют более 90%.

Во всем мире наблюдается рост частоты неходжкинских лимфом. Это связано как с факторами, имеющими отношение к этиологии (вирус-индуцированные нарушения в иммунной системе, прежде всего - ВИЧ-инфекция), так и не относящимися к ней (улучшение диагностики, изменение принципов регистрации заболеваний и др.).

Общие признаки и критерии диагностики лимфом

Основным для морфологической диагностики лимфом является гистологическое исследование биопсийного (пункционного, инцизионного, эксцизионного) материала, так как одним из важных критериев служит оценка общей структуры пораженного лимфоидного образования. При первичном изучении гистологической картины

105

лимфоузлов, являющихся основным объектом исследования в силу значительного преобладания нодальных поражений, целесообразным является определение общей структуры и характера клеточной пролиферации.

Лимфомы называются или классифицируются в зависимости от того, как выглядят под микроскопом и от того, какие молекулы имеются на поверхности, в цитоплазме или ядре опухолевых клеток. Диагноз лимфомы требует малой хирургической операции - биопсии лимфоузла, селезенки, костного мозга. Очень часто, в большинстве случаев, требуется дополнительное исследование - иммуногистохимия. При этом тонкий срез обрабатывают меченными антителами против определенных молекул (СО). СО - (с1ш1ег оГ сИГГегепйайоп) - это маркеры, которые имеются на поверхности клеток, в том числе лимфоцитов. Определенная комбинация этих маркеров говорит нам о типе клеток, из которых возникла лимфома и позволяет поставить точный диагноз. Так, В- лимфоциты имеют на своей поверхности СО 19, С020, С^22 и другие маркеры, а Т-лимфоциты СЭЗ, С04, С08, СЭ5. Соответственно, лимфомы, возникающие из них также несут эти маркеры. СО можно посмотреть на клетках крови, костного мозга, лимфоузлов и т.д. Анализ СО на клетках называется иммунофенотипирование, а анализ СО в ткани называется иммуногистохимия. Некоторые СО являются мишенями для терапевтических антител. Так, С020 - мишень для антитела ритуксимаб (Мабтера), а С052 - мишень для антитела Сатра*Ь-1Н (алемтузумаб). Г истолог может видеть какие именно клетки красятся данным антителом, где они находятся, что именно красится - поверхность, цитоплазма или ядро. В заключении указывается тип и подварианты лимфомы. Эта информация очень важна для доктора. Она позволяет ему спланировать лечение, оценить прогноз, понять как будет вести себя эта лимфома.

Признаки сходного гистологического строения лимфом

1 .Пролиферация бластных клеток

2. Диффузная пролиферация мелких клеток

3. Диффузная пролиферация крупных клеток

4. Фолликулярный рост лимфоидной ткани

5. Нодулярный характер роста опухолевой ткани

6. Анапластическая морфология опухолевых клеток

7. Диффузная полиморфноклеточная лимфоидная пролиферация

На первичной оценке типа опухолевых элементов (мелко- или крупноклеточные) основан и ряд алгоритмов иммуногистохимической диагностики.

106

Клетки с бластной морфологией характеризуются следующими чертами. Размер их в 1,5-2 раза больше ядра малого лимфоцита. Ядра округлые, с правильными ровными, иногда зазубренными контурами (тип с перекрученными ядрами), окружены ободком слабо базофильной цитоплазмы.

Ключевым признаком являются следующие особенности строения ядра:

1 Однородный пылевидный, мелкоглыбчатый или сетчатый хроматин;

2. равномерное распределение хроматина в ядре;

3. небольшие полиморфные ядрышки.

Особенностью лимфом с бластной морфологией является высокая митотическая активность.

В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ I. В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В- клеток

Основные морфологические признаки лимфобластной лимфомы приведены ранее при описании общих принципов диагностики. Поэтому укажем только основные иммунофенотипические характеристики, которые основаны на аналогиях с нормальным лимфоцитопоэзом. Клетки В-клеточных лимфобластных лимфом постоянно экспрессируют СО 19, С022, С079а. Другие маркеры (С020, СОЮ, СОЭ4) выявляются непостоянно. С079а, экспрессируемый как бластными, так и зрелыми клетками, является предпочтительным для установления В-клеточной природы опухоли. Поскольку для диагностики также важно представление о нормальном аналоге опухолевых клеток, то перед последующим изложением приведем краткую сводную таблицу с данной информацией.

2. Зрелые В-клеточные опухоли (В-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов).

Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов

Данная форма составляет около 7% всех лимфом. Оценка процесса как лимфомы или лейкоза зависит от вовлеченности костного мозга, лейкемических проявлений в картине периферической крови, лейкемического поражения других органов. Поэтому морфолог, имея в качестве объекта исследования лимфоузел, должен ставить диагноз в согласовании с клиницистом.

107

По общегистологической картине данный вариант лимфомы относится к проявляющимся диффузной пролиферацией мелких клеток. Общий рисунок лимфоузлов стерт. Достаточно характерными являются псевдофолликулярные структуры - светлые очаги на общем темном мелкоклеточном фоне, образующиеся за счет скоплений менее зрелых клеток (пролимфоцитов и параиммунобластов). Клеточный состав представлен тремя типами элементов: малыми лимфоцитами, пролимфоцитами и параиммунобластами.

• Малые лимфоциты характеризуются наименьшими размерами ядер, крупноглыбчатым хроматином, за счет которого структура ядер может не просматриваться, ядрышки не различимы, цитоплазма узкая или неразличима.

• Пролимфоциты имеют более крупные ядра с мелкими глыбками хроматина, могут содержать небольшие ядрышки, цитоплазматический ободок более четкий.

• Параиммунобласты характеризуются крупными светлыми «пузырьковидными», округлыми ядрами, содержащими мелкозернистый хроматин и характерное, центрально расположенное оксифильное ядрышко.

Иммунофенотип характеризуется экспрессией В-клеточных антигенов (С019, С020, С079а), С05, С023. Последний антиген является одним из ключевых в дифференцировке лимфомы из малых лимфоцитов от лимфомы из клеток зоны мантии.

При содержании в клеточном составе более 50% пролимфоцитов лимфома расценивается как пролимфоцитарная. Это редко встречающийся вариант, составляющий менее 1% лимфом, отличающийся крайней агрессивностью течения и резистентностью к терапии. Иммунофенотипическим отличием, помимо цитологической картины, является отсутствие экспрессии С05.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны В классификации ВОЗ содержится 3 формы лимфом маргинальной зоны, которые имеют клинико-морфологические отличия: селезеночная лимфома маргинальной зоны, лимфома МАЬТ типа, нодальная лимфома маргинальной зоны.

Наиболее частой является лимфома МАЬТ типа. Данная форма связана с лимфоидной тканью слизистых оболочек (Мисоза А55оаа1ес1 ЬутрЬоМ Т|5§ие), откуда происходит ее название как МАЬТ-лимфома или мальтома. Среди всех лимфом мальтомы составляют 7-8%, а среди первичных лимфом желудка - 50% [24]. Доказана ассоциация МАЬТ- лимфом с таким инфекционным фактором как НеНсоЬас1ег ру1оп, с

аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена, тиреоидит Хашимото). В половине случаев МАЬТ-лимфом поражается желудочно- кишечный тракт, из этой категории 85% приходится на желудок. Кроме желудочно-кишечного тракта первичные поражения могут локализоваться в легких (14%), вспомогательных структурах глаза (12%), коже (11%), щитовидной железе (4%), молочной железе (4%) [24]. Гистологические признаки:

• Вследствие возможностей дифференцировки клеток маргинальной зоны по нескольким направлениям, цитологическая картина МАЬТ- лимфомы может быть достаточно разнообразной: малые лимфоциты, моноцитоидные клетки, плазматические, центроцитоподобные.

• Общая картина характеризуется распространением опухолевого инфильтрата вокруг относительно сохранных реактивных лимфоидных фолликулов, кнаружи от мантийной зоны, с формированием широких опухолевых полей.

• Характерным признаком считаются лимфоэпителиальные повреждения, которые служат одним из основных критериев дифференциальной диагностики от псевдолимфоматозных реактивных гиперплазий. Лимфоэпителиальное повреждение представляет собой скопление трех и более лимфоцитов в эпителиальных структурах с их дискомплексацией и дегенеративными изменениями эпителиальных клеток.

• Плазмоцитарная дифференцировка наблюдается примерно в 30% случаев. Опухолевые клетки могут заселять территорию реактивных центров фолликулов, симулируя картину фолликулярной лимфомы. Клетки типа центробластов и иммунобластов могут присутствовать в небольших количествах.

• При пограничной картине необходимым является иммуногистохимическое или даже цитогенетическое исследование. Дифференциальная диагностика с другими лимфомами строится на сочетании морфологической картины и иммунофенотипа.

• Иммунофенотип. Специфичных маркеров для МАЬТ-лимфомы в настоящее время нет. Клетки экспрессируют В-клеточные антигены: СЭ79а, С020.

Фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома (ранее болезнь Брилла-Симмерса) является одной из наиболее частых (до 30-35% случаев). В связи с относительно медленным ее развитием, к моменту постановки диагноза нередко

109

выявляются распространенные поражения лимфатических узлов.

Костный мозг поражается примерно в 40% наблюдений.

Гистологические признаки:

• Характеризуется фолликулярной структурой;

• Опухолевые фолликулы плохо отграничены, не имеют типичной мантийной зоны, плотно расположены, «сдавливая» межфолликулярные зоны, склонны к слиянию с формированием зон диффузного роста;

• В диффузных участках часто обнаруживаются склеротические изменения, особенно в пораженных висцеральных лимфатических узлах;

• В зависимости от соотношения фолликулярных и диффузных участков различают 3 варианта роста: фолликулярный (более 75% площади имеет фолликулярную структуру), фолликулярно­диффузный (25-75% фолликулярной структуры), минимально фолликулярный (менее 25%);

• Клеточный состав представлен преимущественно клетками типа центроцитов: они крупнее лимфоцитов, имеют глубоко расщепленное ядро с неразличимыми ядрышками; различным количеством центробластов: клетки в 2-3 раза крупнее малых лимфоцитов, с крупным светлым округлым ядром с 2-3 маленькими ядрышками на периферии;

• Фолликулярные лимфомы могут прогрессировать в диффузную крупноклеточную В-клеточную.

• Дифференциально диагностический признак с реактивными фолликулярными гиперплазиями: иммуногистохимический маркер Ьс1 2 (ингибитор апоптоза), который не экспрессируется в реактивных центрах гиперплазированных фолликулов, а в фолликулярных лимфомах выявляется в 75-100% случаев в обратной зависимости от градации.

Лимфома из клеток зоны мантии (мантийноклеточная)

• Клеточный состав данной лимфомы представлен мелкими и средними клетками, имеющими округлые ядра с зазубренным контуром, центроцитоподобное расщепление, дисперсный хроматин, плохо различимые ядрышки.

• Гистологическая картина характеризуется монотонным клеточным пролифератом с мантийным, диффузным характером роста, а при сохранении реактивных центров - с фолликулоподобным ростом. Характерны мелкие гиалинизированные сосуды.

110

• Значимым вариантом является бластоидный, характеризующийся присутствием в клеточном составе клеток с бластной морфологией. При нем высока пролиферативная активность, определение которой служит критерием для отнесения мантийноклеточной лимфомы к бластоидному варианту (должно быть обнаружено более 50 митозов в 10 полях зрения).

• Иммунофенотип характеризуется экспрессией В-клеточных антигенов и С05, отсуствием С023. Высоко специфичной для мантийноклеточных лимфом является экспрессия СусМп О,.

• Мантийноклеточная лимфома относится к разряду плохо поддающихся терапии. Неблагоприятной является трансформация в бластоидный вариант.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

• Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДБКЛ) является наряду с фолликулярной наиболее частой формой, составляя 30-40% неходжкинских лимфом у взрослых. Большинство пациентов относятся к зрелому и пожилому возрасту, однако встречаться данная лимфома может в любом возрасте.

• Первичная локализация нередко может быть экстранодальной (до 40%) - чаще в желудке и в области илеоцекального угла, но может быть любой.

• Заболевание характеризуется агрессивным течением, различной чувствительностью к химиотерапии - клинической гетерогенностью.

• Развитие ДБКЛ может быть первичным (с!е поуо) или вследствие трансформации других В-клеточных лимфом: лимфомы из малых лимфоцитов, лимфомы маргинальной зоны, фолликулярной лимфомы (синдром Рихтера).

• Морфологически в рубрику диффузной крупноклеточной лимфомы объединены опухоли с различной морфологией клеток: типа центробластов, иммунобластов, с многодольчатыми ядрами, В- клеточная анапластическая СОЗО+ лимфома.

• Диффузная крупноклеточная лимфома является нередким «симулянтом» метастазов недифференцированного, меланомы.

• Наиболее частым является центробластный вариант. Клетки центробластного типа имеют средние или крупные размеры, округлые или овальные светлые ядра с 2-4 ядрышками.

• Другие варианты представлены иммунобластным, при котором более 90% клеток составляют элементы типа иммунобластов: с

111

округлым светлым ядром, одиночным центрально расположенным ядрышком, заметной базофильной цитоплазмой.

• При варианте богатом Т-лимфоцитами/гистиоцитами опухолевые клетки составляют не более 10%, а основная масса представлена Т- лимфоцитами с примесью гистиоцитов или без нее.

• Реже' встречаются другие варианты: с миксоидной стромой, светлоклеточный, веретеноклеточный, перстневидноклеточный.

• Иммуногистохимическими маркерами являются СОЮ и Ьс1-6. Экспрессия маркеров фолликулярной дифференцировки является прогностически благоприятным, экспрессия маркеров постфолликулярного происхождения даже в сочетании с фолликулярными маркерами связаны с худшим прогнозом. Кроме этого, экспрессия Ьс1-2 при ДБКЛ является плохим прогностическим фактором.

• Анапластический вариант ДБКЛ характеризуется крупными плеоморфными клетками, часто с уродливыми ядрами, напоминающими элементы недифференцированного крупноклеточного рака. Однако экспрессия лимфоидных маркеров и отсутствие экспрессии цитокератинов помогает их достоверно разграничить. Иммунофенотип анапластического варианта ДБКЛ представлен В-клеточными антигенами и наличием экспрессии СОЗО.

Лимфома/лейкоз Беркитта

• Лимфома Беркитта (ЛБ) впервые описана ВигкЩ (1958) в виде поражения челюстных костей у Африканских детей. Как злокачественная опухоль она идентифицирована в 1960 году О’Сопог.

• ЛБ относится к числу высоко злокачественных, часто течет как острый лейкоз или первично развивается как экстранодальная.

• Имеется 3 ее варианта: эпидемический, спорадический и ассоциированный с иммунодефицитом.

• В значительном числе случаев развитие лимфомы этиологически связано с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр.

• Вариант ассоциированный с иммунодефицитом в большинстве случаев наблюдается при манифестации ВИЧ-инфекции.

• При эпидемическом варианте частым местом первичного поражения являются различные области лица, в частности челюсти.

• Экстранодальные поражения могут быть любыми, нередко первично поражается центральная нервная система.

• Происхождение ЛБ фолликулярное центробластное.

112

• Морфологическим субстратом лимфомы Беркитта являются опухолевые лимфоидные элементы средних размеров с формированием монотонных пролифератов и высокой митотической активностью. Клетки расположены плотно, формируя темный фон, на котором могут быть многочисленные светлые макрофаги, фагоцитирующие погибшие опухолевые клетки - картина «звездного неба».

• Опухолевые клетки имеют округлые или овальные ядра с четким контуром, мелкозернистым хроматином, различимыми некрупными ядрышками (от 2 до 5). Цитоплазма отличается пиронинофилией, что служит одним из дифференциально-диагностических отличий от лимфобластной лимфомы.

• Иммунофенотип включает экспрессию В-клеточных антигенов и маркеров фолликулярной дифференцировки: С020, СЭ10, Ьс1-6.

• Характерным для лимфомы Беркитта является высокая пролиферативная активность, которая при оценке по уровню экспрессии К1-67 достигает почти 100%.

• Наибольшим сходством с ЛБ может обладать лимфобластная лимфома, так как при ней также наблюдается высокая митотическая активность, могут присутствовать макрофаги с картиной «звездного неба». Дифференциальная диагностика строится на особенностях морфологии клеток и иммунофенотипических отличиях, учете клинических данных.

Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Для морфологической диагностики лимфомы с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов являются следующие признаки:

1. паракортикальный тип роста опухоли в начальной стадии заболевания, а в дальнейшем диффузный рост;

2. увеличение количества сосудов типа посткапиллярньгх венул с высоким эндотелием;

3. сохранившиеся мелкие лимфоидные фолликулы, имеющие опустошенный, «выгоревший» вид;

4. полиморфизм опухолевых элементов;

5. неправильные контуры клеточных ядер, в отличие от В-клеточных элементов, форма ядер которых чаще близка к округлой;

6. наличие клеток с оптически пустой цитоплазмой;

7. разнообразный «фоновый» клеточный инфильтрат из гистиоцитов, плазмоцитов, многоядерных клеток, элементов напоминающих клетки Березовского-Штернберга;

113

8. гнездное расположение опухолевых клеток и фиброз с формированием дольчатого рисунка.

Во всех случаях Т-клеточных лимфом требуется иммунофенотипирование.

Приведем основные характеристики Т-клеточных лимфом.

Т-лимфобластный лейко$)лимфома из предшественников Т-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток)

- • Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых связан с инфекцией вирусом Т-кпеточной лимфомы человека 1 типа.

• Морфологически не отличима от В-клеточной.

• Клинически чаще проявляется как острый лейкоз. Первично развивается чаще как нодальная лимфома, но при этом рано поражаются селезенка, печень, кожа, внутренние органы.

• Морфология данной лимфомы характеризуется вариабельностью опухолевых элементов, в связи с чем выделяют гистологические подварианты: крупноклеточный, диффузный мелкоклеточный, с многодольчатыми ядрами, эритрофагоцитирующая лимфома, лимфоэпителиоидная лимфома (Леннерта) и другие.

• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (ангиоиммунобластная лимфаденопатия с диспротеинемией) - одна из наиболее частых Т-клеточных лимфом. Чаще наблюдается экспрессия С04.

• Иммунофенотип отличается вариабельной экспрессией Т- клеточных антигенов, зависящей от степени дифференцировки. Общий Т-клеточный антиген С 03 экспрессируется в более дифференцированных опухолях.

• Отдельного рассмотрения заслуживает анапластнческая крупноклеточная лимфома.

Анапластическая крупноклеточная лимфома

• Анапластическая крупноклеточная лимфома с Т-клеточным или «О» фенотипом составляет 2-3% всех неходжкинских лимфом.

« Критериями включения в группу анапластических крупноклеточных лимфом являются экспрессия СОЗО, крупные размеры и выраженный полиморфизм опухолевых клеток, наличие уродливых форм, частое внутрисинусное расположение опухолевых клеток с имитацией метастазов рака.

Гистологические признаки:

• Тотальное стирание рисунка лимфатического узла;

114

• Резко полиморфные клетки растут сннцитиально в виде крупных очагов и пластов;

• Характерно распространение клеток в синусах лимфоузла;

• Маркерными являются крупные клетки с эксцентрично расположенными ядрами и эозинофильными включениями в зоне аппарата Гольджи;

• Ядра в многоядерных клетках могут иметь вид тутовой ягоды, подковы, венка. В одноядерных клетках ядра бобовидные, неправильные, с инвагинациями (церебриформные). Ядрышки в количестве 2-3 и более, как правило, небольшие;

• Характерны крупные клетки с широкой светлой цитоплазмой;

• Встречаются пикнотизированные (мумифицированные) клетки, являющиеся проявлением апоптоза;

• Митотическая активность умеренная или высокая; Реактивные элементы представлены лифоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами;

• Иммунофенотип анапластической крупноклеточной лимфомы характеризуется экспрессией СЭЗО почти в 100% клеток, в абсолютном большинстве случаев экспрессируется эпителиальный

' мембранный антиген (ЕМА).

Грибовидный микоз * это Т-клеточная лимфома, поражающая кожу. Узлы имеют форму гриба с изъязвлениями.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

• Характеризуется увеличением лимфатических узлов (ЛУ) шеи, медиастинальньгх, забрюшинных, реже подмышечных, паховых.

• Болезнь может протекать много лет, не доходя до генерализации процесса.

• (ТГУ) не только увеличены, но образуют конгломераты, пакеты,

отличающиеся большой плотностью вследствие склероза, спаивания друг с другом.

• Диагноз ставится на основании биопсий, при этом диагностическое значение имеют гигантские многоядерные клетки Рида-

' {Березовского)-Штернберга. Ядра содержатся в центре клетки, а вокруг них чётко выявляется белый венчик. Типичны также малые и большие, но одноядерные клетки Ходжкина типа лимфобластов. Среда многочисленных других разнообразных клеток встречаются эозЕипфпяы.

• Различают несколько^ вариантов тере^ия лимфогранулематоза, характеризующиеся разной гистологической картиной:

115

1. димфепролифератявный. Рисунок лимфоузла стёрт, но среди' клеток преобладают лимфоциты;

2. нодулярный: на фоне типичных клеточных инфильтратов имеют место узелки склероза;

3. гмеп1яннп-1спртпчш.ш пари^янт строения узлов характеризуется разнообразием клеточных элементов;

4. на фоне разнообразных клеток исчезают лимфоциты, эта картин* знаменует фазу истощения, характеризуется плохим прогнозом.

При всех вариантах обязательно имеют место клетки Рида-(Березоеского)- Штернберга, только они в отсутствие иммуногистохимических данных имеют, абсолютное значение для постановки диагноза.

При генерализованной форме лимфогранулематоза кроме типичного' изменения ЛУ, поражается селезёнка. Она называется "порфировой- селезёнкой", так как напоминает горную породу типа мрамора — на красном* фоне белые узлы разной величины. Микроскопически они представлены такими же клеточными инфильтратами, как и в ЛУ.

^^Йиеломная болезнь _%

• Характеризуется развитием опухолевых узлов в костях черепа,, грудины и других костях.

• Узлы состоят из клеток лимфо-плазматического ряда, т.е. представляют соб^й-яяазмоцитомц.

• Атипические плазмоциты вырабатывают парапротеины и лизируют| костную ткань. Поэтому в костях черепа образуются дефекть выявляемые при рентгенологическом исследовании.

• В моче специальными методами обнаруживают парапротеины типа А, Д, и БеНгДжаиса.

• Возможен также и амилоидоз.

• Для прижизненной диагностики важное значение имеет рентгенологическое исследование черепа, а также специальное исследование мочи.

АНЕМИИ

Анемия - малокровие, которое характеризуется уменьшением количества гемоглобина и (или) эритроцитов в единице объема периферической крови# Общими признаками любой длительной анемии являются:

1. бледность кожных покровов и слизистых оболочек, а так внутренних органов;

2. жировая дистрофия паренхиматозных органов и атрофия;

3. отёк и фиброз стромы органов;

116

4. в разной степени выраженная метаплазия желтого костного мозга в красный, появление очагов экстрамедулярного кроветворения в ЛУ, селезёнке, печени, что отражает компенсацию;

5. диапедезные кровоизлияния и гемосидероз.

Классификация анемий по механизму развития

1. Вследствие кровопотери (постгеморрагические): .

1. Острая;

2. Хроническая.

2. Вследствие нарушения кровообразования:.

1. Дефицитные:

1. железодефицитные

2. В-12;фолиево-дефицитные;

2. А пластические;

3. Гипопластические.

3. Вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические):

1. При внутрисосудистом гемолизе; ■

2. При внесосудистом гемолизе.

Постгеморрагическая анемия.

• Патологоанатомическая картина зависит от быстроты потери крови и её количества.

• При быстрой массивной кровопотере возможно развитие геморрагического шока. При нём на вскрытии обнаруживают, что камеры сердца пусты, в почках отмечается юксго-медуллярный шунт; в лёгких, почках и печени своеобразные изменения на фоне лейкостаза, сладж-синдрома

• При медленной постепенной кровопотере возникают изменения, характерные для любой анемии, описанные выше.

Гемолитическая анемия. Причины её развития многообразны, начиная от ядов, в частности, змеиного, переливания несовместимой крови и таких инфекций как - возвратный тиф, малярия, септический эндокардит, до обширных ожогов, нарушения синтеза глобулина и его цепей (серповидно­клеточная анемия, талассемия) и др.

Анемии, связанные с нарушением кроветворения. Сюда относятся пернициозная анемия и апластическая и гипопластическая анемия, анемия при лейкозах.

Пернициозная анемия или анемия Аддисона-Бирмера.

• Пернициозная, анемия отличается от всех других высоким цветным показателем крови, превышающим единицу.

• Это обусловлено большим количеством молодых форм эритропоэза в силу нарушенной функции костного мозга.

117

• Этиология болезни: недостаточность витамина В - 12, фолиевой кислоты и гастромукопротеина.

Патологическая анатомия пернициозной анемии

• Эпифиз бедра на распиле ярко-малинового цвета.

• В печени, ЛУ, селезёнке - очаги экстрамедуллярного кроветворения.

• Отмечается атрофия слизистой оболочки желудка, кишечника и языка.

• Появляется "гунтеровский глоссит" - на фоне гладкой, полированной поверхности языка - трещины, красные пятна.

• Имеются также нарушения со стороны нервной системы - типична дистрофия задних и боковых столбов спинного мозга фуникулярный миелоз.

Гипопластическая анемия

• Характеризуется угнетением регенерации костного мозга.

• Вместо активного красного костного мозга в губчатых костях появляется жёлтый - жировая клетчатка.

• Причинами служат: радиация, интоксикация бензолом или медикаментами. Имеет значение наследственное предрасположение.

Причины смерти от анемии - присоединение инфекций, геморрагический

диатез.

118

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового отложения в интиме липидов и белков, а также реактивного разрастания соединительной ткани. Основным морфологическим выражением атеросклероза является бляшка, суживающая просвет артерии, в результате чего возникает недостаточность кровоснабжения органов.

Факторы риска:

• Возраст (частота увеличивается с возрастом).

• Пол (чаще встречается у мужчин).

• Семейная предрасположенность.

• Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и дислипопротеидемия.

• Гипертензия.

• Курение.

• Сахарный диабет.

Патогенез. Из многочисленных теорий патогенеза атеросклероза наибольшего внимания заслуживают липопротеидная теория и теория реакции на повреждение.

Липопротеидная теория объясняет развитие атеросклероза нарушением систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, развитием гиперлипидемии, образованием модифицированных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) и переводом регулируемого рецепторного процесса захвата липопротеидов в нерегулируемый. Большая часть холестерина циркулирует в крови в составе ЛПНП. Нерегулируемый захват ЛПНП приводит к несостоятельности систем выведения холестерина, излишнему накоплению его и образованию пенистых, или ксантомных, клеток, с которыми связан атерогенез.

Теория реакции на повреждение в качестве инициального фактора атерогенеза (возникновения атеросклеротической бляшки) рассматривает повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционными агентами, гемодинамическими факторами (гипертензия, повторными спазмами и др.)

119

Стадии развития атеросклероза

• Долипидная. Макроскопически не определяется. Микроскопически в результате повышения проницаемости эндотелия накапливаются белки, гликозаминогликаны, возникает мукоидное набухание интимы.

• Липоидоз. На интиме сосуда определяются желтые пятна. Микроскопически отмечается очаговая инфильтрация интимы ¹ липидами и липопротеидами, накапливаются ксантомныс клетки.

• Липосклероз. Над поверхностью интимы выбухают бляшки перламутрового вида. Микроскопически вокруг отложений липидов и липопротеидов разрастаются лейомиоциты и соединительная ткань; эластические волокна разрываются.

• Атероматоз. Характеризуется наличием крошащегося детрита в центре бляшки, образованием в интиме язв, прикрытых пристеночными тромбами.

• Изъязвление. Возникает при разрушении покрышки бляшки (атероматозная язва) - дефект интимы часто прикрывается тромботическими массами. Возможно кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома).

• Атерокальциноз. Отложение солей кальция в атеросклеротические бляшки. Последние две стадии развиваются необязательно и являются осложнениями болезни.

Последствия атеросклероза. Деформация со стенозированием просветов артерий приводит к ишемии органов. Если она развивается быстро (при спазме, обтурирующем тромбе) возникает некроз ткани; если медленно - при постепенном сужении просвета - атрофия ткани.

Клинико-анатомические формы атеросклероза.

1. Мозговая. Острая форма приводит к развитию ишемического или геморрагического инфаркта мозга, клинически выражающегося в ишемическом инсульте. Хроническая - к атрофии лобных извилин, выражающаяся в слабоумии.

2. Сердечная. Острые формы ИБС выражаются в инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности без инфаркта. Хроническая форма ИБС проявляется в кардиосклерозе. Кроме того, возможно медленное развитие склероза аортальных полулуний, приводящее к их' укорочению, т.е. пороку аортального клапана.

3. Кишечная. Она большей частью связана с поражением брюшной аорты и устьев брыжеечных артерий. Острая форма проявляется как гангрена кишки, хроническая - как атрофия мышечной оболочки, протекающая с атонией, запорами.

120

4. Атеросклероз нижних конечной °страя Ф^³ ' гангрена стопы, хроническая - перемежают#* ^хР«мота, слабость в ногах, трофические язвы.

5. Атеросклероз брюшной аорты. Развивается преимущественно в устьях отходящих артерий, вследствие ч_его возможны инфаркты селезенки, почек. При диффузном першении стенки брюшной аорты возможно развитие аневризмы аорты»^смерть ^{от ее} разрыва.

6. Атеросклероз почечных артерФ Приводит к развитию либо клиновидных участков атрофии паре**"^{мы с} коллапсом и склерозом стромы, либо инфарктов с последу#*™ формированием втянутых рубцов. Возникает крутобугристая ^еросклеротически сморщенная почка (нефросклероз).

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь характеризуя хроническим стойким повышением артериального давления. Синоним - первичная или эссенциальная гипертония". Выделена в самостоятельную болезнь Г. Ф.

ф“р1.^Рриска: наследственное предрасположение, психо-невро-логическое перенапряжение, употребление большого кол**⁴®⁰™³ поваренно соли.

Высота артериального давления определяй По меньшей мере, двумя факторами - объемом выбрасываемой серА«^ем крови и сопротивлением артериол. При преобладании первого механик возникает гиперемия кожных покровов, при преобладании второго компонента - бледность тканей. В патогенезе гипертонической болезни и^т роль дисбаланс систем, регулирующих выброс крови сердцем, со^^ение артериол и обмен натрия Этот баланс в норме определяется ЦНС, почками и надпочечниками. При поражении этих органов возникает коричная гипертония и тогда лечению должен подвергаться патологически измененный орган. Поэтому перед постановкой диагноза эссенциал^" гипертонии необходимо тщательно исследовать указанные органы. „ ⁴

„ гш.._птпийй' Среди них особое значение

Выделяют несколько вторичных гипертонр' ^{г м}

имеют: 1) почечная; 2) реноваскулярная, обусловленная сужением почечной артерии (ее можно лечить хирургическим пу^ ³) эндокринная, в основном обусловленная надпочечником, в частности, ^.званная альдостеронизмом. Патологическая анатомия гипертонической болезни и вторичных

„ аппоттся изменения стенок артериол, а

гипертонии. Основным проявлением являю» г

,, гк-пер⁰³- Микроскопически при именно плазморрагия, гиалиноз и сю г ^{г г}

™ пппгя^ета артериол нечеткие, стенка

плазморрагии контуры внутреннего просе ^и ^

121

артериолы утолщена, гомогенна, ядра эндотелия плохо определяются. В окружности артериолы в ткани мозга, где она чаще изучается, виден ореол отека. При гиалинозе контуры утолщенных стенок четкие, сама стенка гомогенна, выглядит эозинофильной. При склерозе утолщение стенки; артериол происходит за счет разрастания соединительной ткани, просвет сужается. .

Клинико-морфологические формы

Церебральная (мозговая)’. В мозге изменения артериол приводят к кровоизлияниям, клинически проявляющимся как геморрагический инсульт. В ! отличие от ишемического инсульта при атеросклерозе, который может быть; обусловлен не только ишемическим, но и геморрагическим инфарктом, кровоизлияние развивается в живой, а не в мертвой ткани. Поэтому ткань мозга рядом с очагом кровоизлияния блестящая. При геморрагическом^ инфаркте ткань мозга неравномерно окрашена кровью, тусклая, часто/ размягченная.

Почечная. В почках отмечается гиалиноз артериол, склероз стенок мелких артерий, которые приводят к развитию нефросклероза первично сморщенно" почки. Участки, плохо снабжаемые кровью, атрофируются, западают, рядом сохранившиеся участки компенсаторно гипертрофируются и выбухают, что и обусловливает неровную зернистую поверхность почки (первично сморщенная* почка). Почка выглядит маленькой, бледной, с истонченным корковым слоем.: Микроскопически в участках атрофии канальцы выглядят мелкими,’ разъединены соединительной тканью. Клубочки уменьшены в объеме, гиалинизированы. Рядом участки с крупными клубочками, расширенными ' просветами канальцев, межуточный склероз здесь отсутствует.

Сердечная. В результате сужения просветов артериол при гипертонической болезни и, следовательно, повышения сопротивления току крови резко* изменяется сердце. Сначала гипертрофируется левый желудочек, в дальнейшем присоединяется гипертрофия правого желудочка. Масса сердца - может достигать 500 г и более. Это так называемое "бычье сердце". При компенсации сердечной деятельности наблюдается тоногенная дилатация полостей желудочков, при декомпенсации - миогенная. Микроскопически в стадию компенсации кардиомиоциты имеют крупные гиперхромные ядра. При декомпенсации наблюдается дистрофия кардиомиоцитов, явления межуточного склероза.

Причины смерти при гипертонии:

1. сердечной декомпенсации;

2. в результате геморрагического инсульта;

3. вследствие хронической почечной недостаточности - уремии, т.е. отравления азотистыми шлаками.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

122

ИБС (синоним - "коронарная болезнь") - группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Как причина смерти в развитых странах встречается в 80-90%, чаще всего у мужчин 40-60 лет. После 65 лет одинаково распространена у обоих полов.

Факторы риска ИБС:

• ожирение,

• курение,

• малоподвижный образ жизни,

• диабет,

• артериальная гипертензия,

• гиперхолестеринемйя,

• генетическая предрасположенность.

Патогенез. Основным звеном патогенеза ИБС является несоответствие между уровнем обеспечения миокарда кислородом и потребностью в нём. Тяжесть ишемических повреждений миокарда при ИБС зависит не только от распространённости и характера поражения венечных артерий, но также от уровня метаболизма и функционального отягощения миокарда.

Причины ишемических повреждений миокарда при ИБС

/. Тромбоз коронарных артерий.

2. Тромбоэмболия.

3. Длительный спазм.

4. Функциональное перенапряжение миокарда в условиях стеноза коронарных артерий и недостаточного коллатерального кровоснабжения.

Острая форма ИБС

1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть. В соответствии с рекомендациями ВОЗ к этой форме следует относить смерть, наступившую в первые 6 часов после возникновения острой ишемии, наиболее вероятно обусловленную фибрилляцией желудочков в отсутствии признаков, позволяющих связать внезапную смерть с другим заболеванием.

2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда. Эта форма развивается в первые 6-18 часов после возникновения острой ишемии миокарда. Микроскопически при ШИК - реакции выявляют исчезновение гликогена из зоны ишемии, в сохранившихся кардиомиоцитах гликоген окрашивается в малиновый цвет.

123

3. Инфаркт миокарда - форма острой ИБС, характеризующая развитием ишемического некроза миокарда, обнаруживаемого ] микро-, так и макроскопически. Развивается через 18 -24 часа начала ишемии.

Классификация инфаркта миокарда По времени:

• первичный занимает 8 недель после приступа ишемии;

• повторный - спустя 8 недель после первичного.

• рецидивирующий - новый инфаркт, развившийся в течение 8 неде.1 после начала первичного.

По локализации инфарктов:

Чаще всего инфаркт развивается на передней стенке левого желудочка, или области верхушки сердца, или передних отделов межжелудочково перегородки. Это бывает при поражении передней межжелудочкЪвой ветви левой коронарной артерии.

Обширный инфаркт левого желудочка возникает при обтурации основного? ствола левой коронарной артерии. ^ ^;

Реже инфаркт встречается на задней стенке левого желудочка вследствие поражения огибающей ветви артерии. ’

Инфаркт правого желудочка бывает редко.

По топографии инфарктов:

• субэндокардиальный,

• субэпикардиальный,

• трансмуральный.

По течению инфарктов выделяют:

1. донекротическую стадию, определяемую лишь гистохимическими способами (исчезновение катехоламинов, гликогена, набухание митохондрий);

2. некротическую стадию, возникающую через 18-24 часа от начала приступа. Макроскопически в это время выявляется бледный очаг с неравномерным кровенаполнением вокруг этого участка. Микроскопически видны типичные для некроза изменения ядер (кариолизис), миолиз, кровоизлияния из паралитически расширенных сосудов («белый с геморрагическим венчиком»);

3. постнекротическая с развитием демаркационной линии из лейкоцитов и началом организации инфаркта. Макроскопически на

) этом этапе инфаркт приобретает четкие границы и желтоватый

оттенок. Микроскопически отмечается, что очаги склероза чередуются с гипертрофированными кардиомиоцитами.

124