Хронический гастрит

В морфогенезе хронического гастрита большую роль играют нарушение

регенерации и структурная перестройка слизистой оболочки.

Классификация хронического гастрита.

1. По этиологии и особенностям патогенеза выделяют гастриты а, в и с.

Преобладает гастрит В, гастриты А и С встречаются редко.

1. Гастрит А - аутоиммуппый гастрит

• Аутоиммунное заболевание, связанное с появлением аутоантител к липопротеиду париетальных клеток и внутреннему фактору, блокирующих его связывание с витамином В - 12.

• Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, Аддисонова болезнь).

• Проявляется преимущественно у детей и стариков

• Локализуется в фундальном отделе.

• Характерны резкое снижение секреции соляной кислоты (ахлоргидрия), гиперплазия О-клеток и гастринемия.

• Сопровождается развитием пернициозиой анемии.

2. Гастрит В - неиммунный гастрит

• Ннаиболее часто встречаемая форма гастрита,

• Этиологию связывают с НеПсоЬас1ег ру1оп, который обнаруживают у 100 % больных.

• В развитии также играют роль различные эндогенные и экзогенные факторы (интоксикации, нарушение ритма питания, злоупотребление алкоголем).

• Локализуется в антральном отделе, может распространяться на весь желудок.

3. Гастрит С - рефлюкс-гастрит

• Связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

• Часто возникает у людей, перенесших резекцию желудка.

• Локализуется в антральном отделе.

• Секреция НСЬ не нарушена и количество гастрина не изменено.

• По топографии процесса выделяют антральный, фундалъный гастрит и пангастрит.

2. В зависимости от морфологической картины выделяют

поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит.

• Для каждой из этих форм характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки.

• В зависимости от интенсивности клеточного инфильтрата различают легкий, умеренный и выраженный гастрит.

• Гастрит может быть активным и неактивным. Для активной фазы характерны полнокровие, отек стромы, появление в инфильтрате полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) и лейкопедез (проникновение ПЯЛ в эпителиальные клетки).

Поверхностный гастрит

• Лимфоплазмоцитарный инфильтрат располагается в поверхностных отделах слизистой оболочки желудка на уровне валиков.

• Прогноз обычно благоприятный. В ряде случаев может переходить в атрофический гастрит.

Атрофический гастрит

• Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено.

• В собственной пластинке диффузный лимфоидно- плазмоцитарный инфильтрат, выраженный склероз.

• Характерна структурная перестройка с появлением фокусов кишечной и пилорической метаплазии. В первом случае вместо желудочных валиков появляются кишечные ворсинки, выстланные кишечным эпителием я многочисленными бокаловидными клетками. Во втором случае железы напоминают слизистые, или пилорические.

• Часто возникают фокусы дисплазии. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка.

Ранее выделяли форму гипертрофического гастрита, но в последнее время вместо него введено понятие гиперпластической гастропатии. При отсутствии воспаления в этом случае отмечается утолщение складок слизистой оболочки, гиперплазия желез, обусловленные различными факторами, в частности эндокринными.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь - хроническое заболевание, морфологическим субстрато которого является хроническая рецидивирующая язва желудка двенадцатиперстной кишки.

• Язвенную болезнь необходимо дифференцировать симптоматических язв, возникающих при других заболеваниях

Морфогенез хронической язвы. В ходе формирования хроническая язва проходит стадии эрозии и острой язвы.

а. Эрозия - это поверхностный дефект, образующийся в результате некроза

слизистой оболочки.

б. Острая язва - более глубокий дефект, захватывающий не только

слизистую оболочку, но и другие оболочки стенки желудка. Имеет неправильную округло-овальную форму и мягкие края. Дно острых эрозий и язв окрашено в черный цвет вследствие накопления солянокислого гематина.

Морфология хронической язвы

• В желудке чаще локализуется на малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке - в луковице на задней стенке.

• Имеет вид глубокого дефекта овальной или округлой формы, захватывающего слизистую и мышечную оболочки.

• Края язвы плотные, омозолелые. Проксимальный край подрыт и слизистая оболочка нависает над ним, дистальный - пологий, имеет вид террасы, ступени которой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями.

Микроскопическая картина зависит от стадии язвенной болезни.

а. В стадии ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющ! мышечный слой, с единичными склерозированными и облитерированными сосудами. Нередко отмечается эпителизация язвы.

б. В стадии обострения в дне язвы отчетливо различимы 4 слоя:

1. фибринозно-гнойный экссудат,

2. фибриноидный некроз,

3. грануляционная ткань,

4. фиброзная ткань, в которой видны склероЗированные сосуды. В стенках некоторых сосудов отмечается фибриноидный некроз.

Осложнения язвенной болезни

1. Язвенно-деструктивные:

• прободение(перфорация)язвы,

• пенетрация (в поджелудочную железу, стенку толстой кишки, печень и пр.),

• кровотечение.

2. Воспалительные:

• гастрит, перигастрит,

• дуоденит, перидуоденит.

3. Язвенно-рубцовые:

• стеноз входного и выходного отверстий желудка,

• стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки

4. Малигнизация язвы желудка (не более чем в 1 %).

5. Комбинированные осложнения.

АППЕНДИЦИТ

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка, характеризующее^ определенной клинической картиной, резкими болями в правой подвздошно области, напряжением мышц живота.

Этиология и патогенез аппендицита: основная причина - аутоинфект кишечной палочкой, чему способствует застой содержимого отроет-

1

Аппендикопатия - это клиническая картина аппендицита, обусловленная нарушением моторики отростка.

Псевдоаппендпцит (ложный) - клиническая картина вызвана другими заболеваниями. Например: язвенная болезнь, почечнокаменная болезнь, желчнокаменнаяболезнь (ЖКБ), аднекситы.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Соответственно преобладанию дистрофии, воспаления или склероза выделяют: гепатозы, гепатиты, циррозы печени. При всех этих заболеваниях прежде всего понижается дезинтоксикационная функция печени. Поэтому особенно сильно страдают мозг, а также почки, реабсорбирующие ядовитые продукты. Из-за особенностей кровоснабжения изменяется и селезенка. Поэтому указанные болезни сопровождаются гепато- церебральным, гепато-ренальным и гепато-лиенальным синдромами. Они проявляются по-разному.

ГЕПАТОЗЫ

Гепатозы - дистрофия или некроз гепатоцитов без воспалительной реакции портального тракта (стромы, где проходят ветви воротной вены, печеночной артерии, лимфатические сосуды и рассеяны лимфоциты и макрофаги).

Острый гепатоз означает некроз гепатоцитов - так называемая токсическая дистрофия печени. Она сопровождается тяжёлой паренхиматозной желтухой. Этиология - отравление пищевыми продуктами, некоторыми грибами, .мышьяком, токсикозы беременности. Различают два периода болезни: "желтую" и "красную" дистрофию. Желтая - характеризуется уменьшением размера, дряблостью органа. Капсула сморщена, ткань печени охряно-желтого цвета, в основном из-за пропитывания некротизованной паренхимы желчью, но также жировой дистрофии. Красная дистрофия означает рассасывание некротического детрита и обнажение переполненных кровеносных капилляров. Среди сохранившихся гепатоцитов' разрастается молодая соединительная ткань. Макроскопически отмечают изменения цвета с жёлтого на красный, а также некоторое уплотнение органа.

Исход токсической дистрофии: смерть от печеночной недостаточности или переход в постнекротический цирроз печени.

В гепато-лиенальном синдроме участвует гиперплазия селезенки, в гепато­ренальном - желтушный нефроз, в гепато-церебральном - набухание и отек мозга.

Смерть наступает при явлениях паренхиматозной дистрофии органов, в частности сердца.

Хронический гспатоз - жировая дистрофия печени, так называемая «гусиная

печень».

Этиология - алкоголизм, а в Африке, Азии, Японии и Китае - квашиоркор. В том и другом случае вследствие недостатка липотропных веществ происходит задержка нейтрального жира в гепатоцитах. Квашиоркор протекает более скоротечно, чем алкогольный гепатоз, так как кроме поражения печени при нём имеют место склероз и атрофия поджелудочной железы, а также иммунные нарушения, способствующие развитию вторичной инфекции. Жировой гепатоз при алкоголизме тянется много лет, масса печени может достигать многих килограммов.

Исход: алкогольный гепатоз может переходить в цирроз печени; квашиоркор нередко осложняется раком печени.

ГЕПАТИТ

Гепатит - воспаление печени. Процесс включает альтерацию гепатоцитов и воспалительную инфильтрацию портального тракта.

Различают:

• первичные гепатиты: вирусные, алкогольные, лекарственные;

• вторичные - осложняющие инфекции.

Вирусные гепатиты вызываются вирусами А, В, С, О.

Вирусный гепатит "А" вызывает эпидемический вирусный гепатит

(болезнь Боткина). Передача инфекции фекально-оральная. Инкубационный период 15-45 дней. Имеет место прямое цитотоксическое повреждение гепатоцитов. Прогноз благоприятный. Смерть только при переходе в токсическую дистрофию.

Вирусный гепатит "В" с тремя антигенами: поверхностным, сердцевидным и антигеном-маркером ДНК-полимеразы. Передача инфекции парентеральная. Заболевание называют сывороточным гепатитом. Инкубационный период 25-180 дней. Сопровождается вирусемией, лимфаденитами, нередко сопутствует СПИДу.

Особенность сывороточного гепатита состоит в развитии многочисленных аллергических реакций, например артритов. Иммунные реакции участвуют и в альтерации гепатоцитов. Их лизис не является прямым следствием поражения вирусом, но представляет результат иммунного цитолиза.

Вирусный гепатит С вызывается РНК-вирусом. Путь передачи парентеральный; составляет основную массу «трансфузионного» вирусного гепатита. Инкубационный период 15-150 дней. Быстро прогрессирует с развитием хронических форм гепатита.

Вирусный гепатит Б вызывается дефектным РНК-вирусом, который может реплицироваться (а следовательно, вызывать заболевание) только при наличии

вируса гепатита В. Рассматривается как суперинфекция. Заболевани протекает более тяжело, чем просто гепатит В.

Клииико - анатомические формы вирусного гепатита:

1. Острый гепатит:

1. Безжелтушная (морфологические изменения выражен*,'

минимально);

2. Циклическая желтушная без холестаза (классическое проявлю гепатита А);

3. Желтушная на фоне холестаза;

4. Молниеносная — некротическая, т.е. злокачественная. Морфология острых вирусных гепатитов.

Макроскопически это "большая красная печень".

Микроскопически преобладают:

• баллонная (гидропическая) дистрофия гепатоцитов;

• некроз отдельных клеток или больших или меньших групп клеток ступенчатые, мостовидные некрозы;

• образование телец Каунсильмена (путем апоптоза);

• инфильтрация портальной и дольковой стромы преимущественна

лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью ПЯЛ;

• пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;

• холестаз (различной степени выраженйости);

• регенерация гепатоцитов.

Исходы острого вирусного гепатита-.

а) выздоровление с полным восстановлением структуры,

б) смерть от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности (при молниеносной форме В, С);

в) переход в хронический гепатит и цирроз (В, С, Д).

Хронический гепатит:

Хронический персистирующий гепатит. воспаление ограничено портальными трактами;

портальные тракты расширяются за счёт, лимфогистиоцитарно

инфильтрации;

структура печёночных долек сохраняется; прогноз благоприятный.

Хронический активный (агрессивный) гепатит.

характерно распространение воспалительного лимфомакрофагально инфильтрата через пограничную пластинку в печеночную дольку;

характерна выраженная дистрофия гепатоцитов с развитие" ступенчатых и мостовидных некрозов;

• прогноз неблагоприятный: прогрессирует с развитием крупноузлового цирроза печени;

• морфологическими признаками, на основании которых можно различить гепатиты С и В, являются развитие не только белковой, но и жировой дистрофии гепатоцитов, появление лимфоидных фолликулов в портальной строме и внутри долек; характерна также выраженная пролиферация мелких желчных протоков.

Алкогольный гепатит отличается от вирусного:

• иным видом дистрофии, при вирусном - дистрофия гидропическая, т. е. белковая, при алкогольном - жировая;

• при вирусном - типичны тельца Каунсилъмена, т. е. коагуляционный некроз гепатоцитов, при алкогольном - тельца Маллори - гепатоциты включающие алкогольный гиалин;

• при вирусном гепатите в портальном тракте преобладают лимфоцитарно-макрофагальные инфильтраты, а при алкогольном - нейтрофилы.

• Данная дифференциальная диагностика важна при анализе пункционных биоптатов печени.

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

Циррозы печени — прогрессирующий склероз с нарушением строения паренхимы, стромы и сосудов печени. Циррозы развиваются на фоне дистрофии, некроза и регенерации гепатоцитов.

Макроскопически при всех формах болезни отмечается плотная консистенция печени, бугристая или зернистая ее поверхность и рыжеватый, а не обычный коричневый цвет, обусловленный ишемией в связи с затруднением прохождения крови по воротной вене.

Морфологические признаки:

а) дистрофия и некроз гепатоцитов;

б) диффузный склероз;

в) нарушение регенерации с образованием ложных долек (структурная

перестройка);

г) деформация органа.

Принципы классификации циррозов печени /• По этиологии:

• инфекционный цирроз - вызывают вирусы, паразиты, сифилис ("дольчатая печень"), бактериальные инфекции желчных путей;

• токсический и токсикоаллергический цирроз обусловлен: алкоголем, некоторыми лекарствами, ядами;

Часто при циррозе печени развивается портальная гипертензия, которая

_пр₀является:

а) варикозным расширением вен пищевода, передней стенки живота

(«голова медузы») и геморроидальных вен;

б) спленомегалией;

в) асцитом.

Часто возникают изменения, связанные как с гепатоцеллюлярной недостаточностью, так и с портальной гипертензией:

а) отеки, гидроторакс, асцит (связаны с портальной гипертензией, со

снижением онкотического давления вследствие 4-ипоальбуминемии, а также с задержкой натрия и воды, обусловленной снижением расщепления альдостерона в печени);

б) энцефалопатия (снижение детоксикации в печени, а также поступление

токсичных веществ в общую циркуляцию благодаря системе шунтирования при портальной гипертензии);

в) неврологические нарушения.

Наиболее часто встречающимися формами цирроза печени являются алкогольный (мелкоузловой), вирусный (крупноузловой) и билиарный цирроз.

I Алкогольный мелкоузловой портальный цирроз печени.

• Макроскопическая картина: печень может быть увеличена, либо уменьшена (в финале); плотная, поверхность мелкоузловая; размер узлов не более 0,5 см; узлы серо-желтого цвета.

• Микроскопическая картина: паренхима представлена ложными дольками равномерной величины, разделенными узкими прослойками соединительной ткани - септами. В септах лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью ПЯЛ, пролиферация желчных протоков. В ложных дольках отсутствует балочное строение, характерна жировая дистрофия гепатоцитов.

• Как правило, выражена портальная гипертензия.

• Частая причина смерти - кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

2. Вирусный постнекротический крупноузловой цирроз печени.

• Макроскопическая картина: печень всегда уменьшена, плотная. Поверхность крупноузловая; узлы равномерной величины, более 1 см, разделены неравномерными прослойками соединительной ткани.

• Микроскопическая картина: паренхима представлена ложными дольками, разделенными массивными полями соединительной ткани, в которых отмечается несколько триад в одном поле зрения (феномен сближения триад - патогномоничный признак постнекротического

г

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

тубулопатии весьма условно. Обе группы болезней относятся к диффузнь двусторонним поражениям почек, сопровождающимся в различно Соотношении гипертоническим синдромом, протеинурией, отеками заканчивающихся диффузным нефросклерозом (табл.9).

Таблица 9.Нефропатии

Помимо признаков воспаления, отмечаемых при световой микроскопии (см.ниже), на уровне электронной определяют наличие или отсутствие депозитов из иммунных комплексов или антител на БМ клубочков, так как это важно для лечения. Такое прижизненное определение стало возможным благодаря пункционным биопсиям почек. При значительном отложении иммунных комплексов БМ на уровне световой микроскопии выглядят утолщенными. Такие изменения иногда обозначают как мембранозный гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит часто бывает инфекционным. Разрешающее значение имеет охлаждение. Протекает в течение 10-12 месяцев. Микроскопически проявляется преимущественно как экссудативный или продуктивный интракапиллярный гломерулонефрит. Экссудативный интракапиллярный гломерулонефрит характеризуется лейкостазом клубочков. В просвете капсулы может появляться экссудат, который никогда не бывает гнойным. Продуктивный интракапиллярный гломерулонефрит проявляется микроскопически увеличением размеров клубочков, сужением просвета капсулы и пролиферацией эндотелия капилляров и клеток мезангиума. В просвете капилляров могут быть отдельные лейкоциты и тромбы. Макроскопически при остром гломерулонёфрите почки несколько увеличены, пирамиды имеют темнокрасную окраску, корковое вещество сероватое с мелким крапом.

Подострый гломерулонефрит связан с циркулирующими иммунными комплексами, а также антителами. Протекает быстро, может носить злокачественный характер. Чаще всего бывает продуктивным экстракапяллярным. Микроскопически отмечается образование полулуний из пролиферирующего эпителия капсулы клубочка, сдавливающих клубочек целиком, что значительно нарушает фильтрацию. При злокачественном течении возможны некрозы отдельных петель капилляров, сопровождающиеся их тромбозом. В просвете канальцев видны эритроциты, строма отечна. Макроскопически подострый гломерулонефрит характеризуется как "большая пестрая почка с красным крапом". Хронический гломерулонефрит (фибропластический) в преобладающем большинстве случаев связан с иммунными комплексами. Протекает годами, причем ремиссии чередуются с обострениями. Микроскопически имеют вид продуктивного воспаления с пролиферацией фибробластов. Капилляры запустевают и замещаются клетками мезангиума. Клубочки склерозируются, уменьшаются в размерах, подвергаются гиалинозу. Этот процесс знаменует переход во вторично сморщенную почку (нефроцирроз). Макроскопически корковый слой истончается, поверхность его становитсянеровной.

холестерина, способствующей поддержанию онкотического давления крови. Эпителий извитых канальцев в этих случаях резорбирует не только белки, но и липиды, вследствие чего развивается жировая дистрофия эпителия канальцев, макроскопически проявляющаяся как желтый крап.

Первичный липоидный нефроз возникает при нефропатии с минимальными изменениями клубочков, т.е. при одной из форм гломерулопатии. Подоциты теряют малые отростки и сливаются с БМ, приводящие к ее утолщению.

Вторичный липоидный нефроз возникает при склерозе БМ капилляров клубочков. Это может быть при амилоидозе (амилоидно-липоидный нефроз), мембранозной нефропатии (своеобразной гломерулопатии с утолщением БМ) и при диабетической ангиопатии.

Патологическая анатомия липондного нефроза. Макроскопически характерна "почка с желтым крапом". Крапинкам, т.е. точкам соответствуют канальцы, в которых эпителий подвергся жировой дистрофии. Ей предшествует зернистая и гиалиново-капельная дистрофия эпителия, поэтому в просвете канальцев могут быть разнообразные цилиндры (зернистые, гиалиновые, восковидные). При анализе мочи выявляют цилиндрурию наряду с протеинурией.

ТУБУЛОПАТИИ

Тубулопатии - заболевания почек, связанные с поражением канальцев.

Разделяют на наследственные тубулопатии, представленные различными формами наследственных канальцевых ферментопатий и приобретенные. Приобретённые тубулопатии

Среди приобретённых тубулопатий наибольшее значение имеет некротичекий нефроз, клиническим выражением которого является острая почечная недостаточность.

Причиной некроза эпителия канальцев могут быть пролонгированный юкста- медуллярный шунт, образующийся, например, при коллапсе во время острой инфекции или резорбция ядов (ртути, сульфаниламидов, спирта, желчи). Макроскопически при этом появляется "большая белая ночка с утолщенным тусклым корковым слоем”. Микроскопически различают: некроз эпителия канальцев без разрыва БМ (процесс обратим) и тубулорексис

• некроз с разрывом мембран (процесс необратим), эти участки склерозируются. При некротическом нефрозе, вызванном желтухой, почка имеет зеленовато-желтый цвет, кора широкая, тусклая.

Стадии некротического нефроза.

1. Шоковая (1-е сутки) - характерны шоковые расстройства кровообращения с развитием ишемии коры и полнокровия пирамид.

2. Олигоанурическая (2-9-е сутки) - характерен некроз нефроц] главных отделов нефрона.

3. Восстановления диуреза (10-21-й день) - характеризуется процесса: регенерации: восстановление канальцев возможно при сохранен БМ.

Смерть может наступить в олигоанурической стадии от уремии и электролитных нарушений (особо опасна гипергликемия, приводящая остановке сердца).

Внепочечные изменения при некротическом (остром) нефроз гиперазотемия, нарушение электролитного баланса и щелочно-кислотно^ равновесия.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - инфекционное заболевание, при котором в процег вовлекаются лоханка, чашечки, вещество почки с преимущественны поражением интерстиция.

Наиболее частый возбудитель Е/соН. Инфект попадает в почки либо' гематогенным путём, либо восходящим - из уретры, мочевого пузыря; мочеточников. Распространению инфекта при восходящем пути способствуй везикоуретеральный рефлюкс.

К развитию пиелонефрита располагают следующие факторы:

• Обструкция мочевых путей (камни, стриктуры, сдавление опухолью).

• Катетеризация мочевых путей.

• Операции на почках и мочевыводящих путях.

• Заболевания половых органов.

Пиелонефрит значительно чаще наблюдается у женщин, главным образом из- за короткой уретры. Риск возникновения пиелонефрита значительно возрастает во время беременности. У мужчин пожилого возраста повышенный риск связан с гиперплазией предстательной железы.

Пиелонефрит может быть острым и хроническим.

Острый пиелонефрит

• В почке - гнойное воспаление, часто с абсцедированием.

• В моче: бактериурия, пиурия, цилиндры, небольшая протеинурия, примесь эритроцитов.

Хронический пиелонефрит

• В почке - лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз стромы.

• Характерны фокусы «тиреоидизации» - кистозная атрофия канальцев с появлением в их просветах плотных эозинофильных масс ("щитовидная почка ").

• В финале возникает ассиметричное сморщивание почек с образованием грубых кортикомедуллярных рубцов и деформаций чашечно-лоханочной системы.

ПОЧЕЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Почечно-каменная болезнь - заболевание, при котором в почечных чашечках, лоханках и мочеточниках образуются камни.

• 80 - 85% камней составляют оксалаты и фосфаты кальция, связанные с гиперкальциурией (при увеличении абсорбции кальция в тонкой кишке, первичной почечной экскреции кальция и гиперкальциемии).

• На втором месте по частоте аммониевомагниевые соли фосфорной кислоты. Они чаще возникают при щелочной реакции мочи. Часто имеют коралловую форму.

• Ураты в половине случаев возникают при гиперурикемии.

• При нарушении оттока мочи возникает пиелоэктазия (расширение лоханки), а в дальнейшем - гидронефроз, при котором почка превращается в тонкостенный, заполненный мочой мешок. Ткань почки при этом атрофируется.

• В случае присоединения инфекции гидронефроз становится пионефрозом.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• Морфологическим субстратом является нефросклероз - сморщивание почек в исходе хронических заболеваний с двусторонним поражением почек.

• В финале хронической почечной недостаточности развивается уремия, для которой характерны:

а) гиперазотемия;

б) метаболический ацидоз (вследствие накопления сульфатов,

фосфатов и органических кислот);

в) нарушения электролитного баланса (гиперкалиемия, гипокальциемия й др.);

г) анемия (вследствие подавления продукции эритропоэтина

почками);

артериальная гипертензия.

• Для морфологической картины уремии характерна патология экстраренальной выделительной системы с развитием серозного, геморрагического или фибринозного воспаления:

а) фибринозного перикардита («волосатое сердце»)',

б) катарального или фибринозного гастрита, энтерита, колита;

в) отека легких и фибринозной пневмонии.

г

базофильна или хромофобна. Строма опухоли выражена весьма слабо. Поэтому опухоль имеет желеобразную консистенцию и легко повреждается.

• Клиника. Общие симптомы зависят от вида продуцируемого гормона. Так, для пролактиномы характерно развитие аменорреи, аденомы, продуцирующие гормон роста вызывают признаки акромегалии, а аденомы, секретирующие АКТГ, проявляются гиперкортицизмом. Местные симптомы связаны с характером роста опухоли. возможно разрушение турецкого седла, повреждение волокон перекреста зрительного нерва, развитие битемпоральной гемианопсии.

• При гормонально-активной опухоли передней доли гипофиза, чаще эозинофильной аденоме, стимулируется рост тканей, в основном производных мезенхимы (костной, хрящевой, рыхлой соединительной). Наиболее характерным проявлением этого является акромегалия (болезнь Поль-Мари). Заболевание обусловлено избыточной секрецией гормона роста аденомой гипофиза (соматотропиномой), а также развивается при энцефалитах. Наблюдается удлинение верхних и нижних конечностей, огрубение черт лица, увеличение размеров тел позвонков, ребер. Происходит резкое утолщение губчатого слоя костей.

• Соматотропная аденома в детском возрасте приводит к гигантизму. Клинически заболевание проявляется прежде всего высоким ростом (у женщин рост выше 190 см, а у мужчин более 200 см) при пропорциональном развитии скелета. В первую фазу болезни происходит увеличение объема мышц, которое в дальнейшем сменяется разрастанием соединительной ткани и мышечной слабостью. Подобные изменения дыхательной мускулатуры и миокарда приводят к развитию кардиопатии, легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

• При развитии в передней доле гипофиза опухоли из крупных хромофобных, реже базофильных клеток, секретирующих АКТГ, происходит гиперплазия коры надпочечников и избыточная секреция гормонов коры надпочечников (преимущественно глюкокортикоидов), возникает болезнь Иценко-Кушинга. Она проявляется в ожирении верхней половины туловища и лица (лунообразное лицо), появлении багрово-красных ■ пятен и пурпурно-розовых стрий на коже груди, живота, бедер, плечевого пояса, усиленном оволосении (гипертрихоз), гиперкортицизме и гипергликемии.

К существенным последствиям приводят нарушения функций гипофиза, ’ нередко сочетающиеся с аналогичным нарушением деятельности^: гипоталамуса. Многие из таких заболеваний рассматривают как цереброваскулярные.

• В результате повреждения ткани гипофиза в детском возрасте (из- за воспаления или некроза), врожденного недоразвития органа (гипоплазии) или опухоли с разрушением гипофиза и турецкого седла возможно общее недоразвитие ребенка - гипофизарный нанизм (карликовость). При рождении гипофизарные карлики имеют нормальные размеры и массу тела. Однако, рост их резко замедляется, начиная со 2-3 года жизни. Ядра окостенения появляются с большим опозданием, зоны роста остаются открытыми неопределенное время. Отмечается гипоплазия половых желез. У мальчиков наблюдается крипторхизм, задержка развития вторичных половых признаков. У девочек матка имеет вид тяжа, придатки и молочные железы не развиты.

• Примордиальный нанизм. Причина: полигландулярная недостаточность с преобладанием недостаточности гипофиза. Примордиальные карлики отличаются лишь малым ростом, у них своевременно появляются точки окостенения и вторичные половые признаки.

• Церебрально-гипофизарная кахексия. Возникает в результате разрушения гипофиза (некроз, кровоизлияния).

• В результате изменений, возникающих в гипофизе и гипоталамусе из-за нейроинфекций или опухоли (вследствие недостаточности фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов), нередко сочетающихся с гипотиреозом и недостаточностью коры надпочечников, развивается адипозогенитальная дистрофия (болезнь Пехкранца-Бабинского-Фрелиха ). Заболевание характеризуется отложением жира в области молочных желез, спины, нижней части живота, таза и бедер, задержкой роста, гипоплазией половых желез, отсутствием вторичных половых признаков.

• Заболевания нейроглпофиза и гипоталамуса. При поражении задней доли (нейрогипофиза) и гипоталамуса (повреждение ядер гипоталамуса и гипоталамо-гипофизарного тракта)

. воспалительным процессом, опухолью* в результате травмы черепа, кровоизлияний, инфекций, системных заболеваний развивается несахарный диабет. Первая форма несахарного диабета связана с абсолютной недостаточностью

антидиуретического гормона (АДГ). Она характеризуется полиурией и полидипсией, обусловленной неспособностью почек резорбировать свободную воду из мочи. Вторая форма несахарного диабета возникает при относительной недостаточности АДГ из-за резистентности мембран дистальных канальцев почек.

■ч

Заболевания с поражением щитовидной железы

В щитовидной железе могут возникать заболевания, отличающиеся друг от друга по своему происхождению и характеру. Среди них заметное место занимают воспалительные поражения.

Тиреоидиты

Острый тиреоидит (воспаление нормальной щитовидной железы) или струмит (воспаление зобно измененной железы).

• Этиология этих поражений различна: они могут быть вызваны вирусами, бактериями н другими причинами.

• По своим проявлениям они не отличаются принципиально от поражений других органов этой же этиологии.

• Характеризуется вакуолизацией цитоплазмы фолликулярных клеток, базофилией коллоида, круглоклеточными инфильтратами.

• Абсцедирующий тиреоидит вызывается патогенными кокками.

• Хронический тиреоидит (тиреоидит де-Кервена).

• В 50% он имеет вирусную этиологию.

• Макроскопически в щитовидной железе видны мелкие узелки.

• Микроскопические изменения характеризуются наличием межуточных лимфоцитарных инфильтратов, с гигантскими многоядерными клетками, формированием гранулем. В паренхиме наблюдается некроз фолликулов, в их просветах выявляются слущенные эпителиальные клетки, лимфоциты и лейкоциты. Вокруг пораженных участков разрастается соединительная ткань.

Ааутоиммунный тиреоидит Хашимото (лимфоматозная струма)

• Макроскопически щитовидная железа желтовато-серого цвета, в ней определяются узлы разных размеров и плотности.

• Микроскопические изменения заключаются в диффузной инфильтрации щитовидной железы В-лимфоцитами с примесью плазмоцитов, замещении фолликулярных клеток органа и образовании лимфоидных фолликулов со светлыми центрами размножения. Одновременно в результате гибели части паренхимы органа происходит частичное замещение ее соединительной тканью. Видны островки из мелких фолликулов, тяжи из клеток

Ашканази. В фолликулах отмечается регенерация эпит эпидермоидная метаплазия.

• Заболевание сопровождается гипотиреозом.

Инвазивный фиброзный тиреоидит Риделя ("железный зоб").

• Этиология заболевания неизвестна.

• Макроскопически: щитовидная железа бледная, камеи плотности.

• Микроскопические изменения характеризуются агресси ростом соединительной ткани, вызывающим стеноз гор Фолликулы сдавлены, стенки сосудов резко утол обнаруживается умеренная лимфоцитарная инфильтрация, клеток которой обнаруживаются гигантские клетки Лангханса.^

• Заболевание сопровождается гипотиреозом.

Зоб - хроническое разрастание паренхимы щитовидной железьь Диффузный узловатый токси ческий зоб.

• Гипертиреоз (болезнь Грейвса), базедова болезнь - длите текущее хроническое заболевание начинается обычно в пре || пубертатном периодах. В связи с этим существенное значе придается нарушению системной регуляции деятельности внутренней секреции. Болезнь проявляется гиперплазией тк органа, сопровождающейся гипертиреозом.

• Макроскопически щитовидная железа увеличена в 3-4 неравномерно плотная, желтовато-серая.

• Микроскопически фолликулы неправильной формы, поло фолликулов имеют разные размеры, содержащийся в них колле разжижается. Эпителий фолликулов становится высоки цилиндрическим, образует складки, выступающие в прос фолликулов (так называемые подушки Сандерсона) и моя десквамироваться. В строме органа видны скопления лимфои и лимфоидные фолликулы со светлыми центрами. Клиничес|| заболевание проявляется тахикардией, экзофтальмом похуданием.

• Изменения в паренхиматозных органах проявляются жирово дистрофией и очаговыми некрозами с последующим склерозом.

Узловатый токсический зоб - тнреотоксическая аденома (болезк Плюммера).

• Макроскопически характеризуется наличием одного нескольких узлов в щитовидной железе.

• Микроскопически узлы имеют микро- йли мак-рофолликулярное строение. Они чаще всего состоят из клеток Ашканази, мог

иметь папиллярное строение. Клиническая картина во многом сходна с болезнью Грейвса.

Эндемический зоб

• Эндемический зоб развивается медленно и может иметь характер как диффузного, так и узловатого разрастания железистой ткани.

• Этот процесс возникает под воздействием многих факторов. Весьма важным среди них является низкое содержание йода в окружающей среде.

• По микроскопическому строению различают коллоидный, паренхиматозный и смешанный зоб.

А) Коллоидный зоб построен из фолликулов, заполненных белковой жидкостью - коллоидом. В зависимости от размеров фолликулов выделяют макро-, микро- фолликулярный и смешанный варианты. Со временем в таком зобе могут развиться расстройства кровообращения и возникнуть участки некроза, обызвествления и иногда кисты.

Б) Для паренхиматозного зоба типична пролиферация эпителия фолликулов с образованием структур как солидных, так и мелких фолликулоподобных с малым количеством коллоида.

• При эндемическом зобе помимо гипотиреоза наблюдается умственное недоразвитие, мозжечковые расстройства и разные типы глухоты, обусловленные пороками развития внутреннего и среднего уха. Вполне вероятно, что эти изменения вызваны не самим гипотиреозом, а развиваются параллельно с поражением щитовидной железы и связаны с недостатком йода.

Гипотиреаз (микседема)

• Гипотиреоз (микседема) распространенный отек подкожной жировой клетчатки, сопровождающийся накоплением муциноподобньгх веществ.

• Различают три варианта гипотиреоза:

1. Первичный:

а) врожденный (при аплазии щитовидной железы или генетически

обусловленных дефектах синтеза тироидных гормонов),

б) приобретенный - при деструкции паренхимы щитовидной

железы.

2. Вторичный гипотиреоз при недостаточности или продукции биологически неактивного тиреотропного гормона.

3. Третичный гипотиреоз при недостаточной выработке гипоталамусом тиролиберина.

• Клиническая картина: задержка роста и психического разв! трофические изменения кожи и внутренних органов. Весь характерен внешний облик - широкая плоская переносица, ку ный нос, толстые губы, одутловатое лицо, язык увеличен. Ко грубая, имеет вид рыбьей чешуи, шелушится пластам Отмечается недоразвитие костей черепа, тела поясничнь^ позвонков недоразвиты.

• Микроскопически: отмечается гиперкератоз и дистрофическ изменения в эпидермисе, дерма отечна, в ней накапливают муциноподобные вещества. В скелетных мышцах выявляют дистрофические изменения, некроз, замещение их жиров тканью. В сердце определяется отек миокарда, вакуольн дистрофия и миксоматоз кардиомиоцитов, утолщение стен сосудов.

' х

Особенности в детском возрасте

• Врожденные пороки развития. Они заключаются прежде всего гипоплазии и даже агенезии щитовидной железы, ч сопровождается недостаточностью ее функции (микседемой' Возможна эктопия щитовидной железы с расположением ее корне языка, клетчатке шеи или средостения, гортани и трахее Возможны кисты этого органа, являющиеся остаткам щитоязычного протока.

• У плодов и детей матерей с диффузным токсическим зобо~ наблюдаются проявления гипертиреоза, которые обычно исчезаю через два месяца после исчезновения у ребенка материнск1_' иммуноглобулинов класса О. При гипотиреозе у матери возмо: возникновение врожденных пороков развития головного моз зародыша, у родившегося же ребенка отмечается незрелость ЦНС. ,.

Опухоли щитовидной железы

Среди опухолей щитовидной железы резко преобладают эпителиальные как

доброкачественные, так и злокачественные.

Аденома

• Макроскопически имеет вид плотного узла в капсуле.

• Микроскопически аденома имеет вид узла из однотипного; эпителия, отличающегося по строению от ткани щитовидно* железы. По гистологической структуре аденомы несколько различаются. Среди них выделяют фолликулярную (в том числе трабекулярную, макро- и микро- фолликулярную и простую) аденому. Кроме того, аденомы могут быть образованы В-

клетками, С-клетками и другими. Возможны аденомы как с повышением тироидных гормонов, так и гормонально неактивные.

рак щитовидной железы

• Встречаются у пожилых людей, особенно часто у женщин.

• Различают: фолликулярный, со-лидный, папиллярный, медуллярный (из С- клеток), недифференцированный, тоскоклеточный рак и микрокарциному,

• Микроскопически раки щитовидной железы характеризуются наличием кальцификатов в виде ' псаммомных телец, плоскоклеточной метаплазией, образованием раковых жемчужин, или однотипных фолликулов и гнезд из папиллярных структур, а также кистообразованием.

• Опухоли прорастают в окружающие ткани, метастазируют лимфогенным путем, прежде всего в лимфатические узлы шеи.

Заболевания с поражением паращитовидных желез

• В паращитовидных железах возможно развитие различных процессов, в том числе врожденных пороков развития. Они заключаются в гипоплазии и даже аплазии желез, а также в гетерототш с расположением их фрагментов в щитовидной железе или переднем средостении. Возможно образование добавочных желез.

• Гиперплазия паращитовидных желез развивается при повышении продукции гландулотропного гормона гипофиза. Микроскопически гиперплазия похожа на гипернефрому.

Опухоли паращитовидиой железы

• Большое значение имеют, хотя и редко встречающиеся, опухоли паращитовидных желез, особенно аденомы, образованные главными паратиреоцитами.

• Аденома чаще имеет вид солитарного узла, реже аденомы могут быть множественными.

• Микроскопически аденома состоит из главных клеток, при этом паренхима железы подвергается атрофии. Сопровождается увеличением продукции паратгормона.

• Раки околощитовидных желез встречаются редко.

Гиперпаратиреозы

• В результате избыточного образования паратгормона при аденоме или гиперплазии органа возникает первичный гиперпаратиреоз с развитием фиброзной остеодистрофии с многочисленными кистами. В костях позвоночника, тазовых, черепа, плоских грудной клетки и коротких конечностей происходит лакунарная

г

_во3действием различных экзо- и эндогенных факторов возникают крайне _я#_елы^е> несовместимые с жизнью Функционально - морфологические вменения надпочечников.

_в них наблюдаются:

1. расстройства кровообращения, в том числе массивные кровоизлияния

при шоке, в частности инфекционно-токсическом;

2. дистрофические изменения разного происхождения;

3. воспалительные повреждения бактериями, чаще микобактерией туберкулеза, и вирусами, особенно аденовирусами. Их структурные изменения идентичны описанным в других органах.

Врожденные пороки развйтия

• Они проявляются в гипоплазии или аплазии надпочечников. Эти изменения сопровождаются надпочечниковой недостаточностью. Возможна эктопия органа с расположением ткани надпочечника в почке, забрюшинной клетчатке и других тканях.

• Существует наследуемая аутосомно-рецессивно гиперплазия надпочечников, в основном их сетчатой зоны. Это сопровождается повышенной выработкой андрогенов (адреногенитальный синдром).

В коре надпочечников может возникнуть и узелковая гиперплазия, часто являющаяся вторичным компенсаторным процессом при многих заболеваниях.

Опухоли надпочечников

• Преобладают доброкачественные опухоли (функциональные и не

функциональные).

• Адренокортикальная аденома, имеющая вид узлов желтого цвета разной интенсивности в зависимости от содержания липидов, небольших размеров 1 -2 см, имеет капсулу. Микроскопически состоит из клеток, содержащих липиды. Некоторые из них (светлоклеточные) являются дизонтогенетическими. Они могут содержать среди богатых липидами опухолевых клеток костную ткань. Эта опухоль сопровождается гиперальдестеронизмом.

• При других опухолях (темноклеточных из-за наличия липофусцина и других пигментов) возможны андрогенный или феминизирующий эффекты или развитие синдрома Кущцнга.

• Возможна, хотя и крайне редко, злокачественная опухоль - адренокортикальный рак. Он встречается в любом возрасте, в том числе и у детей, проявляется вирилизмом и другими признаками гиперкортицизма. Может достигать крупных размеров. Макроскопически в нем видны очаги некроза, кровоизлияния, кисты.

Прорастает в окружающие ткани, в нижнюю полую ве Микроскопически карцинома может состоять как из высок" дифференцированных клеток, так и из полиморфных с причудливым ‘ ядрами клеток. Метастазирует лимфогенным и гематогенным пут< преимущественно в легкие. Средняя продолжительность жизни окол

2. лет.

• В мозговом слое возникают опухоли, относящиеся к опухолж хромаффинной ткани. Среди них наибольшее значение имее феохромоцитома, для которой типично образование адреналина и! норадреналина, что приводит к подчас весьма выраженной) гипертензии с частыми кризами, которые могут быть причиной летального исхода.

• Феохромоцитома чаще является зрелой (трабекулярного или альвеолярного строения), состоит из хромаффинных и стромальных клеток, располагающихся гнездами в богатой сосудами сети.⁸ Макроскопически опухоль имеет капсулу, богата сосудами, характерны вторичные изменения- некрозы, кровоизлияния. Изредка встречается злокачественный аналог этой опухоли (феохромобластома).

Острая недостаточность коры надпочечников (острый гипокортицизм, синдром Уотерхаус-Фридериксена). В результате быстрого разрушения над­почечников, например при массивных кровоизлияниях в надпочечники при родовой травме, асфиксии, инфекционных заболеваниях (чаще всего при менингококцемии), развивается острая надпочечниковая недостаточность, несовместимая с жизнью.

Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона).

• При более медленно развивающемся повреждении надпочечников в результате опухолевого процесса (первичного или метастазов), при гипоплазии, амилоидозе, гемохроматозе, при воздействии длительного лечения кортикостероидами или при хроническом инфекционном процессе, в частности туберкулезе, возникает аддисонова (бронзовая) болезнь.

• Отмечается повышенное образование меланина, сопровождающееся гиперпигментацией кожи (вначале в области локтевых складок) и слизистых оболочек.

• Клинические проявления связаны со снижением продукции кортизола и избыточной секрецией АКТГ. Характерны нарушения функции желудочно-кишечного тракта: анорексия, тошнота, запоры, чередующиеся с диареей. Постоянным симптомом Является

гипотония, адинамия, мышечная слабость, исхудание и нарушение водно-солевого обмена.

Гиперфункция коры надпочечников приводит к развитию синдромов 3 типов - синдром Иценко- Кушинга, гиперальдостеронизм, вирилизирующие синдромы.

1. Синдром Иценко-Кушинга проявляется маскулинизацией, ожирением туловища, лунообразным лицом, гиперпигментацией кожи на шее, локтях. Характерны также гирсутизм, артериальная гипертензия, полиурия, развитие сахарного диабета, нарушения менструального цикла у женщин и потенции у мужчин, мышечная слабость. Остеопороз костей конечностей, позвоночника (вплоть до формирования рыбьих позвонков), сопровождается спонтанными переломами.

2. Первичный альдостеронизм (болезнь Конна)- гиперсекреция альдостерона возникает при опухолях или гиперплазии коры надпочечников. Гиперплазия клубочковой зоны коры, приводит к секреции избыточного количества альдостерона и проявляется артериальной гипертензией, гипокалиемией, задержкой натрия в почечных канальцах, увеличением объема внеклеточной и внутрисосудистой жидкости, отеком сосудистой стенки.

3. Врожденная гиперплазия коры надпочечников

(адреногенитальный синдром) возникает при ферментопатии. Наиболее часто встречается недостаточность 21 - гидроксилазы, приводящая к снижению синтеза кортизола и повышению продукции андрогенов.

4. Вирилизирующие синдромы

• Выделяют три формы- с вирилизмом, сольтеряющая и гипертензивная форма.

• Вирилизация проявляется в маскулинизации наружных гениталий, оволосении по мужскому типу, недоразвитии молочных желез.

• Сольтеряющая форма — имеет наиболее тяжелое течение. Летальность в детском возрасте составляет более 50%. При этой форме с мочой выделяете» большое количество натрия, развивается дегидратация, коллапс, нередко наступает смерть при картине надпочечникового криза.

• Гипертензивная форма — встречается редко. Гипертензия может появляться уже в грудном возрасте.

Заболевания с поражением инсулярного аппарата поджелудочной железы Сахарный диабет. Различают два основных варианта сахарного диабета.

1. Инсулинозависимый, или ювенильный сахарный диабет (ИЗСД), является наследуемой аутосомно-рецессивной формой диабета. Установлена связь

заболевания с НЬА геном на коротком плече 6 хромосомы. В свою очере (ИЗСД) подразделяется на два подтипа.

Диабет 1А связывают с дефектом противовирусного иммунитета и считан что вирусы, обладая тропностью к тканям островков Лангерганса, способ повреждать Ь-клетки инсулярного аппарата.

Диабет 1Б -вариант аутоиммунного заболевания. Предполагаемый механиз появление особых клонов лимфоцитов, разрушающих клетки инсуляржг аппарата. |

Патогенез. Сахарный диабет 1 типа характеризуется абсолютным дефиците инсулина в организме, ведущим к гипергликемии и глюкозурии. В результа повышается осмотическое давление в моче и нарушается реабсорбций вод^- Развивается полиурия, обезвоживание, жажда и полидипсия.

•При недостатке инсулина уменьшается образование жира и усиливается е распад. У больных быстро развивается похудание, образование в кров большого количества кетоновых тел, токсичных для головного мозга.

Эта форма диабета характеризуется быстрым развитием клиническ! симптомов. Признаки декомпенсации (диабетическая кома) могут наступить течение нескольких месяцев, а иногда и дней от начала заболевания.

Диабет II типа, или инсулин-независимый диабет взрослых характерен для аутосомно-рецессивного или аутосомно-доминантного типа наследования.* Обнаружено нарушение чередования в нуклеотидной последовательности короткого плеча 11 хромосомы, где находится ген, координирующий образование инсулина, Появляется структурно измененный инсулин с нарушением биологического действия. При этой форме заболевания количество инсулина в крови нормальное или даже повышено.

Патогенез. Основной предпосылкой является ожирение, которое связано с избыточным поступлением углеводов в организм, возрастанием потребности выработки инсулина, повышением нагрузки на В-клетки, что завершается истощением инсулярного аппарата.

Диабет II типа способствует ожирению, поскольку при нем происходит усвоение углеводов и уменьшается распад жирных кислот. Симптомы этой формы диабета развиваются постепенно, обычно без признаков декомпенса­ции.

Патологическая анатомия.

• При сахарном диабете 1 типа отмечают инфильтрацию островков Лангерганса лимфоцитами, гистиоцитами, эозинофильными лейкоцитами, гибель В-клеток. В начальных стадиях заболевания наблюдается их регенерация, а в дальнейшем развивается фиброз и гиалиноз островков.

• При сахарном диабете II типа изменения выражены в меньшей степени, преимущественно отмечается уменьшение числа В-клеток.

• Изменения в других внутренних органах. В печени развивается стеатоз, ядра гепатоцитов становятся пузырьковидными и содержат гликоген.

• В крупных сосудах характерно раннее развитие атеросклеротических изменений. Диабетическая микроангиопатия характеризуется отложением гликопротеидов в базальных мембранах, приводящим к их утолщению, сужению просветов сосудов.

• Диабетические нефропатии заключаются в очаговом или диффузном гломерулосклерозе, канальцевом нефрозе, нефросклерозе.

• Диабетическая ретинопатия проявляется поражением мелких сосудов сетчатки с микроаневризмами, кровоизлияниями, обширной отслойкой сетчатки и слепотой.

• Дефекты фагоцитарной системы при сахарном диабете - причина развивающихся инфекционных осложнений.

Опухоли эндокринной части поджелудочной железы

Опухоли эндокринной части поджелудочной железы гормонально активны, относятся к опухолям АР1Ю - системы.

• В-клеточная аденома (инсулома) макроскопически обычно небольших размеров, иногда встречаются множественные узлы.

• Гастринома (синдром Золлингера -Эллисона) — опухоль маленьких размеров характеризуется избыточной секрецией гастрита и соляной кислоты, О- клетками островков Лангерганса. Заболевание сопровождается развитием пептических язв желудка и 12-перстной кишки. Может развиваться синдром Вернера -Мориссона (водная диарея). I

• Глюкагонома - аденома с образованием глюкагона из белков, приводящем к снижению уровня аминокислот в сыворотке крови. Дефицит аминокислот ведет к развитию некротической эритемы, для которой характерны шелушащиеся, кольцевидные, неправильной формы эритематозные пятна и папулы, сочетающиеся с дистрофическими изменениями ногтей и глосситом.

• Соматостатинома - злокачественная опухоль поджелудочной железы с медленным ростом, протекает со стеатореей, нарушением толерантности к глюкозе и гипохлоргидрией.

Карциноидный синдром

В состав эпителия пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, а также инкреторную часть поджелудочной железы входят диффероны рассеянных нейроэндокринных клеток, которые образуют диффузную эндокринную систему. Они секретируют нейраминЫ и белковые

(олигопептидные) гормоны, являющиеся продуктами декарбоксилирования; аминов (Ат те Ргесизоге 11р1аке апс! ОесагЬохеу1айоп -АШБ). Опухолевая трансформация таких дифферонов приводит к появлению трабекулярных или! солидных комплексов, внешне сходных с низко дифференцированным раком и получивших название карциноиды.

Карциноидные опухоли, локализующиеся в поджелудочной железе, могу возникать из А-клеток, В-клеток и О-клеток, встречаются в возрасте 50-60 лет. Злокачественные опухоли обладают клеточным полиморфизмом. Карциноидные опухоли желудочно кишечного тракта

• Карциноидные опухоли желудочно кишечного тракта из энтерохромаф финных клеток чаще всего встречаются в червеобразном отростке, подвздошной кишке или в желудке. Эти опухоли нередко множественные, растут медленно, достигают больших размеров, они потенциально злокачественны, обладают инвазивным ростом, метастазы выявляются в лимфатических узлах.

• Микроскопически состоят из клеток, содержащих арГирофильные гранулы. Разновидность - бокаловидноклеточные карциноиды. При иммунногистохи-мическом исследовании в них выявляется нейроспецифическая енолаза.

• Клиническая картина обусловлена секрецией биологически активных веществ, прежде всего серотонина и гистамина. Она проявляется повышением артериального давления, периодической гиперемией кожи, диареей, периодическими приступами непроходимости кишечника.

Карциноиды бронха

• Карциноиды бронха - нейроэндокринные опухоли из клеток Кульчицкого (энтодермального происхождения).

• Макроскойически опухоли имеют вид узлов желтоватого цвета, располагающихся в подслизистой оболочке. Микроскопически опухоль представлена мономорфными клетками, располагающимися в виде гнезд и тяжей вокруг хряща бронха.

• Опухоли могут быть как гормонально активными, так и неактивными.

• По степени дифференцировки различают высоко дифференцированные (типичные), умеренно дифференцированные (атипичные) и низко дифференцированные (анаплазированные). Цитогенетическое исследование выявляет аберрацию хромосом, трисомию в 7 хромосоме и анеуплоидию.

БОЛЕЗНИ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ И МОЛОЧНЫХ

ЖЕЛЕЗ

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Воспалительные заболевания молочных желез

Острый мастит

• Чаще всего развивается в период кормления грудью;

• Входные ворота - трещины грудного соска, дерматологические заболевания кожи грудной железы;

• Наиболее частый возбудитель - золотистый стафилококк и стрептококки;

• Макроскопически: очаговое или диффузное уплотнение с отеком и гиперемией;

• Микроскопически: лейкоцитарная инфильтрация в протоках и окружающей ткани (гнойное воспаление), абсцессы;

• Осложнения: формирование свищей, рубцовой деформации молочной железы.

Эктазия молочных протоков

• Обычно развивается у многорожавших женщин;

• Связано со сгущением секрета молочной железы;

• Характеризуется растяжением протоков с возникновением хронического воспаления; избыточной секрецией пролактина;

• Макроскопически: утолщение и уплотнение протоков; при вовлечении в процесс нескольких сегментов поражение сравнивают с «клубком червей»;

• Микроскопически: фиброз протока; лимфогистиоцитарная, плазмацитарная и нейтрофильная инфильтрация протоков; атрофия эпителия протока; возможна плоскоклеточная метаплазия эпителия протока; в окружающей ткани - отложение холестерина с образованием гранулематозного воспаления вокруг;

• Исход: фиброз с образованием втяжений кожи молочной железы и грудного соска, требующий дифференциальной диагностики с карциномой молочной железы.

Жировой некроз

• Чаще посттравматический;

• Макроскопически: серовато-белая зона плотной ткани с наличием в центре кашецеобразной ярко-белой массы с геморрагическим компонентом;

• Микроскопически: вокруг некротических масс- макрофаги, нагруженные жировыми вакуолями, нейтрофилы; при хроническом течении - кристаллы липидов и гемосидерин, вокруг которых обнаруживается гранулематозное воспаление с появлением гигантских клеток рассасывания инородных тел;

• Исход: рубцевание, кистообразование с плотными фиброзными стенками.

Фиброзно-кистозные изменения молочной железы (дисгормональные)

• Собирательный термин, включающий гиперпластические и/или атрофические процессы паренхимы и стромы молочной железы

• Фиброзно-кистозная болезнь является одним из наиболее частых поражений молочной железы;

• Она имеет большое клиническое и рентгенологическое сходство с раком;

• Некоторые формы относятся к предраковым заболеваниям;

• Выделяют три варианта:

1. Простые фиброзно-кистозные изменения и гигантские кисты;

2. Эпителиальная гиперплазия (пролиферативная форма

мастопатии);

3. Склерозирующий аденоз.

Простые фиброзно-кистозные изменения и гигантские кисты

• Характерно увеличение фиброзной стромы и расширение протоков с формированием кист различного генеза;

• Макроскопически: кисты односторонние, двусторонние; одиночные или многоочаговые;

• Микроскопически: кубический, цилиндрический или многорядно­многослойный эпителий мелких кист; уплощение или атрофия эпителия крупных кист;

• Разрыв кист и попадание их секрета в строму сопровождаются развитием хронического воспаления с лимфогистиоцитарной и

, плазмацитарной инфильтрацией.

Эпителиальная гиперплазия (пролиферативная форма мастопатии).

• Относится к факультативному раку;

• Выделяют: дольковую, протоковую;

• Макроскопически: может ничем отличаться от простого фиброзно­кистозного изменения;

•. Микроскопически: в мелких кистах в протоках и расширенных альвеолах определяются пролиферация эпителия с сохранением двурядностй в железистых и альвеолярных структурах без глубоких изменений ядра и цитоплазмы, папилломатоз, апокринизация.

Аденоз-увеличение долек за счет количества альвеол нормального вида

• Нет опухолевого узла '

• Двухслойная эпителиальная выстилка

• Различное функциональное состояние эпителия Мелкожелезистый адеиоз

• Железы мелкие, округлые, одного размера

• Расположены в фиброзной и жировой ткани

• Выстланы одним слоем мономорфного кубического эпителия

• Нет миоэпиггелиальных клеток

• Строма гиалинизирована

• Содержимое желез эозинофильное

Склерозирующий (фиброзирующий) аденоз (Центр Сэмба).

• характерная гистоархитектоника: контуры предсуществовавшей дольки;

• центральное фиброзное ядро

• радиальное расположение железистых структур

• выраженность пролиферативных изменений нарастает от центра к периферии

• двухслойная выстилка тубулярных структур

Опухоли молочных желез. Доброкачественные.

Фиброаденома молочной железы ■

• Часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы у женщин 25 — 35 лет.

• При беременности обычно увеличивается (опухоль имеет рецепторы к прогестерону), с возрастом регрессирует.

• Малигнизация фиброаденомы возникает редко — у 0,1 % больных; в подавляющем большинстве случаев обнаруживают карциному т зки.

• Макроскопически: плотный, подвижный, безболезненный, хорошо отграниченный узел белого цвета (обычно не более 3 см в диаметре) со, щелевидными полостями на разрезе. Иногда может достигать больших , размеров - гигантская фиброаденома.

• Микроскопически: опухоль состоит из железистых структур (протоков) различной формы и величины. Эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет полярность, комплексность. Строма представлена большим количеством соединительной ткани (часто рыхлой и клеточной), которая преобладает над паренхимой.

• Выделяют два варианта фиброаденомы молочной железы.

1. Интраканаликулярная аденома: пролиферирующая строма растет в протоки, сдавливая их и придавая им щелевидную причудливую форму, напоминающих «рога оленя».

2. Периканаликулярная фиброаденома: фиброзная строма растет вокруг протоков, вследствие чего они имеют вид округлых мелких трубочек. ^ ^

• Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли.

Филлоидная (листовидная) опухоль молочной железы

• Макроскопически: узлы диаметром от 2-3 до 10-20 см; на разрезе - дольчатое строение с щелевидными икистозными полостями, характерным сетевидньгмрисунком, напоминающим структуру листа;

• Микроскопически: богатая клетками строма с железистыми структурами и признаками атипизма. Стромальный компонент часто малигнизируется с развитием саркомы (фибросаркомы, фиброзной гистиоцитомы, реже липосаркомы). Выделяют доброкачественный, пограничный и злокачественный варианты филлоидной опухоли.

Внутрипротоковая папиллома молочной железы

• Развивается из эпителия крупных или мелких молочных протоков;

• Чаще одиночная, риск малигнизации низкий;

• Рже множественная, риск малигнизации высокий;

• Макроскопически: размер 1-3 см, протоки расширены с полиповидными массами;

• Микроскопически: фиброзные сосочки, состоящие из фиброваскулярной ножки выстланные двуслойным эпителием.

Злокачественные опухоли молочной железы

Рак молочной железы - наиболее частая злокачественная опухоль у женщин.

Факторы риска:

• Длительный репродуктивный период жизни;

• Первые роды в возрасте старше 30 лет;

• Ожирение;

• Лечение эстрогенами, использование оральных контрацептивов;

• Фиброзно-кистозные изменения в молочной железе с атипической гиперплазией эпителия;

• Рак в противоположной молочной железе и эндометрии;

• Наследственная предрасположенность.

Макроскопически различают три формы рака молочной железы:

Узловой рак встречается наиболее часто, характеризуется наличием плотных желтовато-серых или мягких, напоминающих «исту, узлов с бугристыми стенками и большим количеством некротизированных тканей бурого цвета.

Диффузный рак. Опухоль имеет вид желтовато-серых тяжей, пронизывающих молочную железу. Может сопровождаться выраженным отеком и гиперемией (отечная, маститоподобная, рожистоподобная формы).

Рак соска и соскового поля (болезнь Педжета). Редкая форма, начинающаяся образованием экземы и корочек в области соска. Затем сосок уплотняется и втягивается, опухолевая инфильтрация переходит на ткань молочной железы и жировую клетчатку.

Гистологическая классификация рака молочной железы основана на двух основных признаках (табл. 12):

]. наличии или отсутствии инвазии в строму;

2. источнике опухоли (протоковый или дольковый).

Таблица 12. Классификация рака молочной железы

Неинвазивные протоковые карциномы (Н.Н. Волченко, 2000)

Этот рак имеет несколько гистологических разновидностей в зависимости от характера роста опухолевых клеток:

• Солидный.

• Угревидный (комедокарцинома) - некроз опухолевых клеток, расположенных в просвете протока. Некротические массы при надавливании выделяют из протоков в виде «червей» или угрей. Характеризуется высокой степенью клеточного атипизма и митотической активности,вероятность рецидива высока.

• Криброзный

• Внутрикистозный папиллярный

• ^Папиллярный с поражением мелких протоков

• Кистозный гиперсекреторный

• Стелящаяся карцинома

• Нейроэндокринный

• Коллоидный

• Перстневидноклеточный

• Плоскоклеточный

• Апокриновый

• Комбинированные варианты

Неинвазивный дольковый рак (карцинома т зНу) не имеет характерных макроскопических изменений, его обнаруживают случайно. Микроскопически альвеолы и терминальные протоки расширены, содержат мономорфные округлые клетки со слабо выраженными признаками атипизма.

Общие признаки инвазивных раков молочной железы

• Инфильтративная карцинома способна расти внутри молочной железы во всех направлениях;

• Рост в сторону грудной клетки приводит к врастанию опухоли в глубокую фасцию грудной клетки и фиксации опухоли, втяжениям на коже груди.

• Вовлечение в инвазивный и метатстатический процессы лимфатических сосудов, дренирующих пораженный орган, приводит к лимфедеме и утолщению кожи с развитием симптома «апельсиновой корки».

• По мере вовлечения в процесс крупных • протоков происходит втяжение соска.

• Вовлечение в процесс большинство лимфатических сосудов приводит к отеку, гиперемии и болезненности молочной железы (воспалительная карцинома).

• Метастазируют лимфогенно (чаще подмышечная область) и гематогенно (легкие, печени, кости, надпочечники, ЦНС).

Инвазивный протоковый рак

• Самая частая форма;

• Большинство разновидностей протокового рака составляет скирр (скиррозный, фиброзный рак);

• Макроскопически: хрящевидной плотности узлы, относительно хорошо отграниченные от окружающей ткани;

• Микроскопически: атипичный клетки протокового эпителия с гиперхромией ядер, располагающиеся небольшими гнездами, тяжами, мелкими трубочками, инфильтрируютщие фиброзную строму;

• По уровню ядерной атипии и общей гистологической дифференцировки паренхимы выделяют высоко-, умеренно - и низкодифференцированные формы.

Инвазивный дольковый рак (1-20%)

• Имеет мультицентричекий рост;

• Частое двустороннее поражение;

• Макроскопически: узел резиновой консистенции и нечеткими границами, иногда имеет вид скирра;

• Микроскопически:

• Фиброзная строма

• Мономорфные клетки

• Оптически пустая цитоплазма, встречаются перстневидные клетки

• Низкая митотическая активность

Типичный рост «гуськом»

• Мишеневидные структуры

• Остатки дольковой Са т $ка

• Часто располагаются концентрически вокруг нормальных протоков;

• Трудно отличить от протокового. Встречаются смешанные или промежуточные формы.

Медуллярный рак (5%)

• Макроскопически: узел мягкой консистенции с очагами некроза и кровоизлияний;

• Микроскопически:

• Отсутствие железистых структур

• Преобладание солидных пластов опухолевых клеток с пузырьковидными полиморфными ядрами, в которых отчетливо видны ядрышки;

• Слабое развитие стромы

• Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация

• Ядерный плеоморфизм

• ЕК- / РК - 90%

• Хороший прогноз ¹ Коллоидный рак (слизеобразующий,муцинозный) (2%).

• 60 лет и старше;

• Макроскопически: очень мягкий узел, на разрезе имеет вид бледного голубовато-белого желатина;

• Микроскопически:

• слизеобразующих клетки вакуолизированы или в виде перстневидных клеток, формирующие небольшие островки или мелкие железы

• комплексы опухолевых клеток окружены слизью, местами образующие «озера»

• ЕЯ / РК. положительны

• Прогноз неблагоприятный.

Аденоидно-кистозная карцинома ( 0,1%)

• Аналогична раку слюнной железы

• Криброзные структуры

• В строме отек, гиалиноз

• Клетки мелкие мономорфные с округлыми ядрами, расположенными в центре, и скудной эозинофильной цитоплазмой

Апокриновая карцинома

• более 90% клеток апокриновой дифференцировки

• Структуры, типичные для инвазивной папиллярной карциномы (железистые, солидные, крибриформные и др.)

• Клетки с полиморфными крупными ядрами, четкими ядрышками

• Цитоплазма эозинофильная, зернистая

• Положительная РАЗ (ШИК)

Карцинома с остеокластами

• Низкодиффе-ренцированная карцинома

• Гигантские многоядерные остеокластопо-добные клетки в строме

• Экстравзарные эритроциты, гемосидерин

• ЕК-/ РК.+

Секреторная карцинома (0,15%)

• Секреторная активность клеток, аналогичная таковой при беременности и лактации

• Позитивная РА8 - реакция и окраска на муцикармин Нейроэндокринные карциномы

• Истинные и псевдорозетки с мелкими сосудами в центре

• Аргентофильная зернистость

• Может быть амилоидоз стромы

Рак со структурами хорионкарциномы(с трофобластической дифференцировкой): Экспрессия ХГ, плацентарного лактальбумина, плохой прогноз Плеоморфная карцинома

• Полиморфные гигантские опухолевые клетки

• Обилие митозов (более 20 в п/з) и некрозов

• Вовлечение больших групп лимфоузлов

• ЕК-/РК-/ЦК+

Инфильтрирующая крибриформная карцинома: инвазивный компонент преимущественно крибриформного строения.

Инвазивная папиллярная карцинома (1-2%): преобладание папиллярных структур, инфильтрация стромы внутрипротокового рака. Ицвазивная микропапиллярная карцинома: скудное развитие соединительнотканного компонента фиброваскулярной ножки. Карцинома с плоскоклеточной метаплазией (менее 5%): плоскоклеточный компонент - не менее 30% от площади опухоли.

В связи С ростом заболевания рака молочной железы в настоящее время с помощью современного иммуногистохимического исследования разработаны не только диагностические критерии, но и критерии прогноза различных вариантов опухоли, позволяющих определить пролиферативную активность и онкогенный потенциал рака

Болезнь Педжета

• Представляет собой поверхностный рак соска а ареолы молочной железы;

• Карцинома молочной железы (95%), преимущественно неинвазивная;

• Форма протокового рака, который возникает в выстилке молочных синусов;

• Макроскопически: поражения соска и ариолы (трещины, экзема, изъязвления).

• Микроскопически:

• Наличие в эпидермисе соска клеток Педжета - крупных клеток с обильной светлой или оптически пустой цитоплазмой и ядрами средних или больших размеров;

• В подлежащей ткани признаки протокового рака

• 5 100 - (в отл. от меланомы)

• СЕА + (в отл. от меланомы)

• ЦК низкого молекулярного веса (в отл. от плоскоклеточной карциномы и болезни Боуэна соска)

Нег- 2 / пей + (90-100%), прогноз связан с типом карциномы

БОЛЕЗНИ МАТКИ

Болезни шейки матки

Цервицит

• Воспаление шейки матки;

• Этиология: вирус папилломы человека и герпеса, хламидии, гонококи, трихомонады, грибы.

• По течению острый и хронический

• Острый цервицит характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией, отеком и гиперемией;

• Хронический - лимфогистиоцитарной и плазмацитарной инфильтрацией;

• В эпителии дистрофхя, возможны некроз и десквамащя с образованием истинной эрозии;

• На месте дефекта вначале появляется железистый эпителий, и эти участки шейки матки выглядят ярко-розовыми по сравнению с многослойным плоским эпителием серого цвета (псевдоэрозия).

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки.

• Характеризуется замещением многослойного плоского эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при определенных (различных) предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних такое явление называется эктопией (простой эктопией).

• Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий.

• Само явление. замещения эпителия одного другим с предшествующими и возникающими патологическими состояниями

шейки матки сопровождается рядом клинических, морфологических и структурных ее изменений, что обусловило многочисленную терминологию применительно к псевдоэрозии.

• По динамике развития различают псевдоэрозии прогрессирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся).

Прогрессирующая псевдоэрозия

• Характеризуется образованием железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Разрастаясь в глубину, цилиндрический эпителий в области псевдоэрозии образует железистые ходы, напоминающие железы слизистой оболочки цервикального канала.

• Возможно также их образование за счет разрастания желез слизистых оболочек цервикального канала по направлению к псевдоэрозии. Железистые структуры также образуются за счет резервных клеток на фоне резервно-клеточной гиперплазии.

• В образовавшихся в области псевдоэрозий железах эпителий выделяет секрет, а при отсутствии его оттока формируются кисты.

• Шейка при этом увеличивается в размерах, чему также способствуют ее воспалительные изменения (лимфоцитарные инфильтраты) и разрастание соединительной ткани.

• В этот прогрессирующий период псевдоэрозию называют жедезистой, фолликулярной, папиллярной или смешанной.

• Этот процесс может продолжаться длительное время за счет рецидивирующих воспалительных процессов, обусловленных инфицированием образовавшихся кист. По мере его затихания происходит обратное замещение цилиндрического эпителия в области псевдоэрозии многослойным плоским.

Стационарная псевдоэрозия

• С прекращением гиперпластических процессов и образованием новых кист начинается вторая стадия псевдоэрозии — стационарная (простая). Это фаза относительного покоя, когда новые железистые структуры не образуются, псевдоэрозия в размерах не увеличивается, но процесс заживления еще не начался.

• В эту стаццпо псевдоэрозия имеет гладкую поверхность без воспалительных реакций. Она покрыта цилиндрическим эпителием, как и железистые образования.

• Под эпителием перед мембраной определяется слой резервных клеток.

• Процессы пролиферации в цилиндрическом эпителии стабилизированы.

Заживающая (эпидермизирующаяся) псевдоэрозия

• Начинается после исчезновения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений и других патологических состояний.

• Процесс заживления совершается в обратном по сравнению с прогрессированием псевдоэрозии порядке: с одной стороны, происходит вытеснение цилиндрического эпителия из псевдоэрозии многослойным плоским эпителием, образующимся из резервных клеток, с другой - регенерирующий многослойный плоский эпителий подрастает под цилиндрический со стороны здоровых участков шейки матки.

• Многие образовавшиеся железы могут перекрываться регенерирующим эпителием сверху, сохраняясь в глубине шейки (процесс образования наботовых кист).

• Цилиндрический эпителий области псевдоэрозии подвергается дистрофическим процессам с последующей десквамацией. При полном отторжении цилиндрического эпителия с образовавшимися железистыми структурами будет иметь место полное излечение псевдоэрозии.

• Однако чаще многие кистозные образования сохраняются и тогда правомочен термин «поликистозная дегенерация шейки матки».

Процессы прогрессирования, стационарного состояния и заживления (эпидермизации) могут неоднократно рецидивировать, способствуя усугублению гиперпластических и дистрофических изменений. В процесс могут вовлекаться парабазальные и базальные слои эпителиальных клеток с повышением и искажением их пролиферативной активности (базально-клеточная гиперактивность, метаплазия, атипия). Появление атипии считается осложнением базально-клеточной гиперактивности и уже соответствует новому явлению - дисплазии шейки матки, т.е. предраковому заболеванию.

На принципе гистологической характеристики псевдоэрозий построена классификация ВОЗ, в которой термины «псевдоэрозия» и «эндоцервикоз» вообще отсутствуют.

По ней все процессы классифицируются следующим образом:

1. резервно-клеточная гиперактивность (соответствует прогрессирующей с ее вариантами — железистой, папиллярной, фолликулярной);

2. плоскоклеточная метаплазия (соответствует заживающей, эпидермизирующейся);

3. железистая гиперплазия (соответствует простой стационарной).

Полипы эндоцервнкса

• Макроскопически: вьфосты на ножке до 5 см в диаметре мягкой консистенции;

• Микроскопически: рыхлая фибромиксовдная строма с расширенными эндоцервтсальными железами, секретирующие слизь;

• Встречаются признаки плоскоклеточной метаплазии;

• В строме воспалительная инфильтрация.

Рак шейки матки

• Наиблее частая локализация рака в матке;

• Фкторы риска: раннее начало половой жизни, многочисленные партнеры. ..

Неинвазивный рак шейки матки

• Чаще всего встречается цервикальная интраэпителгюльная неоплазия (С1Н).

• Возникает на фоне предшествующих предраковых заболеваний: остроконечные кондиломы, хронический цервицит, постгравматическиеизменения шейки матки (эктропион после родов и разрывах), псевдоэрозии с нарушением дифференцировки регенерирующего эпителия, лейкоплакия (избыточное ороговение многослойного плоского эпителия), СШI - II.

• В большинстве случаев предраковые изменения связаны с папилломавирусом человека, разные типы которого имеют различный «онкогенный потенциал».

• Канцерогенное влияние вируса на клетки эпителия шейки матки заключается в блокировании генов-супрессоров (гены тормозящие процессы клеточного деления), подавлении апоптоза (запрограммированная клеточная смерть), активация клеточной теломеразы (фермент обеспечивающий возможность многократного клеточного деления) вирусными белками.

• Предрасполагающими факторами для инфицирования вирусом являются:

• Воспалительные процессы слизистой влагалища и мочеиспускательного канала, сопровождающиеся обильными выделениями.

• Гормональные нарушения в организме.

• Состояния иммунодефицита.

• Несоблюдение правил личной гигиены

• Микроскопически:

• Появление клеточного атипизма и нарушение гистоархитектоники эпителия.

• Гиперхромность и плеоморфизм ядер, аномальное распределение хроматина и и повышение ядёрно- цитоплазматического соотношения, койлоцитоз.

• Клеточный атипизм сопровождается нарушением созревания эпителия и потерей полярности.

Выделяют три степени СШ.

1. СШ I - изменения выражены незначительно и обнаруживаются лишь в 1/3 базальногослоя эпителия.

2. СШ II - поражается 2/3 эпителиального пласта.

3. СШ III - вся толща эпителиального пласта ( карцинома т зНу).

Инвазивный рак шейки матки

• Макроскопически: экзофитный рост (в виде гриба или цветной капусты) и реже эндофитный рост (язвенноинфильтративный).

• Опухоль способна прорастать мочевой пузырь,мочеточники, прямую кишку. При прорастании мочеточников и прямой кишки быстро присоединяется инфекция.

• Гистологические варианты:

• преобладание шюскоклеточного рака;

• аденокарцинома;

• железисто-плоскоклеточный;

• анапластический;

• редко овсяноклеточная карцинома (апудома) из нейроэндокринных клеток эндоцервикса.

БОЛЕЗНИ ТЕЛА МАТКИ И ЭНДОМЕТРИЯ

Воспалительные заболевания. Эндометрит.

• Воспалительные заболевания женских половых органов могут возникать под действием механических, термических, химических факторов. Наиболее значимым является инфекционный.

• В зависимости от вида возбудителя воспалительные заболевания женских половых органов делятся на неспецифические и специфические (гонорея, туберкулез, дифтерия).

• Причинами неспецифических воспалительных заболеваний могут бьггь различные кокки, грибы кандида, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, кишечные палочки, клебсиеллы, протей, коринебактерии (гарднерелпы), вирусы, трихомонады и Др.

• Неспецифическое воспаление характеризуется стандартной гистологической картиной в различных органах половой системы (и в целом в организме).

• При остром гнойном эндометрите обнаруживают: нейтрофильную инфильтрацию, особенно в просвете желез, интерстициальный отек, гиперемия (полнокровие) и кровоизляиния.

• Острый гнойный эндометрит возникает в результате абортов, родов, введения внутриматочных контрацептивов, диагностического выскабливания матки и других внутриматочных вмешательств, особенно производимых без учета степени чистоты влагалища или с нарушением правил асептики и антисептики.

• Хронический эндометрит. Факторами риска развития хронического эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полости матки, инфекционно-воспалительные осложнения после родов и абортов, внутриматочных средств (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза.

• Микроскопически:

• Лимфогистиоцитарная и плазмацитарная инфильтрация очаговая или диффузная. Очаговые инфильтраты имеют вид “лимфоидных фолликулов” и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты.

• Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки. ,

~ Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.

Дисгормональные заболевания

Дисфункциональные маточные кровотечения

• С момента полового созревания и до наступления менопаузы эндометрий претерпевает циклические изменения, обусловленные циклическими же изменениями уровня гормонов гипофиза и яичников.

• Абсолютное или относительное изменение .количества эстрогенов и прогестерона сопровождается нарушением циклического созревания и/или отторжения, атрофией или наоборот гиперплазией эндометрия.

• Наиболее частым клиническим проявлением этих нарушений служит избыточное кровотечениевовремя менструации (меноррагия) или вне ее (метроррагия).

• Маточные кровотечения, обусловленные нарушением гормональной регуляции любого генеза, называют дисфункциональными.

• Состояния при котором возникают дисфункциональные маточные кровотечения:

• Ановуляторный цикл.

Недостаточность желтого тела.

• Результатприменения оральных контрацептивов;

• Период менопаузы.

. - При фибромиомах.

• Полипах эндометрия и раке эндометрия.

Ановуляторный цикл

• Отсутствие овуляции приводит к избыточной и длительной стимуляции эндометрия эстрогенами и отсутствию прогестиновой фазы цикла.

• Микроскопически: отсутствие секреторных изменений желез, нередко их кистозное расширение.

• Персистирующая ановуляция приводит к гиперплазии эндометрия.

Недостаточностьжелтого тела

• Недостаточность желтого тела обусловливает низкий уровень прогестерона, что приводит к неполноценным секреторным изменениям

• Микроскопически в соскобах эндометрия, произведенных в прогестиновую фазу менструального цикла, наблюдается отставание секреторных изменений по сравнению с ожидаемыми на данный день цикла.

• Недостаточность желтого тела может проявляться не только кровотечением, но и отсутствием менструации (аменорея), бесплодием.

Гиперплазия эндометрия

• Является причиной маточных кровотечений, факультативного предрака.

• Связана с повышенными и долго существующими уровнями эстрогенной стимуляции при сниженной или отсутствующей активности прогестерона.

• Чаще всего возникает на фоне нарушенной секреции гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников, овуляторного менструального цикла, иногда с недостаточностью лютеиновой фазы.

• Утолщение эндометрия (в норме толщина базального слоя 1-1,5 см; функционального от 1 до 8 мм, в зависимости от фазы цикла), что может быть также связано с персисгенцией желтого тела, беременностью, раком эндометрия, субмукозной лейомиомой или другими субмукозными новообразованиями и др. патологическими процессами. Наличие «тонкого эндометрия» не является признаком отсутствия гиперплазии эндометрия.

Для постановки правильного и полного морфологического диагноза необходимо:

1. Проводить раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, прицельную биопсию эндометрия или аспирационную биопсию полости матки во вторую фазу менструального цикла.

2. Правильно и своевременно фиксировать материал (после получения материала поместить его в 10% формалин).

3. Корректно оформить направление на гистологическое исследование. Так как только клинико-морфологические данные позволяют судить о характере патологического процесса и причинах его возникновения. Недостаточная информированность морфолога о пациенте приводит к постановке описательного диагноза, который сложен для клинической трактовки.

Клинико-морфологическая классификация гиперплазии эндометрия

1. Простая железистая гиперплазия эндометрия

• Без атипии

• С атипией

2. Сложная (комплексная) гиперплазия эндометрия

• Без атипии

• С атипией

Простая гиперплазия без атипии

• Возникает в результате эстрогеновой стимуляции, при этом увеличивается количество паренхиматозных и стромальных элементов.

• В этот процесс вовлекается вся слизистая матки.

• Нарушается деление функционального слоя на компактный и спонгиозный; железы имеют тубулярное строение, часто формируются кисты.

• Выстилка желез и кист чаше однослойная, соответствует пролиферативной фазе цикла, иногда эпителий может быть псевдостратифицированным, при этом он не имеет признаков атипии.

• Иногда отмечается плоскоклеточная метаплазия.

• Такие изменения обычно заканчиваются кистозной атрофией, редко прогрессирует в рак.

• Основным клиническим проявлением является аменорея в течение 3-4 мес., с последующим обильным кровотечением.

Сложная или комплексная гиперплазия без атипии (аденоматозная гиперплазия без атипни)

• Характеризуется нарастанием ветвистости желез, за счет чего уменьшается количество стромы.

• Эпителий в железах псевдостратифцированный, формирует истинные и ложные сосочки.

• Имеются участки с многочисленными железами неправильной формы, железы расположены «спинка к спинке».

• Эпителий полиморфный, но сохраняет цилиндрическую форму, иногда встречаются участки плоскоклеточной метаплазии и пролиферация «резервных клеток».

• Сосуды стромы синусоидального типа.

Атипическая гиперплазия

Отличительным признаками являются цитологическая атипия, которая проявляется нарушением полярности клеток в железах, изменением формы и интенсивности окрашивания ядер и структурные изменения в ткани, проявляющиеся преобладанием желез над стромой. Признаки атипии появляются, как правило, очагово.

Простая гиперплазия с атипией

• Встречается редко

• Железы относительно правильной формы, преобладают над! стромой. |

• Эпителий теряет вертикальную анизоморфность, клетки и ядра принимают округлую форму, увеличиваются в размерах, хорошо > видны ядрышки.

• Клетки теряют чувствительность к половым гормонам.

• Строма с признаками пролиферации, сосуды синусоидного типа.

Сложная (комплексная) гиперплазия с атипией (аденоматоз)

• Характеризуется значительным, преобладанием желез над стромой.

• Этот эффект создается благодаря быстрому росту желез, которые приобретают более извитой ход и, вследствие этого, лежат более компактно.

• Эпителий полиморфный, слизеобразующий. Часто эпителий приобретает неэндометриальную дифференцировку, например, плоскоклеточную или тубарную.

• Неправильные внутренние контуры выстилки желез с фестончатыми и сосочковыми выростами эпителия.

• Выраженная атипия эпителия дополняется утратой полярного расположения клеток, гиперхромией некоторых ядер, более замедленными ядрышками, увеличением ядерно- цитоплазматического соотношения, фигурами митоза.

• Сосуды капиллярного и синусоидного типов.

• В сомнительных случаях, у молодых женщин, требующих дифференциальной диагностики с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия, рекомендуется выполнять повторное вскабливание полости матки через Зт-4 месяца. Если под воздействием терапией прогестероном эти изменения исчезают, то это не злокачественный процесс.

Дифференциальная диагностика

• Эндометрий фазы пролиферации (в случае простой гиперплазии без атипии) и ранней секреции (в случае комплексной гиперплазии без атипии).

• Полип эндометрия (макроскопические признаки: выдается в полость матки, как правило, единичный; микроскопические

признаки: фиброзная ножка с толстостенными сосудами, фиброзная строма с хаотично расположенными железами.

• Эндометрий при аяовуляторном цшспе в период менархе и периклимактерическом периоде.

• Запаздывающая овуляция.

• Высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия.

Дополнительные методы морфологической диагностики железистой

гиперплазии эндометрия

• К данным методам относятся > гистохимические и иммуногистохимические методы.

• При окраске микропрепарата пикрофуксином по Ван-Гизону лучше по сравнению с окраской гематоксилином-эозином визуализируется соединительную ткань, наличие которой характерно для полипов эндометрия. Сосудистый компонент так называемой «ножки полипа» можно выявлять иммуногистохимическими методами (эндотелиальные маркеры

• СВ31, СБ 34).

• Пролиферагивный потенциал эндометрия определяется помощью маркеров апоптоза (р53, Вс1-2, МсЫ, Раз и РазЬ) и пролиферации (Ю-67, РСЫА).

Аденомиоз (внутренний эндометриоз)

• Характеризуется наличием в миометрии эндометриальных желез и стромы.

• Макроскопически: стенка матки утолщена, на разрезе зернистая, иногда с мелкими кистами и кровоизлияниями.

• Микроскопически: очаги стромы и эндометриальных желез в толще миометрия, изменяются в зависимостиот менструального цикла. Со временем в очаге аденомиоза откладывается гемосидерин.

Эндометриоз

• Наличие очагов эндометрия вне матки: яичники, связки матки. Ректовагинальная зона, тазовая часть брюшины, рубцы, влагалище, вульва, аппендикс, реже легкие и печень.

• Макроскопически: развитие «шоколадных» кист.

• Микроскопически: наличие желез эндометрия, стромы и отложения гемосидерина.

Опухоли тела матки

• Различают злокачественные и доброкачественные.

• Злокачественные: эпителиальные, мезенхимальные, смешанные, неэпителиальные, вторичные.

• Полипы эндометрия

• Доброкачественное новообразование

• Достаточно часто встречаются среда гинекологических патологий у пациенток репродуктивного возраста, а также в перименопаузальном периоде.

• Причинами появления полипов эндометрия чаще всего являются нарушения гормональной функции яичников из-за повышенного содержания женских гормонов (эстрогенов) и недостаточности гестагенов (прогестерона). Образованию полипа эндометрия могут способствовать воспалительные процессы внутренней оболочки матки, аборты, выскабливания полости матки.

• Механизм их образования связан с разрастанием (пролиферацией) клеток базального слоя эндометрия. На месте формирования полипа эндометрия, внутрь него начинают проникать мышечные и фиброзные элементы, завершая процесс его формирования.

• Макроскопически: образование на широком основании имеет разные размеры (0,5-Зсм) и выступает в полость матки.

• Бывают одиночными или множественными.

• Микроскопически различают два гистологических типа полипов:

1. Из функционирующего эндометрия, изменения которого развиваются параллельно фазам и даже стадиям цикла;

2. Из гиперпластического эндометрия с кистозным расширением желез. Этот тип полипов может сосуществовать параллельно с общей дисгормональной гиперплазией эндометрия.

• Встречаются фиброзные полипы с кистозно расширенными индифферентными железами с уплощенным эпителием («сенильные» тип у женщин постменопаузального периода).

• Являются предраковым заболеванием и часто малигнизируются.

Рак эндометрия

• Основная причина его возникновения — длительная эстрогенная стимуляция, приводящая к гиперплазии с последующей малигнизацией.

• Макроскопически бывает полиповидный и диффузным с распространением по всей полости органа с поражением эндометрия и инвазией в миометрий.

• Гистологические формы:

• Высокодифференцированная аденокарцинома (С1) характеризуется хорошей визуализацией железистых структур паренхимы опухоли.

• Умеренно-дифференцированная аденокарцинома (С2) - опухолевый железистый компонент чередуется с солидными пластами паренхимы.

• Низкодифференцированная аденокарцинома (03) - преобладание солидных эпителиальных пластов с выраженной ядерной атипией и высокой митотической активностью.

• Встречаются редкие формы рака: железисто­плоскоклеточный, светлоклеточный (мезонефроидный), папиллярная серозная аденокарциноМа, муцинозная, недифференцированная.

• Первичные метастазы в лимфатические узлы, потом гематогенным путем в легкие, печень, кости и др.

Лейомиомы

• Обнаруживается в 30% женщин репродуктивного возраста.

• Макроскопически: четко отграниченные, круглые, плотные, серовато-белые на разрезе, волокнистые опухоли; размеры отмелких узелков до гигантских размеров, заполняющих тазовую полость; встречаются диффузные формы.

• По локализации бывают интрамуральные, субсерозные, субмукозные, изредка появляются в миометрии истмической зоны и шейки матки.

• Микроскопически: хаотично расположенные пучки гладкомышечных клеток и соединительнотканной стромы.

• Причудливые формы лейомиом характеризуются причудливыми клетками разных размеров и формы с гиперхромными ядрами, встречаются многоядерные клетки. Необходимо дифференцировать с лейомиосаркомой.

• Если стромальный компонент преобладает, то такую опухоль называют фибромиомой.

• Возможны вторичные изменения: некроз, кровоизлияния, обызвествление, гиалиноз, ослизнение.

БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ

К основным видам патологии яичников относят неопухолевые кисты, опухоли и воспаление (оофорит).

Неопухолевые кисты яичников ' Фолликулярные кисты

• Формируются из граафовых пузырьков, которые не претерпевают разрыва и овуляции.

• Размеры фолликулярных кист 1-2см.

• Макроскопически: тонкостенная киста заполнена светлой серозной жидкостью и имеет гладкую блестящую внутреннюю поверхность серого цвета.

• Микроскопически: выстлана тека клетками; внутренний слой из клеток гранулезы встречается непостоянно; в старых кистах он атрофирован.

Киста желтого тела

• Обычно единичные. Выстланы ободком желтой ткани.

• Микроскопически стенка кисты состоит из лютеинизированных клеток гранулезы и слоя теки.

• Иногда кисты желтого тела разрываются с кровотечением в брюшную полость.

Поликистоз янчииков

• Характеризуется наличием кистозно-расширенных фолликулов и фолликулярных кист.

• Обычно является маркером болезни Штейна-Левенталя (олигоменоррея и бесплодие, ановуляция, ожирение, гирсутизм).

• Яичники увеличены, белесовато-серые, имеют гладкую наружную часть коркового вещества.

• Субкортикальная зона содеожитбольшое количество кист размерами от 0,5 до 1,5 см.

• Микроскопически: фиброз поверхностного слоя коркового слоя под которым обнаруживают фолликулярные кисты с гиперплазией внутренних тека-клеток. Желтые и белые тела обычно'отсутствуют.

Опухоли яичников

• Развиваются из поверхностного эпителия, зародышевых клеток и стромы яичников.

• Опухоли из поверхностного (целомического) эпителия: серозные, муцинозные и эндометриоидные.

• Опухоли варьируют по величине, строению и биологическим потенциям.

• Подозрение на малипгазацию вызывает обнаружение сосочков, утолщенной выстилки кист, участков солидизации и некроза.

Серозная опухоль

• Киста с фиброзной стенкой, имеющая диаметр от 10 до 40см

• Гистологическиеварианты серозной кистомы:

• Доброкачественная (цшиоэпителиальная) характеризуется гладкой блестящей поверхностью. Выстлка представлена высокимцилиндрическимэпителием.

• Пограничная кистома имеет местами сосочковые выросты. Отмечается более сложное строение сосочков, в образовании которых участвует строма, покрывающий их эпителий имеет

"признаки стратификации и ядерной атипии. Признаков инвазии в строму нет.

• Злокачественная серозная кистома (цистаденокарцинома) имеет папиллярные разрастания, узловые и неравномерные утолщения капсулы. Помимо кисты с сосочковыми малигнизированными структурами, обнаруживают инвазию солидных и раковых комплексов в строму яичника, псаммомные тельца.

Муцинозные опухоли

• Большое количество кист различного размера, отсутствие внутренних сосочков, одностороннее поражение. Общая масса может достигать 25 кг и содержать вязкую студенистую жидкость.

• Микроскопически доброкачественные муцинозные кисты выстланы высоким безреснитчатым цилиндрическим эпителием, содержащими в апикальной части клетки слизь (напоминает эпителий эндоцервикса).

• Пограничная муцинозная кистома характеризуется более интенсивным ростом железистых (сосочковы) структур, появлением очаговой атипии ядер и стратификации эпителия без инвазии в строму яичника.

• Муцинозная цистаденокарцинома имеет признаки клеточного атипизма, статификации выстилки исчезновение железистых структур, пласты солидного строения, очаги некроза.

Эндометрноидные опухоли яичников

• Большинство опухолей - карциномы.

• Доброкачественный вариант — цистаденофиброма с преобладанием стромального компонента.

• Макроскопически представлена сочетанием участков солидного строения и кист, чащедвусторонних с бурыми очагами.

• Микроскопически злокачественный вариант аналогичен аденокарциноме эндометрия.

• Преобладают высокодифференцированные формы, чаще железисто-плоскоклеточные.

Герминогенные опухоли яичников

• Опухоли из зародышевых клеток.

• Чаще встречаются у детей и молодых женщин.

• Представлены чаще тератомами (95%): зрелые доброкачественные тератомы и незрелые злокачественные тератобластомы, монодермальные и высокоспециализированные.

Зрелые доброкачественные тератомы яичников

• В большинстве случаев - кистозные опухоли. В практической работе называются дермоидными кистами.

• Макроскопически представляют собой одно- и двусторонние однокамерные кисты, содержащие волосы, сыровидный сальный материал, ткани зубов, очаги обызвествления. Выстилка киста тусклая, кожистая, сморщенная, серовато-белая.

• Микроскопически: выстлана плоским эпителием, под которой располагаются дериваты кожи 9сальные железы, волосяные фолликулы), другие структуры зародышевых листков (хрящевые, костные, щитовидной железы, железистых структур).

Незрелая злокачественная тератома (тератобластома)

• Встречается реже,чем зрелая тератома.

• Макроскопически представлена мягким солидным узлом с очагами некроза и кровоизлияний с наличием сального материала, волос, фрагментов других тканей, кальцификатов.

• Микроскопичеси видны участки незрелых компонетов, дифференцирующихся в хрящевую, костную, железистую, мышечную, нервную и прочие ткани.

• Имеют быстрый рост и часто дают метастазы.

Овариальная струма яичника

• Макро- и микроскопически напоминает ткань щитовидной железы с наличием кист.

• Могут наблюдаться признаки диффузной гиперплазии, тиреоидита, рака.

• Сопровождается гипертиреоидизмом.

Карциноид яичника

• Развивается из зачатков кишечного эпителия.

• Макроскопически имеет гладкую или бугристую поверхность, на разрезе имеет желтовато-коричневый цвет, гладкий.

• Микроскопически не отличается от карциновдов другой локализации.

• Сопровождается карциноиднымсиндромом.

Днсгерминома

• Двустороннее поражение, размеры различные, на разрезе сочная имясистая, желтовато-белая.

• Микроскопически: тяжи и комплексы паренхимы состоят из крупных иокруглых клеток, разделенных плотной стромой с лимфоцитарной инфильтрацией.

• Все дисгерминомы злокачественны и агрессивны.

Опухоли стромы полового тяжа Гранулезоклеточпые опухоли

• Встречаются редко и составляют 2-5% среди всех опухолей яичников.

• Состоят из гранулезоклеточного компонента и компонента текомы.

• Опухолевые клетки продуцируют эстроген. В зависимости от возраста пациентки гормональная активность опухоли проявляется различно: у детей (ювенильная форма) наблюдается преждевременное половое созревание, а у женщин в детородном возрасте - мено-или метроррагии.

• Может малигнизироваться при рецидиве.

• Макроскопически представлена инкапсулированным узлом. На разрезе — солидная и кистозная, серого цвета, в участках лютеинизации - желтая.

• Микроскопически варьирует в зависимости от сочетания компонентов:

• Гранулезоклеточный компонент представлен кубическими или полигональными клетками, напоминающие нормальныеклетки гранулезы. Клетки располагаются в виде солидных пластов, тяжей, островков, трабекул.

Текаклеточный компонент представлен полями тека- ткани, окружающие островки гранулезы, либо клетки обоих компонетов перемешаны.

Текомы и фибромы

• Встречают у 2% больных. Преимущественно наблюдают у женщин в возрасте старше 50 лет.

• Новообразования, развивающиеся из овариальной стромы, обладающие эстрогенной, активностью. Часто бывают смешанными (текофибромы)

• Макроскопически: односторонние, округлые, иногда дольчатые, инкапсулированные, плотные, серо-белые, покрыты блестящей серозной оболочкой яичника. Характерны кистовидные полости, участки некроза и кровоизлияний.

• Микроскопически:

• Фибромы состоят из фибробластов, лежащих в рыхлой и скудной строме.

• Текомы состоят из веретеновидных клеток с обильной цитоплазмой и включениями липидов, окруженные аргирофильными волокнами, с болыпимколичеством сосудов. Солидные участки окрашиваются в желтый цвет за счет накопления липидов.

БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Воспалительные заболевания мужской половой системы Простатит

• Простатит - это воспаление предстательной железы, наиболее частое урологическое заболевание среди мужчин репродуктивного возраста.

• По данным разных авторов, хроническим простатитом страдают от 8 до 35 % мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.

• Бактериальный простатит (острый и хронический) в большинстве случаев вызван бактериями семейства Еп(егоЬас(епасеае, в частности кишечной палочкой (Е. соН).

• Роль атипических микроорганизмов (хламидий, уреаплазм, микоплазм) в развитии простатита на сегодняшний день не может считаться доказанной. У больных ^ вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) этиологическими возбудителями могут также быть дрожжевые грибы (СапсЫа 5рр.) и микобактерии туберкулеза.

• Для острого простатита характерно гнойное воспаление, отек, полнокровие, диссеминированные мелкие абсцессы, гнойно­некротические очаги. Возможно развитие флегмоны.

• Хронический бактериальный простатит характеризуется лимфогистиоцитарной и плазмацитарной инфильтрацией спримесью нейтрофилов и развитием склероза. При этом имеет

значение рецидивы инфекций мочевых путей (уретриты, циститы).

• Хронический безмикробный простатит по морфологическим признакам сходен с бактериальным простатитом, однако в анамнезе отсутствуют рецидивы инфекций мочевых путей.

Дисгормоналъные заболевания предстательноц железы Доброкачественная нодулярпая гиперплазия предстательной железы

• Предстательная железа является .гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно- гонадной. системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня плазменного тестостерона.

• Эта патология встречается у 95% мужчин старше 70 лет. Железа увеличивается в размере, имеет неправильную форму, бугристая; мягко-эластичная (в ряде случев плотно-эластичная). Увеливающаяся средняя доля ведет к затруднению оттока мочи и как следствие гипертрофии стенки мочевого пузыря.

• Гистологически различают: железистую, мышечно-фиброзную и, смешанную формы.

• Микроскопически: пролиферация концевых отделов желез, их расширение, пролиферация фиброзно-мышечной стромы. Возможно формирование сосочковых образований и складок. Концевые отделы желез выстланы двуслойным эпителием. Внутренний слой, обращенный в просвет желез,представлен цилиндрическими экзокриноцитами, а внешний, базально ориентированный слой - кубическим или уплощенным эпителием. •

Злокачественные опухоли предстательной железы

• Рак предстательной железыобычно возникает у мужчин старше 50-60 лет. У лиц молодого возраста он встречается редко.

• Этиология: генетическую предрасположенность, прогрессирующая гиперплазия предстательной железы и влияние канцерогенных факторов.

• Рак наиболее часто (90 %) развивается из периферических отделов предстательной железы, в то время как гиперплазия - из центральной и транзиториой зон. В 5-25 % случаев отмечено сочетание рака и гиперплазии предстательной железы.

• Согласно морфологической классификации опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и

Основными факторами, влияющими на исход заболевания, являются гистологическая структура злокачественного образования, его стадия и уровень простатспецифического антигена (ПСА). Наиболее ппфоко используется гистологическая классификация Глисона, которая основана на степени дифференцИровки злокачественных клеток. Учитывая гетерогенность большинства опухолей, показатель Глисона высчитывается путем суммирования наиболее часто встречающихся степеней. По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли подразделяется на 5 ступеней от первой - высокодифференцированной до пятой - низкодифференцированной, по сумме ступеней показатель Глисона может варьировать от 2 до 10.

Важность степени дифференцировки опухоли проиллюстрирована многочисленными исследованиями больных в возрасте от 55 до 74 лет, которым после диагностики заболевания проводили немедленную или отсроченную гормонотерапию. При периоде наблюдения - 15 лет, высчитывался уровень смертности от данного заболевания, и ее зависимость от показателя Глисона, при этом выявлено, что уровень смертности 4-7%; 18-30% и 60-87% выявлен у пациентов с показателем Глисона 2-4,6 и 8-10, соответственно.

За последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (опухолевые маркеры, ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография - КТ, магниторезонансная томография - МРТ) чаще стали выявляться ранние стадии заболевания. Значимым событием стало использование ПСА для диагностики рака простаты, так как он позволяет не только выявлять ранние стадии заболевания, осуществлять мониторинг у пациентов с уже диагностированным заболеванием, но и проводить скрининг.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

• алкогольная и никотиновая интоксикация снижают транспорт через плаценту аминокислот и приводят к гипотрофии плода (развивается алкогольная и никотиновая эмбриофетопатия).

В патогенезе киматопатий имеются некоторые закономерности:

1. Повреждение того или иного органа или системы связано со временем действия на плод этиологических факторов.

2. Любое патогенное воздействие в ходе морофогенеза приводит к изменениям при формировании органов и систем.

3. На поздних этапах развития наряду с нарушением дифференцировки в органах и тканях плода развиваются общепатологические процессы - некроз, кровоизлияния, воспаление, гипо- и гипертрофия.

Экспериментальные данные показывают, что чувствительность развивающегося организма к тератогенному воздействию тем выше, чем значительнее митотическая активность развивающейся ткани. Для каждого органа существует определенный отрезок времени, в течение которого при воздействии тератогенного фактора высок риск развития порока этого органа. Такой отрезок времени получил название тератогенного терминационного периода.

ГАМЕТОПАТИИ

Понятие "гаметопатии" охватывает все виды повреждений мужской и женской гаметы (яйцеклетки и сперматозоида), возникающие во время ово- и сперматогенеза до оплодотворения. Гаметопатии обусловлены, главным образом, мутациями. Термин "мутация" широко используется для обозначения любых стабильных врожденных генетических изменений, несмотря на то, связаны они или нет с определяемыми структурными нарушениями в хромосомах. В зависимости от того, в каких структурах наследственного аппарата гаметы произошла мутация возможно развитие различных мутаций: генных, хромосомных или геномных.

Нормальный хромосомный набор: Нормальные клетки человека имеют 46 хромосом: 22 пары аутосом и две половые хромосомы. По одной хромосоме в каждой паре человек получает от каждого родителя.

Половые хромосомы - это пара X хромосом у женщин и X и У хромосомы у мужчин. Генетический пол может быть установлен при исследовании кариотипа (этот метод является наиболее точным) или при исследовании клеток на наличие телец Барра. Когда в клетке присутствует две X хромосомы (как у нормальной женщины), одна из них (тельце Барра) инактивируется и конденсируется на ядерной мембране. Отсутствие тельца Барра свидетельствует о наличии только одной X хромосомы (у нормального

мужчины (ХУ) и при синдроме Тернера (ХО)). Тельца Барра наиболее легко определяются в мазках многослойного эпителия, которые получают путем соскабливания буккальной слизистой оболочки. V хромосому можно выявить в интерфазном ядре из-за сильной ее флуоресценции в ультрафиолетовом свете после предварительной окраски квинакрином. Данный метод является одним из способов определения генетического пола.

Гаметы являются носителями генов, унаследованных ими не только от родителей, но и от всех отдаленных предков. Тяжелые повреждения гамет могут вести к их гибели, развитию бесплодия, спонтанных абортов и выкидышей. Гамета с дефектом гена или генов может стать источником наследственных пороков развития или заболеваний.

Типичными примерами хромосомных болезней, при которых плод остается жизнеспособным и может развиваться до возраста взрослого человека является болезнь Дауна. Это трисомия по 21 паре хромосом (47), которая клинически проявляется задержкой умственного и физического развития. Частота возникновения болезни Дауна увеличивается с возрастом матери. Характерным является внешний вид такого больного:

• брахицефалия (низкий лоб и скошенный затылок);

• косой разрез глаз;

• эпикант (нависание бровей);

• западение спинки носа;

• низкие маленькие ушные раковины;

• • гипотония мышц;