1. С.Интоксикации – лихорадка 38.5, слабость, похудание, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии, язык обложен

2. С. Дыхательной недостаточности – одышка,чдд 30-32

3. Респираторный синдром – сухой кашель, ослабленное везик дых с жестковатым оттенком, по всем полям сухие и в нижних боковых отделах влаж мелкопуз хрипы, коробочный оттенок.

4. С. Полилимфаденопатии – увеличены шейн, подмыш, пах л.у

5. с. Гепатолиенальный – увеличение печени и селез.край печени чувствительный

6. с. поражения жкт - стул 3-2 р в сут неустойчивый

ДД:

Туберкулез легких	Очаговая пневмония	Рак легкого	Саркоидоз
Начало постепенное	Острое начало	подостр	подострое
Интоксикац вначале не выраженная, субфебр лихорадка, сниж массы тела	Выраж, температ фебрильная, вплоть до гектической, озноб.	Не выраж, постепен нарастает, темпер чаще в норме, анорексия в конце	Умеренно выраж, субфебрильн
Бронхолегочные проявления: сухой кашель, одышка в покое	Кашель влажный с гнойной мокротой, умерен одишка, м.б боли в груд клет	Сух кашель, может быть кровохарканье, резко выраж одышка	Сух кашель, одышка при физ нагруз
Физикальное обследование: коробочный звук, жесткое дыхание, мелкопуз хрипы	Укорочение перк звука, мелкопуз хрипы	Корочение перк звука, жесткое дых, могут быть сухие хрипы	Дых жесткое, перк изм нет, изредка сухие хрипы.
Увеличение л.у. характерно	Не характерно	характерно	характерно

ПО:

1)Спец:

1.Бактериологическое исследование: посев мокроты на среду Лёвенштайна-Йенсена с определением чувствительности к противотуб преп

2. Бактериоскопия мокроты окрашенной по Романовскому-гимзе.

3 Пцр диагностика мокроты

3. Введение внутрикожно туберкулина.

4. маркеры хвгс, в

2)Неспец:

ОАК с лейкоформулой

ОАМ

Иммунограмма

ФПП

3)Инструм.методы:

Рентгенограмма ОГК

Компьютерная томография ОГК

ПЛ:

Режим палатный

Стол 15

- Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес

- Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес

- Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес

После 2 месячного курса противотуб препратов добавляем:

- Азидотимидин

-ламивудин

-невирапин

Задача 22

Больной Б. 40 лет фермер – животновод по свиноводству заболел относительно остро с повышения температуры до 38 С ° и местных изменений в виде воспалительных очагов на кистях, которые хирург поликлиники расценил как «фурункулез» на 5 д.б.

Объективно: температура 37,5 С °, общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов – без выраженных патологических изменений.

Status localis: на коже кистей обеих рук симметрично отмечаются несколько (1-2 с каждой стороны) элементов в виде красно-фиолетовой бляшки, резко отграниченной от окружающей кожи с умеренной отечностью по периферии; центр несколько бледнее по окраске, но в целом эритема захватывает весь палец. Пациент отмечает зуд, чувство жжения, незначительную болезненность. На левой кисти несколько везикул с прозрачным содержимым.

Пальпируются регионарные лимфоузлы в подмышечной области с обеих сторон.

Ds:Эризипелоид, кожная форма

Выставлен на основании:

-клин-эпид.данных:

1. с.интоксикации – лихорадка 38

2. с.локальных изменений – на коже кистей обеих рук симметрично отмечаются несколько элементов в виде красно-фиолетовой бляшки, резко ограниченной от окружающей кожи с умеренной отечностью по краям, центр бледнее. Зуд, жжение, незначит болезненность.На левой кисти везикулы с прозрач содерж. Регионарный лимфаденит.

-эпид.анамнез: больной мужчина, животновод по свиноводству.

- ан.заболевания:

+острое начало, интоксикация и одновременное появление локальных симметричных изменений на пальцах рук.

ДД:

Рожа	Эризипелоид	Панариций	Многоформная экссудативная эритема
Особенности эпиданамнеза- наличие сопутствующих заболеваний –трещина между пальцев ног, переохлаждение накануне заболевания	Особенности эпиданамнеза – заражение при контакте с больными животными (особенно свиней), заболевание носит профессиональный характер	Эпиданамнез: заражение через поврежденную кожу вокруг ногтевого ложа, микротравма в этом месте	Эпиданамнез: Наличие очага хронической инфекции в организме, реакция на экзогенные аллергены. Весенне -осенняя сезонность
Интоксикационный синдром выражен	Интоксикационный синдром мало выражен	Интоксикационный синдром маловыражен	Выраженный интокс синдром, часто боли в горле, мышцах, суставах.
Характеристика местного воспалительного процесса - гиперемия, отек, пузырьки с серозным содержимым. Пальпируются увеличенные болезненные регионарные лимфоузлы, процесс чаще на ногах, не симметричный	Характеристика местного воспалительного процесса –в месте входных ворот эритема, края более яркие по сравнению с центром, сопровождающаяся зудом, жжением и отеком кожи слабый ,на фоне гиперемии иногда имеются везикулы, процесс чаще на пальцах верхних конечностей, симметричный	Сильный болевой синдром – бессонная ночь. Эритема с нечеткими краями, отек, может быть гнойное отдуляемое, процесс не симметричный, возможно в дальнейшем образование свищей, остеомиелита	На коже появляются отечные, резко ограниченные пятна или плоские папулы розово-красного цвета. Центральная часть высыпаний слегка западает и приобретает синюшный оттенок, а периферическая часть розово-красный цвет. В центральной

Многоформная экссудат эрит продолж: Части пузыри наполненные серозным, реже геморр содержимым. Пузыри могут появиться и на неизмененной коже. Субъективно отмечаются жжение, редко зуд.

Излюбленная локализация высыпаний - кожа тыла кистей и стоп, разгибательной поверхности предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, кожа ладоней и подошв, половых органов, слизистая рта щек неба.

ПО:

1)Спец:+бактериолог.исслед: посев содержимого пузырей на МПА.

+серолог: РНГА , РА

2)Неспец:+оак

оам.

ПЛ:+ режим общий

+диета, ст№15

+бензилпенициллин 3 млн ед в/м 1 раз в день в течение 7 дней

+цетрин 10 мг 1 раз в день в течение 7 дней (антигистам)

+найз по 1 таблетке 2 раза в день

-комплевит по 1 таб в течение 30 дней.

-физиолечение ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах 1 раз в день в течение 7 дней

- индометациновую мазь на ночь в течение 7 дней

Задача 23

Больной Н. 55 лет, дворник. Заболел остро с ознобом, температура повысилась до 39 гр. Одновременно больной ощутил болезненность кожи носа, которая припухла и покраснела. Пораженный участок отграничен валиком от здоровой кожи носа. На следующий день краснота распространилась по обе стороны носа и приняла форму крыльев бабочки, появился отек лица, век. Пульс 110 в мин.

Поставьте предварительный диагноз с обоснованием, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на лекарственные средства (этиотропное или патогенетическое).

DS: первичная рожа лица, эритематозная форма, средней степени тяжести

Выставлен на основании:

Эпид. анамнез: возраст 55 лет, предрасполагающий фактор: дворник, что не исключает контакт источником инфекции( больными и носителями стрептококковой инфекции); возможно, провоцирующим фактором выступило переохлаждение.

Клиникоанамнест данных: циклическое течение: синдром интоксикации опережает другие симптомы, острое начало-(18-24 часа), ---- местный процесс и наличия след синдромов:

С. Интоксикац: лихорадка до 39

С. Локальных изменений: гиперемия, боль на коже носа, граница очага резко ограничена валиком, отек в месте гиперемии который распространился на лицо и веки.

Заболевание	Сходство с рожей	Различия с рожей
Эризипелоид (свиная рожа)	Эритема кожи с четкими неровными краями	Характерный эпиданамнез (работников свинотоварных ферм и мясокомбинатов). Процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В месте входных ворот инфекции появляется эритема нердко с синюшным оттенком, горячая на ощупь. Края эритемы более яркие по сравнеию с центром, отек выражен слабо. На фоне эритемы могут появляться мелкие везикулы. Часто поражаются межфаланговые суставы. Лимфаденит не типичен. Явления интоксикации выражены слабо или отсутствуют.
Кожная форма сибирской язвы	Сочетание симптомов интоксикации, инфекционно-воспалительного очага на коже с регионарным лимфаденитом	Характерный эпиданамнез (контакт с животными, их мясом и шкурами). Начинается заболевание с местных проявлений )чще на открытых участках кожи – руках, голове): появления на коже плотного зудящего небольшого красного пятна, похожего на укус насекомого или безболезненного отека. В течение суток в области отека появляются пятна, папулы и пузыри, вскрывающиеся с образованием язв, а затем образуется темный струп («уголек») вокруг которого образуются дочерние везикулы (формируется сибиреязвенный карбункул). Для него характерно отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» пузырьков вокруг струпа, багровый воспалительный ободок по периферии карбункула, обширный студневидный отек кожи, ее бледность, отсутствие блеска.
Острая экзема	эритема	Воспалительные изменения на коже развиваются при нормальной температуре тела, удовлетворительном общем состоянии больного. Эритема зудящая, имеет застойный характер, отек чаще умеренный, инфильтрация невелика, боль не характерна. На фоне эритемы – множество мелких быстро вскрывшихся пузырьков, мокнущая поверхность, эрозии, корочки. Регионарный лимфаденит отсутствует. Воспалительные изменения в крови отсутствуют.

2.План обследование

Специфическая диагностика: (не инфрмативна, так как специфичность в отношении рожи низкая)

1.ИФА исследование сыворотки крови больного на антигиалуронидазу, антистрептолизин О, антистрептокиназу на 7 и 14 день болезни.

2. ПЦР диагностика крови больного на стрептококковый АГ при поступлении.

Неспец.

Неспецифическая диагностика:

1. развернутый ОАК (лейкоформула, СОЭ)

2. Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, протеинограмма (общий белок, альбумины, гамма-глобулины), сиаловые кислоты, С-реактивный белок, глюкоза крови

3.ОАМ

3.План лечения

1. Этиотропное лечение

Rp.: Benzylpenicillini natrii 2 млн ЕД

D.t.d. N30

S. Развести в 2 мл физиологического раствора, вводить в/м каждые 4 часа в течение 10 дней

(Антибиотик, действующий бактерицидно, подавляя синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грам (+) бактерий, воздействует на  - гемолитический стрептококк)

Местное лечение не показано (эритематозная форма)

2. Патогенетическое лечение:

- Rp.: Sol. Pentoxifyllini 2% - 5,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. 1 ампулу развести в 200 мл. физиологического раствора, водить в/в капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней.

(Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжение тканей киcлородом, в наибольшей степени – в конечностях)

- Rp.:Tab. Suprastini - 0,025

D.t.d. N.10

S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.

(В качестве десенсибилизирующего средства, так же препарат оказывает седативное и выраженное противозудное действие.)

- Rp.:Sol. Dimephosphoni 15% - 100,0

D.S. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 10 дней.

(Оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, иммуностимулирующее действие).

3.Симптоматическое лечение:

-Rp.:Sol. Ketanov 1,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Вводить по 1мл. в/м при болях.

(НПВС обладающий болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим действиями)

1. Физиотерапия:

-УФО субэритемные дозы №5

Задача 24

Больной У. 18 лет студент во время зимних каникул заболел остро, познабливало, температура сразу поднялась до 39,5 С°, болела голова, мышцы всего тела; на второй день болезни появилось чувство ссаднения за грудиной и сухой болезненный кашель, затрудненное носовое дыхание без экссудации. При осмотре больного отмечается лихорадочный румянец на щеках, инъекция сосудов склер с един. петехиальными элементами. Язык обложен белым налетом, слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Менингиальных знаков нет. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием и д/д. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое лекарственное средство.

DS: Грипп, типичная форма, тяжелая степень тяжести

Выставлен на основании:

Анамнеза заболевания: острейшее начало, характерный респираторный синдром на 2 день болезни (сухой катар, трахеит), единичные петехиальные элементы на склере – указывает на тяжелую степень тяжести

Эпид. анамнез: характерная зимнее-весенняя сезонность, возраст

Клин синдромы:

С. Интоксикации – 39,5 лихорадка, головная боль, боль в мышцах, лихорад румянец, инъекц сос склер

Респираторный синдром на второй день болезни ссаднение за грудиной, сухой болезненный кашель, затрудненное носовое дых без экссудац, слиз неба гипер, зернист зад ст глотки

Геморрагический с. – единичн петехиальн элем на склерах.

грипп	Др .ОРВИ
Общие симптомы: с-м интоксикации, катаральный с-м
Дифференциальная диагностика
Начало болезни: внезапное, озноб	Острое, или постепнное(парагрипп)
С-м интоксикации: выраженный, крупным подъемом т-ры с 1-го дня	Умеренная, тем. субфебрильная ---3-4 день высокая тем.
Катаральный с-м: умеренный и присоединяется 2 день болезни, запаздывает.	Выраженный с начала
Боль головная Геморраг синдром характерен	Редко, или отс. Геморраг синдром не характерен

Менингококковая инфекция	гриппа
Общие симптомы: с-м интоксикации, геморрагический с-м
Дифференциальная диагностика
Сыпь неправильная форма по типу звездного неба.ассиметричное положение на конеч-тяхВ центре сыпи может быть некроз.--язва медленно заживаюш.Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.	единичными петехиями на склере
отсутствие слизистых выделений из носа, гиперемии мягкого неба	Трахеит, катарльный синдром, гиперемия мягкого неба
Эпид. анамнез: тестный контакт с больным генерализованными формами М.и	Контакт может быть не установлен
Менингиальный синдром	нет

ГЛПС	Грипп
Общие признаки Острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах в виде ломоты лаб. диагностика:протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия.
Дифференциальная диагностика
Сезонность: весене-летний , осен-зимний		Осенно-зимний увеличивается
Возможно катаральные явление но они не выражены, насморк отсутствует, першение в горле.		Катаральный синдром: насморк, кашель;трахеит
Гемморагический симптом		Только при тяжелой форме проявление капилляротоксикоза в виде петехиальной сыпи в коже
Почечный синдром, цикличность сначала период олигурии, а затем полиурии.		умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия
В олигурическом периоде т-ра снижается, но состояние больного не улучшается, интоксикация сохраняется за счет гиперазотемии.		Температура снижается ступенчато.

План обследования:

1. Специфическая диагностика:

• обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА

• обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР

4. кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней).

5. Неспецифическая диагностика:

• ОАМ

• Полный анализ крови

• Коагулограмма

Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях.

План лечения

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелая степень тяжести)

• постельный режим

• молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником.

• Этиотропная терапия:

Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней

Рибавирин 0,2 г 3 р/д

Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д

• Патогенетическая терапия:

• 1. Дезинтоксикационная терапия:

раствор гидрокарбоната натрия 1000 мл в/в капельно

2. Десенсибилизирующая терапия:

Супрастин 25 мг 2 р/д

3. Витаминотерапия

Аскорутин 100 мг 2 р/д

Симптоматическая терапия:

1. Жаропонижающее:

Парацетамол 200 мг при повышении температуры тела выше 38,0

2. Противокашлевое:

Тусупрекс  в капсулах 40 мг 2 р/д проглатывают, не разжевывая и запивая небольшим количеством воды

Задача 25

Больной А. 30 лет, по профессии геолог, вернулся из экспедиции по Закавказью и обратился к врачу-инфекционисту с жалобами на частый до 10 раз в сутки стул калового характера с небольшой примесью крови и слизи. Слизь стекловидная, жидкая, гомогенно окрашена кровью. При пальпации живота восходящая часть толстой кишки уплотненная, слегка болезненная. Общее состояние не нарушено, температура в норме, гемодинамика стабильна. Поставьте предварительный диагноз. Представьте обоснование диагноза, д/д, план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное средство.

Диагноз: Острый кишечный амебиаз

Выставлен на основании:

Эпид анамнеза: мужчина 30 лет геолог (чаще болеют мужчины среднего возраста), был в экспедиции по Закавказью ( эндемич район по амебиазу)

Клинико-анамнестических данных:

С. Колита – стул до 10 раз в сутки, калового характера с небольшой примесью крови и слизи стекловидного характера. Болезненность и уплотненность при пальпац восход части толст кишки.

амебиаз		балантидиаз
Общие симптомы: обильный, частый стул с примесью крови, сниж-е массы тела, трудосп-ти
Дифференциальная диагностика
Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге в районах тропического и субтропического климата(жаркий климат).антропоноз	Эпид.анамнез-контакт со свиьями. Зооноз.
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.	С-м интоксикации более выраженной с длительной неправильной лихорадкой,сильная боль,тошнота, рвота

Шигеллез	Амебиаз
Общие признаки
Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно)		Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна)		Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит)
Выраженная интоксикация		Интоксикация слабо выражена

амебиаз	няк
Общие симптомы: с-м колита, кровь слизь в кале.
Дифференциальная диагностика
Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге. Чаще болеет муж	Муж и жен. болеют с одинаковой частотой.Эпид. анамнез отс.
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.	+
Поражение правой половины толстой кишки	Чаще поражение левой половины, проктосигмоидит
Могут быть редко поражения кожи, печени, легких.	Часто внекишечные системные проявления: артриты, иридоциклиты, склерозирующий холангит.

ПО: