Otvety_na_situatsionnye_zadachi

Ситуационная задача № 1

Клинически: геморрагический синдром в виде кожных проявлений и кровотечений из микроциркуляторного русла, анемический синдром. Лабораторно: анемия 1 ст., тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения по Дуке.

Тромбоцитопеническая пурпура

Ситуационная задача № 2

Диафагмальная грыжа

Ситуационная задача № 3

Вентрикулодилятация, уменьшение толщины мозгового плаща.

Вторичная гидроцефалия постгеморрагическая (после перенесенного ВЖК).

Ситуационная задача № 4

Родовая травма, перелом левой плечевой кости.

Ситуационная задача № 5

1. Физическое развитие соответствуют сроку гестации.

2. Срок гестации 27 недель. IV степень недоношенности. Гипербилирубинемия недоношенного.

Ситуационная задача № 6

В ОАК – лейкопения, анемия, эозинофилия, сдвиг формулы влево, лимфопения, ускорение СОЭ, тромбоцитопения.

В иммунограмме – уровень Ig G – нормальный, снижен уровень Ig M, повышен уровень Ig A и Ig E.

Диагноз: синдром Вискота – Олдриджа.

Ситуационная задача № 7

1. Трехростковая цитопения (анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения), гипопротеинемия, гипербилирубинемия (за счет непрямой и прямой фракций), гипокоагуляция, бактериемия.

2. Диагноз: Сепсис новорожденного, вызванный стрептококком группы В. Септический шок, полиорганная недостаточность.

Ситуационная задача № 8

1. На рентгенограмме черепа в прямой проекции отмечается увеличение мягких тканей головы с обеих сторон от сагитального шва. На рентгенограмме черепа в боковой проекции определяются множественные линейные переломы теменной кости.

2. Диагноз: у ребенка родовая травма черепа: кровоизлияние под апоневроз, множественные линейные переломы теменной кости. Учитывая выраженность общих симптомов (неврологическая симптоматика, дыхательная недостаточность) высока вероятность сочетания с внутричерепной родовой травмы. Для уточнения диагноза показано проведение нейросонографии и компьютерной томографии.

Ситуационная задача № 9

1. Очаговые и очагово-сливные тени с обеих сторон.

2. Диагноз: Двусторонняя пневмония на фоне респираторного дистресс синдрома.

Ситуационная задача № 10

1. Диагноз: врожденный гипотиреоз, манифестный. Дигноз установлен на основании клинико-анамнестических данных: задержка психомоторного и физического развития, биологического созревания, грубый голос, отечное лицо, трофические нарушения (бледность, сухость кожи, ломкость волос), характерный вид больного, брадикардия, мышечная гипотония, запоры, позднее отхождение мекония. Диагноз подтверждают лабораторные показатели: высокий ТТГ и сниженный уровень Т3 и Т4.

2. Заместительная терапия: L - тироксин (эутирокс) в дозе – 25-75 мкг/сут (утром натощак) под контролем уровня ТТГ. Дополнительно: липотропные, гепатопротекторы, антиоксиданты, препараты кальция.

3. В диете рекомендуется несколько ограничить соль, жидкость, углеводы. Показаны тонизирующие напитки (чай).

4. Осложнения: нанизм, кретинизм, половой инфантилизм.

Ситуационная задача № 11

Анемия I степени железодефицитная

Ситуационная задача № 12

Увеличение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени.

Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма.

Ситуационная задача № 13

Rh(-) отрицательная группа крови матери, повторная беременность, повышение титра антител, Rh (+) положительная группа крови ребенка, появление желтухи в первые сутки жизни, гепатоспленомегалия, непрямая гипербилирубинемия, почасовой прирост билирубина более 9 мкмоль/л, положительная прямая проба Кумбса, ретикулоцитоз, сфероцитоз, снижение уровня гемоглобина.

Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного, резус конфликт, желтушная форма, тяжелое течение.

Ситуационная задача № 14

В миелограмме отмечается увеличение количества бластов > 25%, угнетение всех ростков кроветворения, такая картина характерна для неопластического процесса в костном мозге.

Можно поставить предварительный диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, период развернутых клинических проявлений.

Ситуационная задача № 15

В миелограмме отмечается увеличение количества бластов > 25%, угнетение всех ростков кроветворения, такая картина характерна для неопластического процесса в костном мозге.

Предварительный диагноз: Острый лейкоз, период развернутых клинических проявлений

Ситуационная задача № 16

В биоптате лимфоузла определяются клетки Березовского-Штенберга, отмечается лимфоцитарная инфильтрация. Такая картина характерна для лимфогранулематоза (болезни Ходжкина)

Диагноз: Лимфогранулематоз, 3 стадия

Ситуационная задача № 17

Диагноз: сахарный диабет 1 типа, лабильное течение, декомпенсированное состояние, синдром Мориака.

Диагноз установлен на основании клинико-анамнестических данных: задержка роста, полового развития, андроидный тип ожирение, отеки, гепатомегалия, отсутствие регулярного контроля гликемии, несоблюдение диеты, нерегулярная и неадекватная инсулинотерапия. Диагноз подтверждают лабораторные данные: высокий уровень НbА1с и гликемии, наличие в моче белка и глюкозы, гиперхолестеринемия, а также рентгенологическое исследование – задержка биологического созревания (костный возраст отстает на 2 года).

2.Доза инсулина у подростков при декомпенсации СД 1 составляет – 1,5 - 2,5 Ед/кг/сутки. Инсулинотерапия должна проводиться в интенсифицированном режиме с использованием человеческих инсулинов. Непременным условием лечения СД 1 является диетотерапия, физические нагрузки и самоконтроль. В лечение необходимо включить липотропные. препараты, антиоксиданты, гепатопротекторы, витамины группы В, физиолечение.

3. Профилактикой развития синдрома Мориака являются: адекватная доза инсулина, базисно-болюсный режим, диетотерапия, физические нагрузки, самоконтроль.

4.Осложнения: задержка роста, полового развития, ожирение, жировой гепатоз, кетоацидоз, гипогликемические состояния, нефропатия, полинейропатия, хайропатия, остеопороз.

Ситуационная задача № 18

Гипогликемическая кома.

Введение глюкагона в/м. (до 25 кг-0,5 мг; более 25 кг- 1 мг )

При отсутствии глюкагона, либо недостаточной реакции на него вводится 40 % раствор глюкозы (2 мл/кг) до полного восстановления сознания.

Ситуационная задача № 19

Гипогликемическая кома.

Введение глюкагона в/м. (до 25 кг-0,5 мг; более 25 кг- 1 мг )

При отсутствии глюкагона, либо недостаточной реакции на него вводится 40 % раствор глюкозы (2 мл/кг) до полного восстановления сознания.

Ситуационная задача № 20

Кетоацидотическая кома.

В течение первого часа:

1) NaCl – 0,9 % - 500 мл в/в капельно. Затем в течение последующих 24 часов 1500 мл: второй час- 250 мл, с 3-го часа – 120 мл в/в капельно.

2) Инсулин короткого действия (актропид) 2,5 Ед/кг/час с последующей коррекцией

3) через 2 часа от начала терапии в/в капельно 7,5 % КСl – 7,0 мл ( до достижения уровня калия 5,0 ммоль/л)

4) через 4 часа – 4 % гидрокарбоната натрия – 60 мл в/в капельно, очень медленно – в течение 60 мин.

При достижении Рh = 7,0 введение прекращается.

Ситуационная задача № 21

1. Кетоацидотическая кома.

2. Принципы лечения:

1) введение жидкости для регидратации

2) введение инсулина для прекращения катаболических процес сов и снижения гипергликемии.

3) восстановление электролитных нарушений.

4) Борьба с ацидозом с помощью бикарбонатов.

к 1) в течение 1-го часа 0,9 % р-р NaCl в/в капельно 640 мл (20 мл/кг фактической массы тела)

- в следующие 24 часа 2000 мл (2-ой час 320 мл – из расчета 10 мл/кг, с 3-го часа- 5 мл/кг).

При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л, в состав вводимых растворов включают 5-10 % р-р глюкозы для поддержания осмолярности, поддерживая уровень глюкозы в сыворотке крови не ниже 8 ммоль

к 2) Начальная доза инсулина короткого действия (актропида)– 3,2 ЕД/кг/час( из расчета 0,1 ЕД кг фактической массы тела в час), с последующей коррекцией.

к 3) Восполнение калия начинают спустя 2 часа от начала инфузионной терапии 9,6 мл 7,5 % КCl ( из расчета 0,3 мл/кг)

При достижении уровня калия в сыворотке крови 5,0 ммоль/л – введение препарата прекращают.

к 4) в введении бикарбонатов не нуждается, т.к. Рh = 7,1

Ситуационная задача № 22

1. Отсутствие сознания, признаки обезвоживания организма (сухость кожи и слизистых), симптомы кетоацидоза (шумное дыхание, запах ацетона изо рта), гликемия до 23.3 ммоль/л, глюкозурия – 0,5%, наличие ацетона в моче ++++. Из анамнеза: в течение месяца беспокоят полидипсия, полиурия, слабость снижение аппетита. Перечисленные данные позволяют поставить диагноз: Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, состояние декомпенсации, кетоацидотическая кома.

2. а). Инсулин короткого действия - Актрапид: из расчета 0,1 Ед/кг/час внутривенно под контролем гликемии (скорость снижения сахара в крови не более 4-5 ммоль в час). После достижения гликемии 10 ммоль/л переходим на подкожное введение инсулина каждые 3 часа в дозе 0,1 Ед/кг/сутки.

б). Регидратационная терапия: стартовый раствор - 0,9 % раствор NaCl, после достижения гликемии 14 ммоль/л подключаем 5% раствор глюкозы.

в). Коррекция кислотно-основного состояния и метаболического ацидоза. 3. По мере устранения кетоацидоза – переходим на базисно-болюсный режим инсулинотерпии.

4. Гипогликемическая, лактатацидотическая, гиперосмолярная комы.

Ситуационная задача № 23

1. Полидипсия, полиурия, клинические признаки кетоацидоза (дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта), признаки тяжелой дегидратации (сухость кожи, слизистых оболочек, потеря эластичности кожи, тургора тканей, массы тела), гликемия до 19.3 ммоль/л, глюкозурия – 0,5%, наличие ацетона в моче позволяют поставить диагноз – Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, тяжелое течение, состояние декомпенсации.

2. а). Инсулинотерапия по интенсифицированной схеме из расчета

0,25 - 0,5 Ед/кг/сутки с использованием рекомбинантных человеческих инсулинов. Инсулин короткого действия (напр. Актрапид) вводится перед каждым основным приемом пищи. Инсулин средней продолжительности действия (напр. Протафан) вводится дважды в сутки – в утренние и вечерние часы. Соотношение инсулинов короткого и продленного действия ведется с учетом гликемического профиля.

б). Диетотерапия с исключением «рафинированных» углеводов и продуктов с высоким гликемическим индексом (90-100%). Ограничение в рационе питания продуктов со средним гликемическим индексом (50-70%).

в). Дозированные физические нагрузки.

3. Особенности диетотерапии (кроме, указанных выше) следующие:

Суточная калорийность пищи составляет: 1000 + (100 ? N)

(N – возраст в годах)

Соотношение ингредиентов в суточном рационе больных СД 1 составляет: белков 15-20%, жиров 25-30%, углеводов 50 – 60%.

Углеводы рассчитываются по хлебным единицам (1ХЕ = 12 г углеводов).

3. Диабетическая нефропатия, полинейропатия, ретинопатия, катаракта, жировой гепатоз, хайропатия, синдром Мориака, синдром Сомоджи, кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидотическая и гипогликемическая комы.

Ситуационная задача № 24

Диагноз: Гемофилия А, гемартроз левого коленного сустава

Неотложная помощь:

1. иммобилизация конечности, тампонада носовых ходов

2. в/в введение криопреципитата в дозе 30-40 Ед/кг