Ситуационная задача № 45

Больной К. 24 лет рабочий, почувствовал себя нездоровым 1.09: появилась слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль. Температуру не измерял, продолжал работать. К 4.09 состояние ухудшилось: температура повысилась до 39,1 Сº. 5.09 обратился к врачу, который диагностировал у него грипп. Несмотря на провод. терапию (аспирин, сульфадиметоксин) состояние ухудшилось: нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит. Стула не было все дни болезни. С диагнозом грипп, пневмония направлен в стационар Объективно: вял, апатичен, заторможен Лицо бледное (с восковидным оттенком). Язык обложен, сухой, миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы. Сыпи на теле нет. Пульс 72 в мин. Тоны сердца глухие, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции CAECUM определяется урчание при пальпации. Печень + 2,5см, пальпируется край селезенки.

Из эпид.анамнеза: пациент родом из Таджикистана, месяц назад приезжал нелегально на временные заработки.

Диагноз: «Брюшной тиф, начальный период заболевания, средняя степень тяжести» поставлен на основании:

3. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

Предполагаемый инкубационный период составил 30 дней

Начальный период (продолжительность 5 дней, 5 д.б.):

- заболел остро с развитием в первый день болезни симптомов синдрома интоксикации: слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль, на 4 д.б. дальнейшее развитие синдрома - температура повысилась до 39,1 Сº, на 5 д.б. нарастание симптомов - нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит, лицо бледное с восковидным оттенком, язык обложен, сухой

- на 5 д.ю. симптомы токсического поражения ЦНС: вял, апатичен, заторможен.

- на 5 д.б. симптомы поражения ЖКТ: запор 5 дней, живот вздут, чувств. в околопуп. области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации.

- на 5 д.б. симптомы гепатолиенального синдрома: увеличение печени и селезенки

- на 5 д.б. симптомы поражения ССС: относительная брадикардия; тоны сердца глухие

- на 5 д.б. симптомы поражения респираторного тракта: миндалины и задняя стенка глотки гиперемированы, дыхание жесткое

4. Данных эпид. анамнеза: заболел в сентябре (а для брюшного тифа характерна осенне-зимняя сезонность), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 24 года).

План обследования:

Специфическая диагностика:

• кровь на бактериологическое исследование (посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) с последующим пересевом на твердую среду и проведением РНГА с Vi- антигеном

• кровь на РНГА в парных сыворотках с О-соматическим, H-жгутиковым и Vi- антигеном эритроцитарным диагностикумом (диагностический титр 1:200 и выше);

Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови

• ОАМ

• ФПП

План лечения

7. строгий постельный режим до 7 дня нормализации температуры, с 7 дня можно садиться, с 10 дня - ходить

8. диета: стол №4, с последующим расширением до 4в

9. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

10. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела):

Ципрофлоксацин 750мг 2р/день внутрь после еды

11. патогенетическая терапия

• дезинтоксикационная терапия:

Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40 мг в/в капельно

Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно

Энтеродез 15 г/сутки

Оксигенобаротерапия

• Коррекция гемостаза: Реополиглюкин 400 мл в/в капельно

• Витаминотерапия

Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день

Дифференциальная диагностика

данного больного проводилась со следующими заболеваниями:

1. Парагрипп

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома: слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль, на 4 д.б. дальнейшее развитие синдрома - температура повысилась до 39,1 Сº, на 5 д.б. нарастание симптомов - нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит, язык обложен, сухой

- наличие синдрома поражения респираторного тракта.

- сходство данных эпидемиологического анамнеза: осенне-зимняя сезонность.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для тифа характерна выраженность симптомов, для парагриппа - менее выраженный синдром; для тифа характерно бледное, восковое лицо, для парагриппа - гиперемированное.

- различия в проявлениях синдрома поражения респираторного тракта: для тифа характерна гиперемия миндалин и задней стенки глотки, для парагриппа - заложенность носа, сухой кашель, боли и першение в горле, ринофарингит

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для брюшного тифа и не характерные для парагриппа - синдром поражения ССС, гепатолиенальный синдром, синдром поражения ЖКТ, симптом токсического поражения ЦНС

2. Паратиф А

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

- острое начало с развитием с 1 д.б. интоксикационного синдрома: слабость, общее недомогание, снижение аппетита, работоспособности, настроения, головная боль, на 4 д.б. дальнейшее развитие синдрома - температура повысилась до 39,1 Сº, на 5 д.б. нарастание симптомов - нарастала лихорадка, головная боль, исчез аппетит, язык обложен, сухой

- наличие синдрома поражения респираторного тракта.

- наличие синдрома поражения ЖКТ

- наличие синдрома токсического поражения ЦНС

- сходство данных эпидемиологического анамнеза: осенне-зимняя сезонность, чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 24 года).

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для тифа характерна выраженность симптомов, для паратифа - менее выраженный синдром; для тифа характерно бледное, восковое лицо, для паратифа - гиперемированное.

- различия в проявлениях синдрома поражения респираторного тракта: для тифа характерна гиперемия миндалин и задней стенки глотки, для паратифа - более выраженные симптомы

- различия в проявлениях синдрома токсического поражения ЦНС: при брюшном тифе ярко выражен, при паратифе - менее выражен.