Ситуационная задача № 46

Больная А. 32 лет инженер, заболел внезапно. Утром проснулся от сильных болей в коленных суставах. В течения дня температура с ознобом повышалась до 39,5град. На коже разг. поверхности голени и нижн. трети бедер, на внутренней поверхности предплечий появились и быстро распространились элементы сыпи в виде плотных гиперемир. узлов в толще кожи, болезненны при пальпации. Самочувствие ухудшилось: головная боль, разб-ть потеря аппетита, бессонница. На следующий день боли в коленных суставах сменились болями в левом плечевом и правом локтевых суставах. Контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперем., горячая. Температура днем 37,8-39,2Сº. Из анамнеза: в течения месяца часто выезжала на работу в овощехранилище. За 1,5-2 недели до наст. заболевания перенесла кишечную инфекцию с болями в животе, жидким стулом до 3-4раз/сутки, тошнотой, повышением Т до 37,3- 37,7Сº, болями и першением в горле, кашлем. Лечилась левомицетином и энтеросептолом. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на левомицетин и энтеросептол.

Диагноз: «Псевдотуберкулез, вторично-очаговая форма, тяжелой степени тяжести» поставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:

период разгара (за 1,5-2 недели до настоящего заболевания)

- заболела остро с развитием симптомов синдрома интоксикации: повышением Т до 37,3- 37,7Сº, катарального синдрома: болями и першением в горле, кашлем, энтероколитического синдрома: бои в животе, жидкий стул до 3-4раз/сутки, тошнота

период вторичной диссеминации:

- заболела остро с развитием артритического синдрома: сильные боли в коленных суставах, на следующий день боли в коленных суставах сменились болями в левом плечевом и правом локтевых суставах, контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперем., горячая

- синдром интоксикации: температура 39,5°C, озноб, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница

- синдром экзантемы: на разг. поверхности голени и нижн. трети бедер, на внутренней поверхности предплечий элементы сыпи в виде плотных гиперемир. узлов в толще кожи, болезненны при пальпации

2. Эпид. анамнеза: по работе в течение месяца часто выезжала в овощехранилище.

План обследования:

Специфическая диагностика:

• Бак. посев крови, кала – выделение возбудителя

• Серологическая диагностика – РНГА, РА в парных сыворотках с иерсиниозными и псевдотуберкулезными диагностикумами

• ПЦР

Неспецифическая диагностика:

• ОАК

• ОАМ

• Биохимические показатели (СРБ, фибриноген, РФ)

• Рентгенография суставов

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета – стол №2

3. Этиотропная терапия: доксициклин 0,2 г 1 р/день внутрь 14 дней

4. Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикационная – глюкоза 5% -400 мл в/в капельно

• Десенсибилизирующая терапия – преднизолон 5мг/кг в/в

Дифференциальная диагностика

Псевдотуберкулез	Кишечный иерсиниоз
Общие признаки
Острое начало, эпид. анамнез, наличие интоксикационного, гастроэнтеритического, катарального, артралгического синдромов
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции – в основном дикие грызуны	Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции – в основном коровы, овцы, свиньи
Женщине 32 года	Болеют преимущественно дети 1-3 лет
Более легкое течение заболевания	Более тяжелое течение заболевания
Выраженный катаральный синдром	Катаральный синдром, как правило, ограничивается лишь гиперемией зева
Псевдотуберкулез	Ревматический полиартрит
Общие признаки
Острое начало, развитие через 2 недели после катаральных явлений, наличие интоксикационного, артралгического синдромов, летучесть артралгических болей, женский пол, наличие узловатой эритемы
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции – в основном дикие грызуны, возраст 32 года	Особенности эпид. анамнеза – за 2-3 недели до заболевания стрептококковое заболевание (ангина, скарлатина), подростковый возраст
Не характерно	Поражение ССС – миокардиты, эндокардиты
Более легкое течение заболевания	Более тяжелое течение заболевания
Псевдотуберкулез	Бруцеллез, хронический
Общие признаки
Острое начало, волнообразная лихорадка, наличие артралгического синдрома (в крупных суставах), узловатой эритемы, наличие интоксикационного синдрома
Дифференциальная диагностика
Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции – в основном дикие грызуны	Особенности эпид. анамнеза – источники инфекции крупный рогатый скот, собаки. Заражение происходит контактным, алиментарным и аэрозольными путями. Часто профессиональное заболевание
Наличие синдрома поражения ЖКТ, катарального синдрома	Не характерно
имеется летучесть болей	летучесть болей не характерна
Не характерно	Поражение мышц, миозиты, фиброзиты
Не характерна	Генерализованная лимфаденопатия