ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА И ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Обычно исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводит­ ся в положении больного лежа на левом боку.

В некоторых случаях, когда больной по тем или иным причинам не может лечь на левый бок, эндоскопия может быть произведена в положении лежа на спине или сидя. Для облегчения осмотра некоторых отделов и проведения специальных проце­ дур положение больного во время исследования может изменяться.

Эндоскоп вводится при включенном освещении и под контролем зрения. Ори­ ентирами при введении являются надгортанник, черпаловидные складки и открытие верхнего пищеводного сфинктера при глотательном движении.

Эндоскоп проводится через устье пищевода и верхний пищеводный сфинктер при глотательном движении с некоторым усилием. После введения аппарата в пище­ вод начинают инсуффляцию воздуха, производят дальнейшее введение аппарата под «визуальным» контролем и осмотр.

Топографически выделяют 3 отдела пищевода — шейный, грудной и брюшной (поддиафрагмальный отдел, преддверие кардии), можно еще выделить четвертый — диафрагмальный (или физиологическую кардию) [21, 30, 36]. Каждый из указанных отделов имеет определенные анатомические ориентиры, называемые сужениями, рас­ стояние до которых принято отсчитывать от резцов. Расстояние от резцов до устья пи­ щевода — 15-18 см, до кардии — 35-41 см. Длина шейного отдела — 5-7 см, грудного — 16-18 см, абдоминального — 1-5 см. Длина пищевода у женщин — 23-24 см, у мужчин

—23-30 см. В среднем у взрослого человека длина пищевода составляет 25 см.

Вповседневной практике эндоскописты при описании патологических измене­ ний часто пользуются делением пищевода на верхнюю, среднюю и нижние трети, ус­ ловно разделяя его на три равные части.

Ширина просвета пищевода на уровне верхней границы равна обычно 18 мм, на уровне нижней — 22 мм, а на уровне грудного отдела 21-25 мм.

Пищевод имеет 2 сфинктера. Верхний сфинктер состоит из утолщения цирку­ лярных мышц. Гладкие мышцы дистальной части пищевода на протяжении 2-4 см образуют нижний сфинктер.

Признается наличие 4 физиологических сужений. В местах сужений чаще задер­ живаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы, новообразования. Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером на уровне С . На уровне дуги аорты (на уровне Thni) пищевод имеет второе физиологи­ ческое сужение - аортальное. На уровне Тг^ находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Четвертое сужение вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне ТЬ .

— 29 —

Несколько выше или на уровне анатомической кардии определяется так называе­ мая «зубчатая линия» — граница перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.

При осмотре пищевода необходимо обращать внимание на просвет органа, со­ стояние слизистой оболочки, положение зубчатой линии и периэзофагеальные дефор­ мации, что может дать ценные сведения о состоянии органов средостения.

После прохождения кардии эндоскоп вводится в полость желудка.

Пищевод от дна желудка отделяет складка Губарева, которая хорошо видна при ретрофлексии [30].

Основными анатомическими отделами и эндоскопическими ориентирами явля­ ются: кардия, свод, тело, антрум и привратник. Границей между сводом и телом же­ лудка является гребень — складка, идущая по задней стенке от малой кривизны до большой, хорошо определяемая при осмотре с небольшой степенью наполнения же­ лудка воздухом. К эндоскопическим ориентирам относятся также «слизистое озерцо» и «угол желудка» (нависающая по малой кривизне поперечная полулунная складка, отделяющая тело желудка от антрального отдела). Тело желудка подразделяют на верх­ нюю, среднюю и нижнюю трети. При ориентировке в желудке необходимо помнить, что при правильном положении эндоскопа, малая кривизна находится сверху, где в поле зрения имеется указатель в виде «метки», снизу располагается большая кривиз­ на, справа - задняя и слева — передняя стенки.

При осмотре полости желудка оценивается содержимое «слизистого озерца». В норме содержимое должно быть прозрачным, количество его небольшим, чуть пок­ рывающим складки слизистой.

Оцениваются цвет и изменения слизистой оболочки, положение, калибр и на­ правление складок, наличие и активность перистальтики, определяемой в виде цир­ кулярной, двигающейся в дистальном направлении складки.

В норме слизистая оболочка желудка розовато-красного цвета, ее цвет зависит от степени васкуляризации и растяжения; чем больше растяжение, тем бледнее слизис­ тая. Даже растянутый желудок имеет слабовыраженный сосудистый рисунок, однако при максимальном раздувании он может становиться более ярко выраженным, ими­ тируя атрофию, особенно в его проксимальной части. Слизистая оболочка имеет мел­ козернистую поверхность благодаря наличию желудочных полей. Отчетливо опреде­ ляется Z-линия — граница между бледно-розовой слизистой оболочкой пищевода и более красной слизистой оболочкой желудка. Различия между цветом тела желудка

иантрума, так же как и между цветом антрума и двенадцатиперстной кишки, слабо выражены, а границы неотчетливы.

Привратник представляет собой мощный мышечный жом, дозирующий поступ­ ление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. При эндоскопии он выглядит как периодически закрывающееся отверстие. Осмотр должен быть тщатель­ ным, т.к. высокая двигательная активность мешает детализации патологических изме­ нений слизистой оболочки пилорического канала. Чаще всего привратник приоткрыт

иего диаметра хватает для проведения аппарата.

Сразу за кольцом привратника располагается начальный отдел двенадцатиперс­ тной кишки - луковица, имеющая размеры 30-40 мм в поперечнике и 30-50 мм по длине.

Встречается несколько вариантов формы луковицы [30]:

• она напоминает очертание плода каштана, основанием повернутого в прокси­ мальном направлении; переход луковицы в верхний горизонтальный отдел двенадца-

г и перегной кишки четко отграничен высокой циркулярной складкой, суживающей просвет до 15 мм; часть складки, пролабирующая в просвет по задней стенке лукови­ цы, называется верхним углом двенадцатиперстной кишки [30];

• вытянутая и конусовидная, без четкой границы, переходящей в нисходящую часть кишки;

о промежуточный вариант. При эндоскопии в поле зрения:

•слева — передняя стенка;

•справа — задняя;

•вверху — верхняя стенка;

•внизу — нижняя стенка.

Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, сочная, барха­ тистая, по задней стенке могут нечетко прослеживаться неправильной формы склад­ ки, более четко видны циркулярные складки в зоне перехода луковицы в проксималь­ ные части верхней горизонтальной ветви, образующие сфинктер Капанджи.

Помимо луковицы в двенадцатиперстной кишке выделяют верхний горизон­ тальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий отделы (ветви). Для проведения эндоскопа в постбульбарные отделы необходимо, сгибая дистальный конец эндоскопа вниз и кзади, повернуть вокруг оси вправо на 60-90° (по часовой стрелке), продвигая его вперед, а затем, несколько распрямляя, повернуть влево (против часовой стрелки) до появления в поле зрения просвета кишки. Постбуль­ барные отделы двенадцатиперстной кишки, в отличие от луковицы, имеют вид гофрированной трубки диаметром 3-4 см, покрытой ворсинчатой слизистой. Здесь также разделяют переднюю, заднюю, медиальную и латеральную стенки. На меди­ альной стенке нисходящего отдела определяются единственная продольная склад­ ка, большой и малый дуоденальные сосочки. При эндоскопии аппаратами с торце­ вой оптикой в норме рассмотреть большой дуоденальный сосочек удается не всегда. Однако при наличии патологических изменений в этой зоне продольная складка и большой дуоденальный сосочек увеличиваются в размерах, изменяя округлый кон­ тур и обычный рельеф кишки, что должно настроить эндоскописта на проведение более тщательного и подробного осмотра этой зоны и может быть показанием для проведения ЭРПХГ.

Анатомически двенадцатиперстная кишка делится на верхнюю горизон­ тальную часть, pars horizontals superior (длиной около 4-5 см), верхнюю кривиз­ ну, flexura duodeni superior, нисходящую часть, pars descendens duodeni, нижнюю кривизну, flexura duodeni inferior, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, восходящую часть, pars ascendens duodeni, двенадцатиперстно-то- щую кривизну, flexura duodenojejunalis.

Несколько иную номенклатуру отделов и изгибов двенадцатиперстной киш­ ки при дуоденоскопии предлагает 3. Маржатка [21].

ЛУКОВИЦА (Д 1) представляет собой расширенный участок двенадцати­ перстной кишки с гладкой слизистой оболочкой, который расположен между привратником и ВЕРХНИМ ИЗГИБОМ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ; ее суженная вершина называется ВЕРХУШКОЙ.

ВТОРОЙ (ПОСТБУЛЬБАРНЫЙ) НИСХОДЯЩИЙ ОТДЕЛ (Д 2) расположен между верхним и нижним изгибами двенадцатиперстной кишки и выстлан циркулярными складками (valvulae conniventes).

БОЛЬШОЙ ДУОДЕНАЛЬНЫЙ СОСОЧЕК (Фатеров сосочек) обычно расположен

всредней части второго отдела на продольной складке.

-31 -