Осмотр и последовательное описание всех отделов и всех обнаруженных измене­ ний позволит уменьшить субъективизм протоколов и, следовательно, частоту ошибок. Данные об интенсивности кровотечения позволяют выбрать метод эндоскопического гемостаза, определить прогноз, риск рецидива кровотечения и хирургическую тактику Наиболее широко эндоскописты пользуются классификацией язвенных кровоте­

чений по J. А. N. Forrest [51].

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО J. А. N. Forrest

•

ТИП I (F I) — активное кровотечение: 1а — пульсирующей струей;

lb — потоком.

ТИП II (F II) — признаки недавнего кровотечения: На — видимый (некровоточащий) сосуд;

lib — фиксированный тромб-сгусток;

Не — плоское черное пятно (черное дно язвы). ТИП III (FIII) - язва с чистым (белым) дном.

Показания к применению эндоскопических методов гемостаза:

1.Активное, продолжающееся в момент осмотра, кровотечение типов F 1а и F lb.

2.Высокий риск рецидива кровотечения — типы F Па и F lib.

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от интенсивности кровоте­ чения, имеющихся в распоряжении эндоскописта аппаратов и инструментов и от его навыков и опыта.

Если кровотечение остановлено эндоскопическим способом, эндоскопист опре­ деляет степень риска рецидива кровотечения. Следует отметить, что на сегодняш­ ний день все методы эндоскопического гемостаза не являются достаточно надежными. Поэтому эндоскопический гемостаз инъекционными и коагуляционными способами при кровотечениях F 1а и F lb из глубокой большой язвы, особенно задней стенки лу­ ковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка, не является надеж­ ным. В таких случаях риск рецидива кровотечения следует признать высоким, что яв­ ляется показанием к срочной операции.

Если риск оперативного лечения очень велик, рекомендуется повторная эзофагогастродуоденоскопия с целью контроля за признаками возможного рецидива кро­ вотечения несколько раз в сутки в течение 3 дней. Если эти признаки сохраняются, эндоскопическое лечение может быть повторено.

Степень риска рецидива кровотечения зависит также от величины и глубины язвы. Считается, что кровотечение рецидивирует чаще при диаметре дуоденальной язвы более 0,8 см, желудочной — более 1,3 см и при глубине дуоденальной язвы свыше 4 мм, а желудочной — свыше 6 мм. Локализация язвы также влияет на вероятность рецидива. Отмечено, что чаще кровотечение рецидивирует при локализации язв на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизне желудка.

Отсутствие эндоскопических признаков кровотечения, белый фиксированный тромб в дне язвы, наличие фибрина с вкраплениями гемосидерина при отсутствии ви­ димого сосуда и размере язвы менее 1,0 см являются эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза (невысокого риска рецидива кровотечения).

О степени выраженности рубцовой деформации объективно можно судить по данным рентгенологического исследования в условиях гипотонии. Тем не менее эн­ доскопист должен отразить наличие и выраженность деформации желудка и/или две­ надцатиперстной кишки в протоколе исследования.

— 67 —

ласти анастомоза. Ревизия зоны анастомоза вызывает определенные трудности из-за выраженного отека, дистальная часть культи желудка плохо расправляется воздухом.

Анастомозит может развиться как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки: слизистая с выраженным отеком, инфильтрирована; складки резко выражены, увеличены, закрывают отверстие в анастомозе, даже при интенсив­ ной подаче воздуха не расправляются. Выявляются также отторгающиеся лигатуры.

Эндоскопическая картина послеоперационного гастрита уменьшается на 3-5 не­ деле, сохраняясь в дистальной трети культи желудка.

Пептические язвы после резекции желудка могут образовываться в зоне анасто­ моза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья. Причиной их об­ разования могут быть экономная резекция, оставленный участок антрального отдела желудка с гастринпродуцирующими клетками, гастронома поджелудочной железы или другая эндокринная патология. Клинические проявления напоминают симптоматику язвенной болезни. Однако заболевание обычно протекает с более выраженным и упор­ ным болевым синдромом, нередки осложнения в виде кровотечений и пенетрации язвы. Рентгенологический и эндоскопический методы позволяют подтвердить диагноз.

Демпинг-синдром вызывает наличие симптомов нарушения гемодинамических и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступле­ ние желудочного содержимого в тонкую кишку и ее перерастяжение.

При раннем демпинг-синдроме в связи с быстрым сбрасыванием (прова­ лом) неотработанной пищи из культи желудка повышается осмотическое давление и усиливается моторика в проксимальном отделе тонкой кишки, что приводит к значительному расширению сосудов, замедлению кровото­ ка, дисфункции плазмы крови и межклеточной жидкости в просвет кишки для достижения осмотического равновесия. При этом происходит растяже­ ние стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки биологичес­ ки активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного ки­ шечного полипептида и т.д.). В результате происходит вазодилатация, сни­ жается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная активность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20% являет­ ся решающим фактором с возникновением вазомоторных симптомов сла­ бости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального давле­ ния — вначале с тенденцией к гипотонии, затем его повышением, главным образом за счет систолического. Вследствие гиповолемии и гипотензии ак­ тивизируется симпатоадреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учащением пульса, повышением АД. Ранний демпингсиндром развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Ускоренная моторика тонкой кишки является причиной кишечных колик и поносов. При массивном сбросе жидкого содержимого в тонкую кишку может наступить обморок. Быстрое всасывание продуктов расщеп­ ления легко усваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладкого чая) приводит к усилению проявлений гипергликемии. Последняя в свою оче­ редь вызывает возбуждение центров гипоталамуса и рефлекторно — под­ желудочной железы. Происходит усиленный выброс в кровь инсулина. В итоге развивается гипогликемическое состояние — поздний демпинг-синд­ ром. Больные обычно жалуются на слабость, потливость, головокружение, обморочное состояние, «прилив жара» во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за мышечной слабости

— 69 —

больные вынуждены принимать горизонтальное положение. Вследствие ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке нарушается перевари­ вание жиров, углеводов и снижается всасывание продуктов из гидроли­ за. В результате у больных с демпинг-синдромом прогрессирует снижение массы тела, развивается анемия, авитаминоз. Ранний демпинг развивается через 10-20 минут после приема пищи или же во время еды (клинические проявления гипергликемии). Поздний демпинг развивается через несколь­ ко часов после еды с клиникой гипогликемического синдрома. Синдром приводящей петли возникает в 3-29% случаев после резекции желудка по Бильрот-2 вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимо­ го и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки. Клинически проявляется распирающей болью в пра­ вом подреберье вскоре после еды, которая стихает после обильной рвоты желчью. Иногда в эпигастрии пальпируется растянутая приводящая пет­ ля тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исче­ зающего после рвоты. Диагностика основывается на рентгенологическом исследовании (длительная задержка контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики, расширение петли).

Постгастрорезекционная дистрофия и анемия встречаются в 3-15% случаев.

Постгастроваготомический синдром.

Дисфагия — характерна для раннего послеоперационного периода. Причиной служат травма и отек стенки пищевода. Кроме того, денервация дистальной части пищевода вызывает временное нарушение функции кардии. Развитие дисфагии в более отдаленные от ваготомии сроки связыва­ ют с рефлюкс-эзофагитом и фиброзом в зоне операции.

Гастростаз встречается после всех видов ваготомии, определяется за­ медленным опорожнением желудка. Двигательно-эвакуаторные наруше­ ния желудка бывают двух видов: механические и функциональные. Ме­ ханический гастростаз обусловлен непроходимостью выходного отдела желудка в области пилоропластики или гастроэнтероанастомоза. Функци­ ональный гастростаз возникает вследствие нарушения ритма перисталь­ тической волны желудка, что приводит к некоординированным по вре­ мени и направлению движениям и механическому перерастяжению его стенки. Клинически двигательно-эвакуационные нарушения проявляют­ ся ощущением полноты в подложечной области, тошнотой, эпизодической болью. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает вызывать ее искусственно. При рентгенологическом исследовании отмечают задержку контрастной массы в желудке, вялую и поверхностную перистальтику, а также увеличение размеров желудка.

Среди других расстройств после ваготомии могут быть рецидивы язвы, диарея, демпинг-синдром.

Ряд оперативных вмешательств в верхних отделах пищеварительного тракта мо­ гут быть разными операциями, модификациями с хирургической точки зрения, в то же время при эндоскопическом исследовании будут выявляться однотипные измене­ ния, поэтому эндоскописту крайне тяжело, а в ряде случает невозможно визуально определить тип оперативного вмешательства. Нам кажется приемлемой стандартизи­ рованная терминология для описания эндоскопического исследования после опера­ ций, преложенная А. М. Нечипаем и соавт. [25], которую с некоторыми сокращениями приводим:

— 70 —

Аналогичными различиями, заключающимися в разной протяженности уда­ ленной части пищевода, характеризуются соответственно (в-г) — гастрэктомия с Y-образным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и Y-образным анасто­ мозом, (д-е) — гастрэктомия с резервуарным анастомозом и гастрэктомия с резекци­ ей пищевода и резервуарным анастомозом, (ж-з) — гастрэктомия с пищевод но-дуоде­ нальным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и пищеводно-дуоденаль- ным анастомозом. Одна из шунтирующих операций на пищеводе — эзофагоеюностомия — при аналогичной, визуализируемой во время эндоскопического исследования структуре ВОПТ отличается лишь наличием «выключенных» и лишь недоступных осмотру частей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция пищево­ да (и) при одинаковой, с точки зрения врача-эндоскописта, приобретенной структуре ВОПТ с эзофагогастростомией — шунтирующей операцией — (к) характеризуется удалением части пищевода, в то время как при шунтирующей операции часть пище­ вода не удаляется, а лишь «выключается».

Для ряда клинических ситуаций, при которых хирургические вмешательства не могут быть достаточно полно интерпретированы врачом-эндоскопистом, предлагают­ ся компромиссные варианты стандартизованного обозначения последних.

Это относится к следующим случаям.

При наличии эндоскопических признаков дистальной резекции желудка (умень­ шение объема органа за счет дистальных отделов, наличие визуализируемого желудоч­ но-кишечного анастомоза, через который не удается ввести эндоскоп в анастомозированную петлю тонкой кишки при первично суженных анастомозах (ПСА), рубцовых стриктурах или опухолевой окклюзии анастомозов), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначать­ ся как дистальная резекция желудка (без уточнения способа).

При наличии эндоскопических признаков дистальной резекции желудка по Бильрот-2 (уменьшение объема органа за счет дистальных отделов, наличие визуали­ зируемого желудочно-кишечного анастомоза и частично визуализируемых отводящей и приводящей петель анастомозированной тонкой кишки, отсутствие в этой связи уверенности (полноценному осмотру анастомозированной кишки препятствуют спа­ ечные изменения операционного происхождения и/или др.) в существовании межки­ шечного анастомоза по Брауну), когда вариант типовой операции не может быть иден­ тифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как дистальная резекция желудка по Б-2 (без уточнения способа).

При наличии эндоскопических признаков шунтирующей операции на желудке (визуализируемый гастроэнтероанастомоз, наличие всех анатомических отделов же­ лудка, включая кардию и привратник, частично визуализируемых отводящей и при­ водящей петель анастомозированной тонкой кишки, отсутствие уверенности в этой связи в существовании межкишечного анастомоза по Брауну), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как гастроэнтеростомия (без уточнения способа).

В онкологической практике нередки случаи, когда у больных, перенесших дистальную резекцию желудка, развиваются рецидивные опухоли, стенозирующие же­ лудочно-кишечный анастомоз, а экстирпация оставшейся части желудка с опухолью невозможна (в связи с большой местной распространенностью рецидивной опухоли и/или из-за наличия противопоказаний к операции большого объема) или нецелесо­ образна (в случаях генерализованного метастазирования опухоли, когда оправдано симптоматическое лечение). В подобных случаях выполняется «вынужденная» опера-

— 72 —