В клинической практике следует учитывать, что эзофагит эндоскопически мо жет не выявляться при внутрипищеводном рН < 4 в течение 5-10% времени суток, при 10-15% — наблюдаются эрозии, при 15-20% — язвенные поражения, а продолжитель ность закисления дистального отдела пищевода более 20% времени ведет к тяжелым циркулярным поражениям.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка позволяет оце нить двигательную функцию органов, их топографию, величину угла Гиса, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, состояние слизистой пищевода, и прежде всего эрозивно-язвенных изменений. У больных ГЭРБ при рентгеноскопии часто наблюдаются нарушения пропульсивной ак тивности пищевода.
Одним из признаков ГЭРБ при рентгенологическом исследовании пи щевода с использованием метода двойного контрастирования у больных ГЭРБ является гранулярная поверхность слизистой в дистальном отделе, фиксируемая даже в спавшемся пищеводе. Часто наблюдается утолщение продольных складок, вследствие отека и воспаления подслизистого слоя. Эрозии и язвы определяются при двойном контрастировании в виде од ного или нескольких скоплений бария в дистальном отделе пищевода. При тяжелом рефлюксном эзофагите пищевод может иметь неровный контур с зубчатыми или заостренными границами, с утолщением стенки и с умень шением склонности к дистензии. Эти неспецифические признаки, наряду с присутствием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, свидетельствуют, прежде всего, о рефлюксном генезе эзофагита.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Впервые грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) описаны француз ским хирургом Pare Ambroiise (1579) и итальянским анатомом Morgani (1768) и счи тались чрезвычайно редким заболеванием. В настоящее время это одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. ГПОД нередко приво дят к различным осложнениям — тяжелым эзофагитам, кровотечениям, ущемлениям (особенно параэзофагеальных грыж), рубцовым стриктурам пищевода.
Предложено много классификаций ГПОД, в которых авторы стремились отме тить не только форму и размеры грыж, но также и подвижность (нефиксированные, «скользящие», фиксированные), осложнения.
Выделяют следующие виды хиатальных грыж:
•Аксиальные (скользящие, фиксированные)
•Параэзофагеальные («скользящие», фиксированные; фундальные, антральные);
•Смешанные
•Врожденный короткий пищевод («неопущение желудка»)
•Желудочно-пищеводный пролапс слизистой.
Осложнения:
•Рефлюкс-эзофагит, грыжевой гастрит (катаральный, эрозивный, язвенный)
•Пептическая язва пищевода (язва дистального отдела пищевода над грыжей — язва Квинке, язва мешка грыжи — язва Кея, язва ворот грыжи — «сидящая верхом» язва, язва-«всадник»)
•Воспалительно-рубцовое стенозирование (стриктура) и (или) укорочение пи щевода (приобретенное укорочение пищевода)
•Острые или хронические пищеводные (пищеводно-желудочные) кровотечения
—50 —
•Ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод
•Инвагинация пищевода в грыжевую часть
•Перфорация пищевода
о Рефлекторная стенокардия
• Ущемление грыжи (чаще при параэзофагеальных грыжах).
Деление аксиальных грыж на степени в зависимости от размеров пролабирова ния (эвентрации) желудка в пищевод (по И. Л. Тагеру и А. А. Ляшко, 1965):
• I степень — над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кардия рас положена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрез мерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см);
•II степень — преддверие и кардия лежат над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка;
•III степень — вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную
полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел). Параэзофагеальные грыжи — встречаются крайне редко, протекают либо
бессимптомно, либо проявляются болями за грудиной и в эпигастрии. Они вообще склонны к ущемлениям, вызывая боль с рвотой и коллапсом. Для параэзофагеальных грыж симптомы, обусловленные недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом, не характерны.
Врожденный короткий пищевод — симптоматика этого заболевания схожа с симптоматикой при аксиальной грыже и приобретенном укорочении пищевода. Толь ко анамнестические данные, свидетельствующие о наличии жалоб с детства, позволяет предположить, что заболевание врожденное. В большинстве случаев правильный диа гноз устанавливается во время операции или даже при патанатомическом исследовании.
Для эндоскопического диагноза необходимо сочетание следующих признаков:
1.Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии
2.Наличие грыжевой полости
3.Наличие «второго входа» в желудок
4.Зияние кардии или неполное ее смыкание
5.Транскардиальные миграции слизистой оболочки (пролапсы-релапсы)
6.Гастроэзофагеальные рефлюксы содержимого желудка
7.Признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита.
Эзофагиты
Острый эзофагит наблюдается при инфекционных заболеваниях, травмах, ожо гах, отравлениях и т.д. Различают 4 степени эзофагита:
о I — отек и гиперемия слизистой оболочки, обилие прозрачной слизи;
•II — одиночные эрозии на вершинах отечных складок слизистой оболочки;
•III — значительный отек и гиперемия с очагами эрозированной и кровоточа
щей слизистой оболочки;
• IV — «плачущая» слизистая оболочка диффузно эрозирована, кровоточит при малейшем прикосновении эндоскопа.
Слизистая оболочка обычно покрыта вязкой слизью или желтоватым налетом, но при наличии гастроэзофагеального рефлюкса с примесью желчи приобретает зеле новатый оттенок.
Катаральный эзофагит обычно эндоскопически проявляется эзофагитом I—II степени.
Эрозивный эзофагит часто сопровождает острые инфекционные заболевания, аллергические и специфические процессы, возникает при химических ожогах и трав мах пищевода. При эндоскопическом исследовании выявляют признаки эзофагита III-IV степени.
Геморрагический эзофагит по существу является клинической разновидностью выраженного эрозивного. При эндоскопическом исследовании выявляют признаки воспаления слизистой оболочки III-IV степени, иногда наблюдают отслоение кровото чащей слизистой оболочки в виде узких длинных полос. При геморрагическом эзофагите возможны массивные кровотечения в виде кровавой рвоты и мелены.
Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит может наблюдаться при диф терии, скарлатине, грибковых поражениях, болезнях крови, злокачественных опухо лях, после лучевой терапии и характеризуется своеобразным серым или желтоватосерым налетом в виде пленки на пораженных участках слизистой оболочки. Иногда псевдомембраны отторгаются, оставляя плоские, медленно заживающие эрозии или даже кровоточащие язвы.
Мембранозный эзофагит (эксфлоативный, расслаивающий, глубокий пере пончатый) возникает при тяжелых химических ожогах, сепсисе, вульгарной пузыр чатке, опоясывающем лишае и некоторых других заболеваниях. При этой форме эзо фагита поверхностные и глубокие эпителиальные слои пищевода отторгаются лоску тами или пластами и с болью отхаркиваются, течение может быть от легкого до край не тяжелого со смертельным исходом от кровотечения, перфорации, медиастинита, гнойной интоксикации.
Некротический эзофагит — возникает у лиц с резко сниженным иммунитетом при тяжелых инфекционных заболеваниях или терминальных состояниях. Характе ризуется появлением на слизистой оболочке поверхностных или глубоких участков некроза, слизистая ярко гиперемирована, отечная, в просвете пищевода — гноевидногеморрагическое содержимое. Часто осложняется кровотечением и медиастинитом.
Ожог пищевода наиболее часто вызывается приемом химических агентов и реже — термическим фактором. В зависимости от глубины поражения тканей выде ляют 3 степени химического ожога:
•1 степень характеризуется поражением поверхностных слоев эпителия и вы глядит как гиперемия слизистой оболочки, в последующем слизистая оболоч ка покрывается фибрином, но дефектов ее не возникает и происходит полное выздоровление;
•2 степень — ожог захватывает в местах наибольшего контакта прижигающе го вещества всю глубину слизистой оболочки с ее некрозом, образованием поверхностных ожоговых язв, которые под действием лечения в последующем эпителизируются;
•3 степень — ожог поражает не только слизистую оболочку, но и подлежащие ткани, вызывая отторжение слизистой оболочки, образование глубоких язв и кровотечение. Некроз всех слоев стенки пищевода приводит к возникновению гнойного медиастинита, гнойного перикардита, эмпиемы плевры.
Пахидермия пищевода
Пахидермия пищевода («кожистое» утолщение слизистой) - слизистая пищево да тусклая, бледно-серого цвета, на всем протяжении утолщенная и морщинистая, с участками невысоких выбуханий типа «булыжной мостовой». Считается, что в основе пахидермии пищевода лежит опухолевое или системное заболевание.
— 5 2 -
Деформации пищевода
Деформации пищевода чаще связаны с Рубцовыми изменениями после ожогов щелочами или кислотами и проявляется стенозированиями на различных урони их, но могут вызываться опухолевыми или воспалительными процессами в средостении.
Варикозное расширение вен пищевода
Совсем еще недавно при варикозном расширении вен пищевода (ВРВП) эндос копическое исследование считалось противопоказанным ввиду высокой опасности спровоцировать кровотечение. С развитием эндоскопической техники, накоплением опыта трансэндоскопических пособий при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопия заняла ключевое место в диагностике и прогнозировании течения осложнений портальной гипертензии.
Варикозное расширение вен пищевода является частой причиной кровотечений, приблизительно у половины больных развивается данное осложнение. До 70% боль ных могут погибнуть от первого кровотечения. Для внепеченочных форм портальной гипертензии более характерны так называемые «эктопические вариксы». Кровотече ние из эктопических варикозных вен развивается редко и трудно диагностируются.
Имеется множество классификаций варикозного расширения вен пищевода и желудка [3, 6, 30, 52].
N. Soehendra, К. Binmoeller [54] предложена трехстепенная классификация варикозного расширения вен пищевода и желудка.
Варикозное расширение вен пищевода:
1.Диаметр вен не превышает 5 мм, они вытянутые, располагаются только в ниж ней трети пищевода
2.Диаметр вен 5-10 мм, извитые, распространяются в средней трети пищевода
3.Размер вен более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплот ную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».
Варикозное расширение вен желудка:
1.Диаметр вен не более 5 мм, едва различимы над слизистой желудка
2.Вены диаметром 5-10 мм, солитарно-полипоидного характера
3.Вены диаметром более 10 мм, представляют собой обширный конгломерат уз лов, тонкостенные, полипоидного характера.
Вклассификации варикозного расширения вен пищевода, предложен ной Д. И. Тамулевичюте, А. М. Витенасом [34], прелагается выделение 4-х степеней ВРВП, но не нашло отражения вовлечение в патологический процесс вен желудка:
1.Синеватые линейно направленные вены диаметром не более 2-3 мм
2.Более выдающиеся в просвет синеватые узелки крупнее 3 мм (отмеча ются извитость расширенных вен и неравномерность их калибра)
3.Отчетливо различимые узлы, извитые змеевидные вены, часто доходя щие до свода желудка и значительно выпячивающиеся в просвет пище вода
4.Гроздевидные, полиповидные крупные конгломераты узлов, суживаю щие или закрывающие просвет пищевода. Иногда на слизистой оболоч ке, покрывающей гигантский узел, можно различить тонкую сеть рас ширенных мелких вен — так называемый варикоз на варикозе.
Как правило, при варикозе 3 и 4 степени есть признаки эзофагита, не-
полное смыкание кардии и частые гастроэзофагеальные рефлюксы.
— 53 —
НЦХ РАМН предлагается выделять три степени ВРВП: 1 степень — диаметр вен равен 2-3 мм; 2 степень — диаметр вен 3-5 мм; 3 степень — диаметр вен более 5 мм.
Согласно данной классификации, чем более выражено варикозное рас ширение вен пищевода, тем выше риск возникновения кровотечения из них. Особенно неблагоприятным считается сочетание варикозного рас ширения вен 3 степени с эрозивным эзофагитом.
3. Маржатка [21] предлагает следующие степени варикозного расшире ния вен:
(С 1) Степень 1: продольные, незначительно возвышающиеся над сли зистой оболочкой
(С 2) Степень 2: извитые, более расширенные (С 3) Степень 3: выступающие до половины просвета; имеют псевдоопу-
холевый вид.
При эндоскопии ВРВП обычно имеют вид выбуханий типа продольно располо женных тяжей различной формы на стенках, с синеватым оттенком (иногда варикозно расширенные вены могут быть серыми, белесоватыми), постепенным уменьшением калибра складок в проксимальном направлении, иногда с гиперемией, эрозиями над выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии.
Цвет ВРВП определяется толщиной стенки: белый или голубой. Красные знаки обусловлены расширением субэпителиальных венул и проявляются либо как изоли рованные пятна («красные вишневые пятна»), либо как диффузная эритема; они ука зывают на повышенный риск развития кровотечения.
В ряде случаев ВРВП могут иметь вид различной величины солитарных варикоз ных узлов или скоплений узлов в виде гроздей винограда, червеобразных выбуханий с булавовидными расширениями и т.п. Выраженность варикозно расширенных вен в про цессе исследования может меняться, узлы увеличиваются при пробе Вальсальвы и др.
В 1991 году японским Научным обществом по изучению портальной гипертензии были опубликованы основные правила для описания и регистрации эндоскопи ческих признаков варикозного расширения вен пищевода и желудка. Согласно пра вилам оценивается состояние варикозных изменений вен как до, так и после лечебных воздействий.
Локализация — эта характеристика требует определения распространенности варикозно расширенных вен вдоль пищевода, а при выявлении вен желудка оценива ется их расположение относительно кардии:
•нижняя треть пищевода — Li; о средняя треть — Lm;
•верхняя треть — Ls;
•варикозное расширение вен желудка — Lg;
•располагающиеся в кардии — Lg-c;
•отдаленные от кардии — Lg-f.
ВРВП и трофические изменения слизистой оболочки над ними приводят к разви тию кровотечений. Существует устойчивая корреляционная связь между размерами ВРВП, оцениваемыми эндоскопически, и возможностью кровотечения. Кровотечение проявляется меленой, кровавой рвотой. Эндоскопическое исследование позволяет уточнить источник кровотечения и оказать экстренную помощь. Наиболее эффектив ным («золотым стандартом») считается эндоскопическая склеротерапия. Склерозант
— 54 —