•t

КАНДИДОЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта, в том числе микотическое поражение, являются важной проблемой современной гастроэнтерологии. Отмечается тенденция к увеличению распространенности условно-патогенных дрожжеподобных грибов рода Candida. Благоприятствующими этому факторами можно счи­ тать нарушения различных механизмов защиты организма. На фоне углубления па­ тологии систем резистентности микромицеты трансформируются в нитчатую форму (т.н. псевдомицелий), инвазирующую слизистую оболочку, а в условиях цитопении - и более глубокие слои.

Можно выделить следующие формы кандидоза верхних отделов пищеваритель­ ного тракта.

A) Орофарингеальный кандидоз:

•локальный или в составе системного кандидоза;

•по локализации: глоссит, гингивит, стоматит, ангулярный стоматит, фарингит; о визуально: эритоматозно-атрофический, псевдомембранозный, гиперпласти­

ческий;

•неосложненный и осложненный (кровотечение, одинофагия).

Б) Кандидоз пищевода:

•локальный или в составе системного кандидоза;

•по локализации: тотальный или фокальный;

•эндоскопически: катаральный, фибринозный, фибринозно-эрозивный эзофагит;

•неосложненный и осложненный (кровотечение, стриктура, язва, перфорация,

свищ).

B) Кандидоз желудка:

•диффузный, ассоциированный с язвенной болезнью (кандидоз язвенного де­ фекта) или диффузный;

•по локализации (для диффузного): еубкардиальный, тела желудка, антральный, пилорического отдела или тотальный;

•эндоскопически (для диффузного кандидоза желудка): катаральный, фибри­ нозный, фибринозно-эрозивный гастрит;

•неосложненный и с осложнениями (кровотечение, язва, перфорация, перито­ нит, свищ.

Все формы кандидоза верхних отделов пищеварительного тракта можно подраз­ делить на асимптомные и манифестные.

Инвазивный кандидоз слизистых оболочек характеризуется развитием фибри­ нозного воспаления слизистых (в типичных случаях - т. н. «молочницей»), а при мор­ фологических исследованиях мазков и биоптатов обнаруживают псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки. При неинвазивном кандидозе клиническая картина существенно варьирует.

— 122 —

Эндоскопическая картина изменений слизистой оболочки пищевода при кандидозе весьма вариабельна в зависимости от выраженности поражения. На отдельных участках или на всем протяжении слизистая пищевода разрыхлена, отечная, цвет бледный серовато-розовый, отсутствует характерный для нормальной слизистой обо­ лочки блеск, имеются беловатые или желтоватые очажки диаметром до 0,3 см, при­ поднятые в виде просовидных зерен. Очаги могут сливаться, образуя «творожистые» налеты, при удалении которых биопсийными щипцами характер изменений может не отличаться от окружающей слизистой оболочки. Прогрессирование процесса сопро­ вождается сливанием очажков с образованием плотных налетов с внедрением гриба в подслизистую, мышечную оболочки, сосуды; наблюдается поражение слизистой по всей окружности, она становится легко ранимой, имеются различной степени выра­ женности катаральные и эрозивно-язвенные поражения пищевода. В тяжелых случа­ ях пленки могут практически полностью закрывать просвет пищевода.

1.Катаральный эзофагит: наблюдается различной степени выраженности (от слабовыраженной до яркой) диффузная гиперемия и умеренный отек слизис­ той оболочки, контактная кровоточивость, иногда наблюдается нежный беле­ соватый («паутинообразный») налет.

2.Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит: наблюдаются бело-серые или бело-желтые рыхлые налеты в виде округлых бляшек диаметром от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной слизистой оболоч­ кой, заметно выражены контактная ранимость и гиперемия.

3.Фибринозно-эрозивный эзофагит: характерно появление грязно-серых «бахромчатых» налетов в виде «лент», расположенных на гребне продольных

складок пищевода, эрозии могут быть округлой или линейной формы, разме­ рами чаще от 1 до 4 мм в диаметре, слизистая оболочка пищевода кровоточи­ ва, отечна и гиперемирована. Из-за выраженности изменений слизистой обо­ лочки пищевода иногда невозможно провести полноценный осмотр, так как имеют место кровотечение, выраженный болевой синдром и беспокойство па­ циента, стеноз пищевода вследствие отека.

Имеются и другие варианты эндоскопической классификации пище­ водного кандидоза.

KODSI В. Е. (1976)

I степень: единичные выпуклые бляшки до 2 мм в размере без изъязв­ лений;

II степень: множественные выпуклые бляшки от 2 мм в диаметре без изъязвлений;

III степень: сливающиеся, линейные или очаговые налеты с гиперемией и, иногда, с образованием язвы;

IV степень: признаки, характерные для III степени, с сужением просвета пищевода.

WICOX С. М. (1996)

I степень: рассеянные бляшки, покрывающие менее 50% слизистой обо­ лочки пищевода;

II степень: рассеянные бляшки, покрывающие более 50% слизистой обо­ лочки пищевода;

III степень: сливающиеся бляшки, циркулярно покрывающие более 50% слизистой оболочки пищевода;

IV степень: признаки, характерные для III степени, с сужением просвета пищевода.

— 123 —

ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Сообщения о язвах желудка и двенадцатиперстной кишки у погибших от ожо­ гов появились еще в первой половине XIX века. Причинную связь между ожогом и развитием таких язв первым установил Т. Curling (1842), поэтому их часто называют «язвами Курлинга». Они представляют собой разновидность острых стрессовых язв. Частота выявления острых язв желудочно-кишечного тракта у умерших от ожогов колеблется от 3,3 до 22%. При фиброгастродуоденоскопиях у больных ожоговой бо­ лезнью, по данным разных авторов, частота выявления эрозивно-язвенного процесса доходит до 60% случаев.

Наиболее часто язвы локализуются в начальном отделе двенадцатиперстной кишки и антральном отделе желудка, реже в других отделах желудка, еще реже — в пищеводе, тонкой кишке, изредка — в толстой кишке. Нередко язвы бывают множественными или сочетаются с острыми эрозиями слизистой оболочки. Возможно превращение эрозии в язву, что свидетельствует об общности их патогенеза. Независимо от срока образования язвы всегда имеют вид недавно возникших, округлой формы, с мягкими, ровными кра­ ями. При гистологическом исследовании края и дно язвы образованы некротическими массами и фибрином. Типичны также кровоизлияния, стазы и тромбозы сосудов.

Существуют различные теории патогенеза острых язв у обожженных: нервно-рефлекторная, гемоконцентрации, тромбоэмболическая, токсичес­ кая. Общим для большинства этих теорий является представление о том, что конечным звеном патогенетического механизма являются нарушения кровообращения слизистой оболочки и образование в ней очагов некроза, которые под воздействием пищеварительных ферментов превращаются в острые язвы. Несомненна роль нарушений микроциркуляции в патогенезе острых язв. Такие нарушения наиболее выражены в периоде шока, а позд­ нее обычно связаны с развитием сепсиса.

Острые неосложненные язвы часто протекают бессимптомно или со скудной симптоматикой. Их достоверная диагностика возможна лишь при гастродуоденоскопии. Клинически диагностируются в основном их осложнения — кровотечения, реже — перфорация.

Типичная симптоматика острых прободных язв у обожженных отмечает­ ся редко. Обычно боли в животе появляются и нарастают постепенно, симп­ томы раздражения брюшины вначале отсутствуют или выражены незначи­ тельно. Преобладают признаки динамической непроходимости и лишь пос­ ле развития разлитого перитонита картина становится белее отчетливой.

Клинические проявления функциональных нарушений ЖКТ в виде угнетения аппетита, тошноты, рвоты, наклонности к запорам наблюдаются преимущественно у больных с тяжелыми ожогами кожи.

— 125 —