в) поражение кожи; г) положительный патэргический тест (кожные узел­ ки провоцируются минимальной травмой, как укол иглой, и существуют около суток).

Гистологическое исследование кишки редко имеет диагностическое значение. Васкулит, в частности венулит, может выявляться, но чаще от сутствует. В отдельных случаях может быть обнаружена гранулема; транс муральные лимфоидные скопления встречаются реже, чем при болезни Крона. Для постановки диагноза болезни Беше имеет значение, хотя и не­ окончательное, выявление обширных поражений сосудов и инфарктов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Стенозы толстой кишки могут развиться при целом ряде заболеваний. Ишемический колит — характерно формирование протяженных (10-15-20 см)

стриктур, чаще в области селезеночного угла и сигмовидной кишки, отмечается сегментарность поражения; возможные осложнения: кровотечение, стриктура.

Эндометриоз — гетеротопия эндометрия (процесс опухолевидный); особеннос­ ти: автономность роста, способность к инвазивному росту, метастазирование; мышеч­ ный слой: внутренний (миометрий), наружный (эндометрий — матка, яичники, свя­ зочный аппарат, брюшина малого таза, мочеточники, мочевой пузырь); распростра­ нение: инплантационно, по брюшине; вид: вокруг эндометриомы бурно растет соеди­ нительная ткань — возникает стеноз дистального отдела сигмовидной кишки, может быть прорастание эндометриом в переднюю стенку прямой кишки; эндометриомы подвержены циклическим гормональным изменениям и росту; сужения непротяжен­ ные, кольцевидные (1 или 2) на небольшом участке.

Туберкулез кишечника — это обычно вторичный процесс, возникший на фоне прогрессирования туберкулеза легких; проявляется образованием специфических гранулем в различных отделах кишечника, преимущественно в илеоцекальной облас­ ти. При туберкулезе кишечника в пораженных участках появляются специфические инфильтративно-язвенные опухолевидные образования или множественные мелкие плотные узелки красного цвета (гранулемы), которые нагнаиваются и вскрываются с образованием кровоточащих сливающихся язв. Патологический процесс чаще лока­ лизуется в дистальном отделе подвздошной кишки или в слепой кишке. При пораже­ нии прямой кишки язвы обычно локализуются в области заднего прохода, но могут располагаться и в прямой кишке. Язвы имеют валикообразные приподнятые края, плоское бледное дно, для них характерно жидкое гнойное отделяемое. Язвы не имеют тенденции к заживлению, при циркулярном охвате кишки и распространенном ту­ беркулезном колите могут привести к сужению просвета органа, что требует проведе­ ния дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью или венерической лимфогранулемой. При вскрытии наружу туберкулезных абсцессов или инфильтра­ тов образуются специфические свищи, отличающиеся от вульгарного парапроктита меньшей болезненностью, менее выраженными общими воспалительными явлениями; отделяемое из них жидкое, почти бесцветное, грануляции вялые.

ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ

Первый случай описан Finney в 1893 году. Во время вскрытия умершего больно­ го, оперированного по поводу язвы желудка, автор обнаружил множественные изъяз­ вления слизистой оболочки тонкой кишки, покрытые плотными наложениями фиб-

— 105 —

рина. Длительное время в литературе сохранялся термин «дифтеритический колит» и лишь в последние два десятилетия в связи с открытием истинного виновника за­ болевания — Clostridium difficile и характерной клинической картины — заболевание получило название псевдомембранозного колита.

В прошлые годы псевдомембранозный колит описывался как редкое заболевание, однако в эпоху развития антибактериальной терапии интерес клиницистов к этому заболеванию значительно возрос. По данным статистических исследований, частота этого заболевания после массивной антибактериальной терапии достигает 10%. Сооб­ щается, что почти все известные антибиотики, пожалуй, за исключением ванкомицина и стрептомицина, могут вызывать развитие этого заболевания.

Клинические проявления псевдомембранозного колита могут возникнуть до­ вольно рано, в период проведения антибактериальной терапии. Однако, чаще всего, они развиваются вскоре после лечения в течение ближайших 2-4 недель. Ведущими признаками заболевания являются диарея — стул водянистый, без запаха, до 20 раз в сутки, с незначительным выделением слизи и крови, схваткообразные боли в животе, метеоризм. При этом выраженность интоксикационного синдрома может варьировать в широких пределах, от легкого недомогания, у одних больных, до выраженной систем­ ной интоксикации с лихорадкой — у других. Крайне опасным осложнением при тяже­ лых формах псевдомембранозного колита яв/шется развитие перфорации и/или острой токсической дилатация толстой кишки. В этих случаях летальность достигает 30%.

Диагностике псевдомембранозного колита помогает тщательно собранный анам­ нез. Констатация антибактериальной терапии, и в особенности такими антибиотика­ ми как клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины и аминогликозиды, позволяет с большой степенью вероятности диагностировать это заболевание. В периферической крови определяется лейкоцитоз, вплоть до развития лейкемоидных реакций при тя­ желых формах заболевания, ускоренное СОЭ.

Решающее значение в диагностике принадлежит эндоскопическим методам ис­ следования. При этом внешний вид слизистой оболочки толстой кишки характеризу­ ется множественными изъязвлениями, покрытыми желтовато-зеленоватыми бляшка­ ми фибрина. В отдельных случаях вся слизистая оболочка может быть покрыта толс­ тым слоем фибрина, при снятии которого оголяется эрозивно-язвенная поверхность. Окончательный диагноз подтверждает сочетание описанных эндоскопических нахо­ док с обнаружением в кале больных Clostridium difficile или ее токсина.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Основное значение в происхождении ишемического колита имеют распростра­ ненный атеросклероз, реже — неспецифический аортоартериит, фиброзно-мускуляр- ная дисплазия, врожденные и посттравматические изменения сосудов, а также экстравазальное сдавление мезентериальных артерий извне. При этом поражение брыжеечных сосудов может оказаться самой ранней локализацией атеросклероза. Суже­ ние просвета сосудов может усугубляться возникновением гиперкоагуляции крови.

Причиной экстравазального сдавления висцеральных артерий чаще всего оказы­ вается опухоль, но может быть также спаечный процесс в брюшной полости.

К крайне редким причинам возникновения ишемического колита относят сер­ дечную недостаточность, полицитемию, врожденную гемолитическую анемию и др.

Ишемический колит может проявляться несколькими клиническими синдрома­ ми, появление и тяжесть которых зависят от распространенности и тяжести артери-

— 106 —

альной окклюзии. Преходящие нарушения артериального кровообращения с быстрой компенсацией по коллатеральной сети приводят к отторжению слизистой оболочки с последующей эпителизацией через 2-3 суток. Значительные нарушения артериально­ го кровоснабжения обусловливают геморрагический инфаркт слизистой оболочки и подслизистого слоя, в последующем замещающихся соединительной тканью с образо­ ванием стриктур. Полное нарушение кровообращения ведет к гангренозному ишемическому колиту.

Основываясь на ведущих клинических проявлениях и морфологических изме­ нениях толстой кишки, выделяют три формы ишемического колита: транзиторную, стриктурирующую и гангренозную. Клиническая картина транзиторной формы харак­ теризуется выраженным болевым синдромом, возникающим на высоте пищеварения и, как правило, локализующимся в левом подреберье, появлением тенезмов. На следую­ щие сутки развивается диарейный синдром с примесью яркой или темной крови.

При эндоскопическом исследовании, в зависимости от стадии процесса, слизистая оболочка толстой кишки в зоне поражения выглядит отечной, полнокровной с множес­ твенными петехиальными кровоизлияниями. При прогрессировании процесса развива­ ется изъязвление и деструкция слизистой оболочки, формируются ригидные стриктуры.

Возможны два исхода транзиторных изменений толстой кишки — разрешение или развитие ишемической стриктуры. Обратимые изменения наблюдаются, как пра­ вило, при нарушениях циркуляции в мелких разветвлениях мезентериальных сосу­ дов. При этом ишемическое повреждение ограничивается только слизистой оболоч­ кой и подслизистым слоем кишки. При прогрессировании ишемии воспалительный процесс распространяется на мышечный слой кишки. Пораженная зона замещается грануляционной тканью с развитием фиброзных стриктур.

Диагноз заболевания устанавливается по результатам эндоскопического и рент­ генологического исследований. Характерными рентгенологическими признаками при этом заболевании являются гладкий или неравномерный, зубчатый контур кишки, образование псевдодивертикулов с широким соустьем, а также симптом «отпечатка большого пальца», обусловленный отеком и кровоизлияниями в подслизистом слое. При селективной ангиографии выявляются стенозы и признаки окклюзии ветвей бры­ жеечных артерий. Симптомы «отпечатка большого пальца» характерны для ранней стадии заболевания и могут исчезать через 48 часов, хотя в ряде случаев этот признак может сохраняться в течение нескольких недель.

ДИВЕРТИКУЛЫ КИШЕЧНИКА

Дивертикулы кишечника — врожденное или приобретенное выпячивание сте­ нок кишечника различной формы и величины.

Врожденные (истинные) дивертикулы:

о Меккелев дивертикул

•Дивертикул двенадцатиперстной кишки

•Дивертикул другой локализации.

Приобретенные дивертикулы:

•Пульсионный дивертикул

•Тракционный дивертикул

•Ложный дивертикул.

Классификация дивертикулеза толстой кишки (принята на Всесоюзном симпо­ зиуме в Саратове в 1979 году):

— 107 —

1.Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений

2.Дивертикулез толстой кишки с клиническими проявлениями

3.Дивертикулез толстой кишки с осложненным течением. Осложнения дивертикулов:

1.Перфорация

2.Дивертикулит (острый, хронический)

3.Кровотечение

4.Кишечная непроходимость

5.Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи

6.Малигнизация

7.Бактериальное обсеменение тонкой кишки при дивертикулезе тонкой кишки

идистбактериоз толстой кишки при дивертикулах толстой кишки. Характерным эндоскопическим признаком дивертикулеза является наличие

единичных или множественных отверстий в стенке кишки, выстланных слизистой оболочкой, выходящей за пределы мышечного слоя. Часто около шейки дивертику­ ла обнаруживается кровеносный сосуд. В зоне дивертикулов отмечается повышенный тонус и ригидность кишечной стенки, физиологические сфинктеры спазмированы и раскрываются с трудом. Дивертикулит проявляется инфильтрацией и покраснением (гиперемией) слизистой оболочки вокруг отверстия дивертикула, иногда можно на­ блюдать выделение гноевидного содержимого.

Синдром (триада) Сейнта — сочетание грыжи пищеводного отверстия диафраг­ мы, желчно-каменной болезни и дивертикулеза кишечника.

СОЛИТАРНАЯ ЯЗВА

Термин «солитарная язва» впервые был предложен Lloyd-Devis в 1937 году. В ос­ нове заболевания лежит внутреннее выпадение прямой кишки, приводящее вследс­ твие инвагинации вышележащих отделов кишки в нижележащие к возникновению локальных участков ишемии и образованию изъязвлений. В этом случае язва нахо­ дится на расстоянии 10-12 см от заднего прохода. Как правило, болезнь диагности­ руется у женщин молодого возраста, длительное время страдающих запорами. Мани­ фестирует заболевание кишечным кровотечением. Диагноз внутреннего выпадения прямой кишки устанавливают на основании результатов пальцевого исследования и ректороманоскопии. Язва чаще располагается на глубине 4-12 см от заднего прохода на передней стенке, преимущественно на поперечной складке прямой кишки. Обычно язва плоская, до 2-3 см в диаметре, дно сероватого цвета, без налета, легко кровоточит при контакте с эндоскопом. Окружающая слизистая отечная и гиперемирована. При ирригоскопии характерными признаком являлась грибовидная деформация.

Одиночная язва может развиться при глубоком кистозном колите в месте лока­ лизации кистозно-измененной стенки кишки. А также после лучевой терапии злока­ чественных заболеваний органов малого таза и прямой кишки.

Язву ободочной кишки выявляют при сигмо- и колоноскопии.

ГЛУБОКИЙ КИСТОЗНЫИ КОЛИТ

Глубокий кистозный колит [20, 28] — крайне редкое заболевание толстой киш ки, характеризующееся смещением участков слизистой оболочки в подслизистую ос нову. Просвет желез расширен с наличием кист, заполненных слизью.

— 108 —