Глубокий кистозный колит может быть локальным (очаговым) и диффузным. Диагноз устанавливают при пальцевом исследовании прямой кишки, эндоско­

пии и ультразвуковом исследовании с ректальным датчиком. Размеры ПОДСЛИЗИСТЫХ образований (кист) могут быть от 0,7 до 2,5 см, количество — 3-5, слизистая оболочки над кистами может быть неизмененной или эрозированной.

МАЛАКОПЛАКИЯ

Малакоплакия — очень редкое заболевание толстой кишки [20]. При колоноскопии выявляют атрофию слизистой оболочки и скопления множественных светложелтых узелков и эрозий в ободочной и прямой кишке.

Диагноз подтверждается при исследовании биоптатов и обнаружении многочисленных оседлых макрофагов в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе. Оседлые макрофаги содержат типичные цитоплазматические включения бактериального происхождения (тела Ханземанна) и тельца Михаэлиса-Гутмана, содержащие PAS-положитель­ ные структуры, характерные для малакоплакии.

ГЕМОРРОЙ

Геморрой может быть первичным, вторичным, острым и хроническим. Различа­ ют наружный, внутренний и комбинированный геморрой.

Острый геморрой (синонимы — острый геморроидальный тромбофлебит, ущем­ ленный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов) может быть наружным, когда воз­ никает тромбоз наружных геморроидальных узлов, внутренним, когда ущемляются выпавшие внутренние геморроидальные узлы, и комбинированным. Острому гемор­ рою практически всегда сопутствует спазм сфинктера, являющийся важным патогеническим фактором.

Различают четыре степени тяжести острого геморроя [32]:

• 1 степень — характеризуется наличием небольших подкожных, слегка болез­ ненных, плотных узелков с легкой гиперемией кожи над ними, сопровожда­ ющейся жжением и зудом кожи вокруг заднего прохода, особенно после де­ фекации. Описанные симптомы усиливаются при сидении на жестком стуле, приеме острой пищи, алкоголя.

• 2 степень — перианальная кожа резко диффузно гиперемирована, уплотнена, болезненна. Сильные боли в заднем проходе беспокоят больного при сидении и ходьбе, а также акте дефекации, который больные искусственно стараются задержать.

•3 степень вся окружность заднего прохода резко отечна, воспалена, легкое прикосновение вызывает сильнейшие боли, которые могут принимать посто­ янный характер и не зависеть от акта дефекации и положения тела. При ос­ мотре области заднего прохода определяются ущемленные багровые, плотные геморроидальные узлы, не вправляющиеся в задний проход. У мужчин часто возникают явления дизурии, вплоть до полной задержки мочи. Общее состо­ яние больного — средней тяжести, однако лихорадки и изменений в анализах крови может и не быть, что говорит о местном характере воспаления.

•4 степень — гангрена и расплавление тканей промежности, с развитием на­ гноений параректальной клетчатки, сопровождающиеся выраженной инток-

—109 —

надрыва. Из-за выраженного спазма сфинктера и боли осмотреть всю трещину и тем более произвести пальцевое исследование и ректороманоскопию часто не удается.

Исследование становится возможным после анестезии.

При хронической трещине выявляется дефект слизистой (обычно па задней стенке) с Рубцовыми краями, дно нередко покрыто серым налетом. У верхнего полюса трещины часто определяется бугорок в виде гипертрофированного сосочка, который может быть принят за анальный полип.

Надо помнить, что трещина может быть следствием более серьезного заболева­ ния или сопутствовать ему.

При раке заднепроходного канала или прямой кишки, сифилитической язве анальная трещина может быть первым проявлением заболевания.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Лейкоплакия заднепроходного канала - хроническое воспаление слизистой обо­ лочки, сопровождающееся ее утолщением и ороговением [20].

При осмотре выявляют характерные белесые пятна различной величины. Длительная прогрессирующая дисплазия эпителия при лейкоплакии заднепро­

ходного канала и перианальной области часто приводит к малигнизации. Дифференциальный диагноз проводится с острым и хроническим проктитом,

парапроктитом, папиллитом, анальным зудом. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

КОНДИЛОМЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Кондиломы представляют собой плотные на ощупь бородавчатые разрастания кожи серовато-беловатого цвета вокруг заднего прохода. Они могут располагаться в виде отдельных островков вокруг заднего прохода или окружать его сплошным слоем, образуя разрастания серо-бурого цвета, по виду напоминая цветную капусту.

Дифференциальный диагноз проводится с другими опухолями аноректальной области, сифилисом, гонореей.

Лечение хирургическое. Возможны рецидивы, редко — малигнизация, поэтому необходимо диспансерное наблюдение.

ФИБРОЗНЫЙ ПОЛИП

Фиброзный полип (анальный сосочек) обнаруживается на уровне зубчатой ли­ нии, часто сочетается с геморроем или анальной трещиной и может достигать раз­ меров до 1,0 см в диаметре и более. При гистологическом исследовании поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, а подлежащая соединительная ткань содержит умеренное количество сосудов, иногда в ней определяются инфиль­ траты из лимфоцитов [2].

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ

В основном попадают через анальный канал, хотя возможен и пероральный

путь.

Механизм попадания: 1. Сознательно

— 111 —

2. Случайно (проглоченные косточки, зубочистки, повреждения прямой киш­ ки ректоскопом, наконечником клизмы, попадание в кишку градусника, хи­ мические ожоги, вызванные введением в прямую кишку концентрированных растворов перманганата калия, перекиси водорода и т.д.).

В толстой кишке антиперистальтические волны могут перемещать инородные тела высоко по кишке. В прямой кишке инородное тело может вызвать травму стенок вплоть до перфорации, которая клинически проявляется внезапной мучительной бо­ лью, чаще в связи с дефекацией.

Диагноз устанавливают при проктологическом исследовании. Выявление при эн­ доскопическом исследовании травматических повреждений стенки кишки является показанием для обзорной рентгеноскопии для исключения ретропневмоперитонеума.

Рентгеноконтрастные исследования при повреждениях толстой кишки нецелесообразны.

При подозрении на перфорацию прямой кишки и тазовой брюшины показана лапароскопия.

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА

Доброкачественные опухоли толстой кишки

Кдоброкачественным опухолям толстой кишки относятся [2, 20, 28, 37, 40, 41, 43]:

1.Фибромы

2.Липомы

3.Лейомиомы

4.Гемангиомы

5.Лимфангиомы

6.Невриномы

7.Тубулярные аденомы

8.Сосочковые аденомы (ворсинчатые, виллезные опухоли)

9.Семейный полипоз толстой кишки

10.Врожденный диффузный полипоз

11.Карциноидные опухоли

12.Гамартомы:

осиндром Пейтца-Егерса;

• ювенильный полипоз;

осиндром Кронкхайта-Канада;

• синдром Гарднера;

• генерализованный нейрофиброматоз Реклингхаузена;

• гамартома дуоденальных желез (гиперплазия, полипоидная пролиферация или аденома дуоденальных желез);

о гемангиомы (полиповидные гемангиомы тонкой и толстой кишок, множест­ венные флебэктазии, в том числе телеангиоэктазии Ослера, кавернозные ге­ мангиомы, генерализованный гемангиоматоз);

о лимфангиомы (гамартоматозные полиповидные образования, которые боль­ шей частью распространяются в глубь стенки кишки).

Гамартия (hamartia; греч. недостаток, погрешность) — аномалия разви­ тия, которая заключается в неправильном соотношении тканей в анатоми­ ческих структурах или в появлении остатков зародышевых образований,

— 112 —

отсутствующих в норме в зрелом организме. Опухолевидное образование, образующееся из такой ткани — гамартома — возникает и результате парушения эмбрионального развития органов и тканей и состоит и i тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличается непрИОИЛЬ ным расположением и степенью дифференцировки. Нередко наблюдиек и бластоматозное перерождение гамартом [20].

Диффузный полипоз толстой кишки - множественные полипы, имеющие in тинно железистое строение. В. Д. Федоров и А. М. Никитин [40, 41] выделяют следую­ щие формы и стадии диффузного полипоза толстой кишки:

Первая форма - пролиферирующий диффузный полипоз с преобладанием в по­ липах процессов пролиферации:

•I стадия — гиперпластический (милиарный) полипоз; размеры полипов обыч­ но не превышают размеров просяного зерна, в большинстве случаев больные предъявляют жалобы на частый жидкий стул, нередко с примесью крови, мо­ жет развиваться анемия с соответствующей симптоматикой; возможно бес­ симптомное течение заболевания. Средний возраст больных — 30 лет, малигнизация развивается приблизительно в 35% случаев.

•II стадия — аденоматозный полипоз, размеры полипов равны 5-8 мм, наблю­ дается более выраженная клиническая картина. Средний возраст больных — 34 года, малигнизация наблюдается в 45,8% случаев.

•III стадия — аденопапилломатозный полипоз: крупные железистые полипы трансформируются в ворсинчатые аденомы (от 1,0 см и более). Больных беспокоят боли в животе, тенезмы, многократные поносы с кровью и со слизью, потеря мас­ сы тела, анемия, диспротеинемия вплоть до гипопротеинемии с развитием отеков. Средний возраст больных — 39 лет. Малигнизация развивается в 83,3% случаев.

Почти у половины больных встречаются внекишечные проявления заболевания в виде деформации пальцев по типу «барабанных палочек» и изменения ногтей в виде «часовых стекол».

При диффузном семейном полипозе толстой кишки с преобладанием в поли­ пах процессов пролиферации часто поражаются несколько членов одной семьи, за­ болевание передается по наследству. Практически у всех нелеченых больных развива­ ется рак толстой кишки.

При этой форме заболевания необходимо проводить дифференциальную диа­ гностику с множественными и групповыми полипами, при которых отсутствует се­ мейный анамнез. В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагнос­ тику с псевдополипозом при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона.

Вторая форма — ювенильный диффузный полипоз с преобладанием в полипах секреции эпителия желез. Больные жалуются на боли в животе без определенной ло­ кализации, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Диагностике полипов тон­ кой кишки помогают рентгенологическое исследование и интестиноскопия с биопси­ ей, капсульная эндоскопия; при локализации полипов в толстой кишке — колоноскопия с биопсией. У этих больных наблюдаются и другие аномалии развития — мальротация, пороки сердца, врожденная амиотония, порфирия, гидроцефалия. Характерны нарушения обмена веществ, связанные с расстройствами пищеварения, всасывания, моторики кишечника. При локализации полипов в тонкой кишке развивается синд­ ром нарушенного всасывания разной степени тяжести в зависимости от протяжен­ ности поражения кишки.

— 113 —

Вероятность малигнизации — 21%. При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный. Больные после оперативного лечения нуждаются в много­ летнем диспансерном наблюдении с проведением фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии не реже 1 раза в год; при локализации полипов в тонкой кишке - рентгено­ логические исследования.

Третья форма — гамартомный полипоз (синдром Пейтца-Егерса) - доминант­ но-наследственное заболевание. Заболевание описывается под разными названиями: синдром Пейтца-Турена-Егерса, наследственный гематоз Пейтца-Егерса, пигментнобляшечный полипоз, кишечный полипоз и кожная пигментация, меланоплазия и по­ липоз тонкой кишки и др.

Для этого заболевания характерно сочетание пигментации слизистых оболочек и кожи (мелкопятнистая поверхностная меланотическая пигментация) с полипозом же­ лудка и кишечника; полип Пейтца-Егерса - образование, представленное избыточно развитыми, по существу нормальными железами со стромой из ветвящихся пучков гладкомышечных волокон, принадлежащих собственному мышечному слою слизис­ той оболочки.

Клинические проявления характеризуются приступами абдоминальных болей, желудочно-кишечными кровотечениями, анемией, инвагинациями.

При синдроме Пейтца-Егерса полипы могут находиться в любом месте желудоч­ но-кишечного тракта, но наиболее характерной локализацией считается тощая и под­ вздошная кишки. Полипы могут быть различной величины, плоскими и высокими, с неровной или дольчатой поверхностью, напоминающей таковую при аденоматозных полипах.

Диагностика: эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, энтероскопия), ирригоскопия, селективная висцеральная ангиография для локализации места кровотечения.

Дифференциальную диагностику проводят с диффузным семейным полипозом, ювенильным полипозом, множественными и одиночными аденоматозными и гипер­ пластическими полипами, а также с псевдополипами при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона.

Считается, что малигнизация полипов Пейтца-Егерса происходит редко, но при распространенном полипозе вероятность малигнизации возрастает.

Прогноз зависит от возможных осложнений (кровотечение, кишечная непрохо­ димость, малигнизация), своевременной диагностики и лечения.

К гамартомам относится и синдром Кронкхайта-Канада - комплекс врожден­ ных аномалий, наследуемый по аутосомно-доминантному типу: диффузный полипоз желудочно-кишечного тракта, дистрофия ногтей, аллопеция, диффузная гиперпиг­ ментация кожи.

При этом синдроме наблюдается гипопротеинемия вследствие энтеропатии с по­ терей белка и снижение содержания кальция, калия, магния сыворотки крови вследс­ твие нарушений всасывания. Клинические проявления в виде жидкого водянистого обильного стула до 4-6 литров в сутки, гипопротеинемических отеков (которые могут спонтанно уменьшаться и возрастать), атрофии мышц, изменения дистальных фаланг в виде барабанных палочек чаще наблюдаются после 40 лет. Из-за дефицита кальция больных часто беспокоят судороги.

Диагноз устанавливают на основании выявления диффузного полипоза при эн­ доскопических и рентгенологических исследованиях при соответствующей клиничес­ кой картине.

— 114 —

Семейная предрасположенность заболевания не доказана. Злокачественное перерождение полипов не наблюдается.

Синдром Гарднера — сочетание аденоматозных полипов с остеомами черепа и опухолями кожи (атеромы, дермоидные кисты, фибромы). Заболевание входит в груп­ пу семейных полипозов, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характерна локализация полипов в толстой кишке, но имеются единичные сообщения о тонкоки­ шечной локализации.

Симптомы определяются величиной и количеством полипов. Диагностике помогает наличие внекишечных проявлений заболевания.

Тубулярная аденома — имеет тенденцию к росту. Чаще встречаются одиночные опухоли в виде плотного гладкого образования округлой формы, без изъязвлений, обычно имеющее ножку. Слизистая оболочка опухоли обычно не изменена, не отлича­ ется от окружающей слизистой оболочки кишки.

Реже встречаются множественные небольшого размера аденомы на короткой ножке.

Тубулярные аденомы подлежать удалению, больной должен быть осмотрен через 1,5-2 месяца после удаления опухоли и не реже 1 раза в год.

Ворсинчатая опухоль [28, 35, 38] — это доброкачественная опухоль, напоми­ нающая цветную капусту, очень мягкой консистенции, нередко достигает больших размеров, может циркулярно охватывать просвет кишки. Опухоль обычно не имеет ножки, сидит на широком основании, иногда принимая стелющийся характер, очень легко ранима, кровоточит при малейшем прикосновении. Стелющаяся, или ковровидная, ворсинчатая опухоль иногда занимает большую площадь, может лишь незначи­ тельно возвышаться над окружающей слизистой оболочкой и не иметь четких границ, распространяясь в виде отрогов неправильной формы. Цвет образований может мало отличаться от окраски окружающей слизистой оболочки или приобретать вишневый оттенок. Характерна бархатистость и матовость их поверхности, наличие эрозий и изъязвлений, которые позволяют заподозрить возможность начала малигнизации.

Распластанная ворсинчатая опухоль растет по периметру кишки, имеет высоту 15-20 мм. Опухоль имеет четкие границы и приподнятый край. Чаще всего цвет опухо­ лей светлый, реже розовый, а поверхность крупноворсинчатая с глубокими щелями.

Ворсинчатая опухоль малигнизируется чаще, чем аденоматозные, и подлежит удалению.

Ворсинчатая опухоль может быть удалена через ректороманоили колоноскоп, полипэктомия может быть одномоментной или поэтапной (частями) с интервалами 15-25 дней при крупных полипах. Больной должен быть осмотрен через 1,5-2 месяца после удаления опухоли.

Если опухоль имеет стелющийся характер роста, имеет циркулярный рост, вы­ зывает стенозирование кишки, то в этом случае и при ряде других ситуаций ставится вопрос о более радикальных методах лечения (трансанальное иссечение опухолей, ре­ зекция кишки и др.).

Тактика ведения больных полипозом. Выявление групповых или множествен­ ных полипов какого-либо отдела желудочно-кишечного тракта является основанием для обследования всей кишечной трубки, полип(-ы) должен (должны) быть верифи- цирован(-ы) морфологически, что также является обязательным условием перед полипэктомией.

Первое контрольное исследование после полипэктомии рекомендуется прово­ дить через 1-1,5 месяца. Контрольные эндоскопические исследования после удаления

— 115 —

одиночных и множественных гиперпластических полипов, одиночных тубулярных аденом рекомендуется проводить не менее 1 раза в год.

После удаления ворсинчатых опухолей контрольные исследования проводятся каждые 6 месяцев, а если удаленная ворсинчатая опухоль имела высокую степень дисплазии или признаки атипии, то в первый год рекомендуется проводить контрольные исследования каждые три месяца и далее каждые 6 месяцев.

Злокачественные опухоли Злокачественные опухоли:

•Рак

•Саркома

•Злокачественная лимфома

•Меланома.

Рак толстой кишки занимает третье место в структуре онкологических заболе­ ваний и встречается преимущественно в возрасте от 50 до 75 лет [20,28, 33, 34,40].

Применяют классификацию по системе TNM.

I стадия — небольшая опухоль в толще слизистой оболочки без метастазов;

II стадия — большая опухоль, не выходящая за пределы кишки, без метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;

IIIстадия — опухоль занимает более половины окружности кишки, прорастает

еестенку, без метастазов или опухоль любого размера с метастазами в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — опухоли с множественными метастазами.

При эндоскопическом исследовании выявляют следующие типы рака толстой кишки [32]:

1. Экзофитный:

а) полиповидный (бляшковидный) б) в виде ворсинчатой опухоли

в) узловой - в виде одного узла либо многоузловой.

2. Эндофитный:

а) блюдцеобразный б) инфильтративный

в) муфтовидный, или стенозирующий.

Полиповидный рак макроскопически мало чем отличается от доброкачествен­ ного полипа. Окончательное заключение можно сделать только на основании гистоло­ гического исследования.

Рак в виде ворсинчатой опухоли - малигнизированная ворсинчатая опухоль. Обычно при эндоскопии опухоль имеет изрезанную, дольчатую поверхность, при биопсии — мягкой консистенции. Имеются покрытые фибрином кратерообразные уг­ лубления в виде язв. Реже за рыхлым, дольчатым краем ворсинчатой опухоли откры­ вается раковая опухоль, чаще блюдцеобразная, реже — узловая.

Узловые формы рака - это опухоли в виде одного (иногда больших размеров, но не инфильтрирующих стенку кишки и не стенозирующих) или нескольких узлов. Многоузловые опухоли имеют более широкое основание, нередко циркулярно охва­ тывают все стенки кишки, вызывая стеноз.

Рак с эндофитным ростом характеризуется большой протяженностью пораже­ ния кишечника и менее выраженным внутрипросветным ростом.

Блюдцеобразный рак отличается наличием плотного приподнятого края опу­ холи в виде нависающего козырька, за которым открывается довольно глубокий яз-

— 116 —

Инфильтративные формы рака характеризуются большой протяжении! 11»ш поражения. Дли них характерно наличие язвенных дефектов различной иеличим! | которые имеют неровное дно с небольшими углублениями и выступами, покрытыми налетом некротических масс и фибрина. При этих типах рака развивается < ужHHi просвета кишки, стенка которой инфильтрирована, ригидная, слизистая оболоч! ft, где нет дефектов, разрыхлена, инфильтрирована, ранима.

Муфтовидный, или стенозирующий, рак характеризуется концентрическим сужением просвета кишки протяженностью 2-4 см. Край опухоли закругленный, рои ный, плотный, отверстие в опухоли имеет диаметр 3-5 мм, правильную овальную или округлую форму.

Необходимо подчеркнуть, что опухоли правых отделов, особенно слепой кишки, длительно протекают бессимптомно или с неопределенным болевым абдоминальным синдромом, синдромом кишечной диспепсии (урчание, метеоризм, наклонность к послаблениям). Для опухолей левых отделов толстой кишки более характерно раннее развитие кишечной непроходимости, кровотечений, особенно при локализации опу­ холи в сигмовидной кишке.

В ректосигмоидном отделе рак кишки встречается как в форме изъязвившейся аденокарциномы, так и скирра, когда нередко возникают циркулярные стриктуры просвета кишки, приводящие к упорным запорам, кишечной непроходимости.

Рак прямой кишки обычно проявляется при достижении опухолью больших раз­ меров, ее изъязвлении (выделение перед дефекацией сгустков темной крови, тенезмы, появление неустойчивого стула — чередование запоров и поносов).

Опухоли толстой кишки обнаруживают при пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии и колоноскопии. При эндоскопическом исследовании особое внимание необходимо уделять осмотру слизистой оболочки в местах физио­ логических изгибов (на глубине 6-8 см от заднего прохода, в области ректосигмоидного отдела и на глубине 23-25 см, в дистальном отделе сигмовидной кишки). Особое внимание необходимо уделять осмотру кишки при выведении ректоскопа или колоноскопа, так как именно при выведении аппарата удается более пристально осмотреть «слепые» зоны.

В разработке находится метод КТ-колоноскопии. По данным проф. H.-J. Brambs, преимуществами данного метода являются большая безопасность, точная локализа­ ция очага поражения и возможность обследовать всю толстую кишку. При данном ме­ тоде не нужна седация, так как время исследования короче и минимален риск ослож­ нений. С другой стороны, описание снимков достаточно трудное и занимает много времени. Проф. М. F. Neurath пациентам с язвенным колитом рекомендует проводить хромоэндоскопию и эндоскопию с увеличением. У таких пациентов риск развития рака особенно высок, кроме того, дисплазия у них часто носит мультифокальный ха­ рактер, в связи с чем ее легко пропустить. Хромоскопия делает возможным определе­ ние четких границ участка поражения. Клинические испытания при язвенном колите показали, что окраска при помощи метиленового синего позволяет выявить большее количество очагов внутриэпителиальной неоплазии.

Наш скромный опыт КТ-колоноскопии (Ратников В. А., Самедов Б. X.) также поз­ воляет рекомендовать метод как весьма перспективный, позволяющий при хорошей подготовке кишки оценить положение толстой кишки, ее моторную функцию, состоя­ ние слизистой оболочки, выявлять очаговые изменения.