ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

С созданием эндоскопов появились условия не только для лучшей диагностики инородных тел желудочно-кишечного тракта, но и для их успешного извлечения.

Особенно широкие возможности для удаления инородных тел из пищеваритель­ ного тракта открыла современная эндоскопическая аппаратура, позволяющая вво­ дить под визуальным контролем самые разнообразные инструменты (цапки, петли, корзинки, магнитные экстракторы, разнообразные по форме и назначению захваты).

В настоящее время можно извлекать инородные тела из пищевода, желудка и ки­ шечника.

Извлекать инородные тела удобнее всего с помощью эндоскопов, которые имеют торцовую оптику и два инструментальных канала, так как при этом имеется возмож­ ность не только легко захватить инородное тело, но и постоянно контролировать его извлечение. Захваченное тело подтягивают как можно ближе к объективу эндоскопа и извлекают вместе с аппаратом под постоянным визуальным контролем.

Извлекать инородное тело можно и с помощью эндоскопов, имеющих боковое расположение оптики. Наиболее надежен захват острых инородных тел (игл, костей, булавок) с помощью петель. С помощью петли можно извлекать и предметы, глубоко внедрившиеся в слизистую оболочку.

Все инородные тела, находящиеся в том или ином отделе пищеварительного тракта, подлежат извлечению, так как при длительном их нахождении могут развиться смертельные осложнения: перфорация полого органа, медиастинит, пролежни сосу­ дистой стенки и массивные желудочно-кишечные кровотечения. Прежде чем решить­ ся на хирургическое вмешательство для извлечения инородного тела, у всех больных должна быть предпринята попытка удалить его с помощью эндоскопической техники.

Противопоказаниями для эндоскопического удаления инородных тел являются все состояния, при которых противопоказано эндоскопическое исследование, а также те ситуации, когда извлечение инородных тел может стать причиной серьезного пов­ реждения пищевода, двенадцатиперстной и толстой кишки.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ПИЩЕВОДА

Местная анестезия не всегда обеспечивает условия, необходимые для безопас­ ного удаления инородного тела, особенно при использовании жесткого эндоскопа. Во всех случаях целесообразно применять общее обезболивание.

Методика: удалять инородное тело из пищевода можно с помощью жестких и гибких эзофагоскопов. Каждый прибор имеет свои показания к применению. При наличии крупных инородных тел, которые невозможно надежно захватить мелкими инструментами, проводимыми через инструментальный канал эндоскопа, преиму-

— 131 —

щество отдают жестким эндоскопам. Просвет жесткого эзофагоскопа большой, и че­ рез него можно провести самые разнообразные инструменты необходимого размера.

Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от:

1.Характера, размера, формы и структуры инородного тела

2.Его локализации и развившихся осложнений

3.Состояния и возраста больного

4.Наличия соответствующих инструментов

5.Опыта эндоскописта.

Последние конструкции гибких эндоскопов, специальные манипуляторы и де­ тально разработанная техника исследования позволяют удалить большинство ино­ родных тел из пищевода во время эзофагогастродуоденоскопии. В связи с этим в на­ стоящее время у всех больных, поступивших с подозрением на наличие инородного тела в пищеводе, целесообразно в первую очередь проводить рентгенологическое ис­ следование и осмотр эндоскопом с торцевой оптикой.

Во время эндоскопического исследования врач должен установить:

1. Можно ли удалить инородное тело и не вызовет ли это повреждение пищевода Определить, какой прибор целесообразнее применить Выбрать манипулятор, наиболее рациональный и безопасный технический прием удаления инородного тела

4. Выбрать вид обезболивания, соответствующий состоянию больного и харак­ теру операции.

В зависимости от вида инородного тела применяют различные приемы.

Общие технические требования при удалении инородных тел:

1.Все манипуляции производить только под постоянным визуальным контролем

2.Извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для рас­ правления складок и увеличения просвета органа

3.Захватывание инородных тел должно быть простым, а извлечение — плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений и крико-фарингеальной области, где легко повредить стенки пищевода

4.После извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диа­ гностическое эндоскопическое исследование, чтобы исключить повреждение пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось ино­ родное тело.

Значительные трудности возникают при извлечении острых предметов (иглы, булавки) — при неточных движениях эндоскопом или захватывающим инструментом они могут внедриться в стенку пищевода и исчезнуть из поля зрения. Если инородное тело расположено под углом, в результате чего невозможно извлечь его из пищевода, применяют следующий прием: проводят инородное тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извле­ кают из нее с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли.

Большинство больных после удаления инородного тела могут находиться под наблюдением участкового врача. При подозрении на перфорацию пищевода при не­ удачных попытках извлечь инородное тело и необходимости проводить наблюдение больных следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Неудачи эндоскопических удалений инородных тел пищевода часто обусловлены нарушением технических приемов, отсутствием необходимого инструментария, не­ правильным выбором типа эндоскопа и вида обезболивания. Частота неудач состав­ ляет от 1 до 3,5%.

— 132 —

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ЖЕЛУДКА

ИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Внастоящее время основным методом удаления инородных тел, как случайно проглоченных, так и образовавшихся в полости желудка, является эндоскопический.

Большинство мелких предметов выходят естественным путем. До 85% застрявших инородных тел удаляют с помощью эндоскопов и 12-15 % — хирургическим путем.

Оперативное вмешательство рекомендуется предпринимать лишь пос­ ле эндоскопической диагностики и при невозможности извлечь инородное тело во время эндоскопии. Наиболее часто неудачи наблюдаются при попыт­ ках эндоскопического удаления крупных безоаров, не поддающихся дробле­ нию, плоских инородных тел (стекло, пластины) и крупных предметов, при извлечении которых возможно травмирование кардии и пищевода.

Успех эндоскопического удаления инородного тела из желудка во многом зави­ сит от того, как подготовлен желудок.

Пища, жидкость и слизь затрудняют обнаружение инородного тела и прочное его захватывание. В ряде случаев при наличии содержимого в желудке инородное тело мож­ но обнаружить, изменяя положение больного, но лучше произвести промывание же­ лудка с тщательным отсасыванием содержимого. Захватывание предметов намного об­ легчается при использовании эндоскопов с двумя манипуляционными каналами. При этом одним инструментом фиксируют и удерживают инородное тело, а вторым — про­ чно захватывают его. Чаще всего используют петли, применяемые для полипэктомии, и корзинки. Захваченный предмет подтягивают к объективу эндоскопа и извлекают вмес­ те с ним под постоянным визуальным контролем. Острые предметы необходимо захва­ тывать ближе к тупому концу, что позволяет предотвратить травму слизистой оболочки в момент извлечения. Этому же способствует максимальное приближение инородного тела к эндоскопу. В двенадцатиперстной кишке чаще застревают мелкие и острые ино­ родные тела. Методика удаления инородного тела такая же, как и из желудка.

УДАЛЕНИЕ ЛИГАТУР

Современные эндоскопы позволяют устранить некоторые последствия перене­ сенных оперативных вмешательств. После резекции желудка, ушивания перфоративной язвы, наложения обходных билиодигестивных анастомозов в просвете же­ лудка и двенадцатиперстной кишки нередко остаются шелковые лигатуры, которые вызывают различные болезненные состояния. Извлекают лигатуры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет форму петли, прочно фиксирована, не отделяется при усилии и тракции за нее, то лигатуру следует пересечь ножницами или электрокоагулятором. Выдергивать нить из тканей следует осторожно, иногда в несколько этапов. После удаления лигатуры почти всегда наблю­ дается умеренное кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ БЕЗОАРОВ

Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где они образовались. Это мож­ но осуществить с помощью биопсийных щипцов и экстракторов. Нет необходимос­ ти обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1,5-2 см. Если он плотный и его не удается захватить инструментами, то безоар можно оставить в же­ лудке или перевести его концом эндоскопа в двенадцатиперстную кишку.

— 133 —

Будучи не фиксированным, безоар выйдет самостоятельно естественным путем.

Крупные безоары, диаметр которых более 5 см, извлечь с помощью эндоскопа не удается, их удаляют после дробления на несколько частей. Для этого часто используют полипэктомические петли; иногда в сочетании с диатермокоагуляцией, а также с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая кусочки. Фрагменты безоаров удаляют с помощью петель, захватывающих корзинок или проведя их в двенадцати­ перстную кишку (при небольшом размере).

Фитобезоары образуются вследствие уменьшения моторики желудка после операций чаще в антральном отделе желудка и по большой кривизне.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Инородное тело в толстую кишку может попасть из верхних отделов желудоч­ но-кишечного тракта вместе с пищевой массой. При этом необходимо удалять в ос­ новном мелкие острые предметы (иглы, кости, булавки), внедрившиеся в слизистую оболочку кишки.

Показанием к удалению этих тел с помощью эндоскопа является длительное на­ хождение их в одном месте, о чем судят по данным рентгенологического контроля и клиническим признакам.

Мелкие инородные тела извлекают после колоноскопического исследования, во время которого определяют наличие инородного тела и характер его фиксации в стен­ ке кишки, выбирают способ удаления. Чаще инородные тела из толстой кишки извле­ кают с помощью полипэктомической петли так же, как из желудка.

Более крупные инородные тела попадают в толстую кишку при случайном или преднамеренном введении их через прямую кишку (наконечники от клизм, термомет­ ры, а также деревянные, стеклянные и металлические предметы). Чаще обнаружива­ ют у людей с нарушенной психикой.

Для извлечения таких инородных тел нередко требуется общее обезболивание. Используют как жесткие приборы — ректоскопы, так и гибкие — сигмоскопы.

Используют петли, захваты, иногда изогнутый конец эндоскопа, заведенный за ино­ родное тело.

Тактика удаления крупного инородного тела из толстой кишки:

1.Низведение инородного тела колоноскопом в ампулу прямой кишки.

2.Далее растяжение (дивульсия) ануса (лучше под наркозом) и удале­ ние инородного тела.

3.Если инородное тела определяется при пальцевом исследовании, то оно может быть удалено в процессе исследования или во время ректороманоскопии.

После извлечения инородного тела необходима ректороманоскопия для исклю­ чения травматического повреждения кишки.

Иногда в просвете кишки образуются копролиты больших размеров, которые вызывают явления кишечной непроходимости или пролежень стенки кишки. При отсутствии эффекта от клизм можно попытаться разрушить или удалить копролит с помощью эндоскопа. Не очень крупные (до 4-5 см в диаметре) можно извлечь изогну­ тым концом эндоскопа. Более крупные целесообразно разрушить с помощью диатер­ мической петли, щипцов и других инструментов.

— 134 —