основании, имеет гладкую поверхность ярко-розового цвета; на длинной нож­ ке — флоттирующая папиллома.

Внутрипросветные опухоли могут осложниться кровотечением.

Опухоли имеют высокий процент малигнизации, поэтому их необходимо уда

лять.

Внутристеночные, или интрамуральные, являются подслизистыми, выявля ЮТ

ся тогда, когда опухоль больших размеров, происходит выбухание слизистой:

олейомиомы (75% от общего числа внутристеночных опухолей);

офибромы;

•невриномы;

•гемангиомы.

Внутристеночные опухоли могут осложняться кровотечением, изъязвляться, нару­ шать нормальную проходимость пищевода вплоть до субстеноза, малигнизироваться.

Лейомиома пищевода — доброкачественная опухоль, которая выявляется в виде выбухающего в просвет округлого образования на широком основании с глад­ кой поверхностью и четкими границами, которая при инструментальной «пальпа­ ции» имеет плотноэластичную консистенцию и легко смещается. Лейомиомы растут в плотно-эластичной капсуле, рост медленный, слизистая оболочка под опухолью хоро­ шо смещается, подвижна (это очень важный диагностический симптом). Как правило, слизистая над образованием не изменена, но в ряде случаев слизистая над опухолью может воспаляться вплоть до эрозирования и изъязвления. При выявлении лейомио­ мы, если слизистая над опухолью не изменена, биопсия не рекомендуется.

Наблюдать через полгода и впоследствии 1 раз в год в зависимости от характера дисплазии, если производилась биопсия слизистой оболочки, покрывающей опухоль, так как при этом возрастает риск малигнизации.

Если опухоль растет, нарушает проходимость пищевода, изъязвляется, осложня­ ется кровотечением, показано оперативное лечение.

Липома пищевода — размерами до 10 мм, имеет вид уплощенного образования с фестончатыми краями серо-желтого цвета.

Злокачественные опухоли пищевода

Рак пищевода встречается у 5% больных злокачественными опухолями. Преобладают мужчины пожилого и старческого возраста (80% пациентов старше

60 лет). На долю аденокарциномы приходится 5-10% злокачественных опухолей, а бо­ лее 90% всех злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком.

К предрасполагающим факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, особенности питания (горячая, жирная пища, копчености), ахалазию кардии, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, стриктуры, полипы, дивертикулы пищевода.

Эзофагоскопия с биопсией имеет ключевое значение в диагностике злокачест­ венных опухолей пищевода, в том числе для выявления ранних признаков рака и мор­ фологической верификации диагноза.

Ранними эндоскопическими признаками рака пищевода являются локальное утол­ щение и ригидность стенки, сглаженность складки или складок, выявление участка измененного цвета, контактное кровотечение.

Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или иметь смешан­ ный рост.

Для экзофитной формы рака пищевода характерны раковые узлы с неровными краями и грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие изъязвления,

— 57 —

некротические массы и фибринозные налеты, сужение просвета. Нередко опухоль изъ­ язвляется и имеет вид кратера с распадом в центре, плотными и ригидными краями.

При эндофитном росте наблюдаются стенозирующий (характерны циркулярное сужение просвета пищевода с ригидными стенками, сглаженность складок, изменен­ ная окраска с цианотичным оттенком и контактной кровоточивостью) и инфильтра- тивно-язвенный (сопровождается также плоскими кровоточащими изъязвлениями, создающими картину «рваного рельефа») варианты опухоли.

Во всех случаях выявления злокачественных опухолей пищевода необходима множественная биопсия, особенно на границе опухоли со здоровыми тканями.

Аденокарцинома эндоскопически выглядит следующим образом:

•мозговидно-язвенная форма имеет вид бугристых образований серо-желтого цвета или узлов, похожих на цветную капусту, с геморрагиями и очагами некроза на поверхности; опухоль обычно распространяется вдоль пищевода и деформирует его просвет, имеет тенденцию быстро изъязвляться, а при инструментальной «пальпа­ ции» и биопсии определяется ригидность образующих опухоль тканей;

•сосочковая форма представлена разрастающимися полиповидными образова­ ниями красного цвета, деформирующими просвет пищевода; при инструментальной «пальпации» и биопсии ткани опухоли мягкие, отделяются крупными фрагментами, легко и обильно кровоточат;

•фунгоидная, или грибовидная, форма представляет собой одиночный сплю­ щенный узел на широком основании;

•язвенная форма выявляется как язва неправильной формы с несколько при­ поднятыми и изъязвленными краями, дно язвы неровное, с серо-грязным налетом; при инструментальной «пальпации» и биопсии определяется ригидность дна, краев язвы и периульцерозной зоны.

Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА [21]

1.Ранний рак пищевода. Его обнаружение зависит от оценки изменений цвета.

Ибелые, и красные пятна могут быть первым проявлением небольшого рака. Выделяются следующие типы:

а) белый — приподнятый; б) красный — эрозивный;

в) смешанный — эрозивный и приподнятый; г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания).

2. Более поздние стадии рака пищевода о Выступающий:

а) полиповидный «злокачественный полип»; б) бородавчатый; в) грибовидный.

•Подрытый:

а) изъязвленный; б) язвенная форма («злокачественное изъязвление»).

•Плоский:

а) инфильтративный.

— 58 —

поздних стадии — неклассии*^ .

По данным В. Т. Ивашкина и соавт. [16] при эндоскопии рак пищевода I стадии выглядит как небольшое выбухание слизистой оболочки. У боль­ ных II стадией рака отмечается ригидность стенки пищевода — она ос­ тается неподвижной не только под влиянием пульсаций сердца, аорты, дыхательных движений, но и при инструментальной «пальпации». Рак III и IV стадии выглядит как бугристая сероватая масса, легко кровото­ чащая при инструментальной «пальпации». При развитии распада виден кратер с подрытыми краями. Рекомендуется брать биопсийный материал из не менее чем 5-6 мест из краев кратера.

Дифференциальная диагностика рубцового стеноза и рака пищевода

Саркомы пищевода встречаются в 200 раз реже рака и составляют 8% сарком пищеварительного тракта; эндоскопически делятся на экзоэзофагеальные, интраму-

ральные (инфильтрирующие), эндоэзофагеальные. Наиболее частыми видами сарко­ мы являются изолированный лимфогранулематоз, ретикулосаркома и лимфосаркома (злокачественные лимфомы), имеющая очаговую и диффузную формы. Реже встреча­ ются фибросаркомы, миосаркомы, меланосаркомы и другие виды сарком.

Саркома пищевода мало отличима от рака, ей более свойственны плоские и мно­ гочисленные изъязвления, мягкость консистенции, сохраненная эластичность стенок, меньшая контактная кровоточивость, большая протяженность поражения, отсутс­ твие супрастенотического расширения, яркость цвета.

Более точный ответ дают биопсия и цитологическое исследование биоптата. Опухоли пищевода могут осложняться кровотечением, нарушением проходи­

мости (стенозом), пенетрацией, перфорацией.

.

60