-селективная ангиография сосудов толстой кишки. Контрастирование сосудов толстой кишки получает все большее распространение для при­ жизненного выявления микроциркуляторных расстройств в стенке толс­ той кишки;

-ультразвуковое исследование толстой кишки. Этот метод исследовали я дает реальную возможность оценить толщину стенки и ширину просвета толстой кишки, проследить протяженность поражения. Высокая ценность метода при дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита с болезнью Крона и опухолевым процессом.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Первые описания этого заболевания уходят своими корнями в глубокое прошлое. Однако только после работы С. Crohn и соавт., детально описавших в 1932 году клини­ ческую картину 14 случаев терминального илеита, заболевание приобретает клиничес­ кую известность и нозологическую самостоятельность. Через год Harris и соавт. опи­ сали уже сочетанное поражение тощей и подвздошной кишки и предложили называть терминальный илеит болезнью Крона. В дальнейшем все большее число исследователей стали полагать, что терминальный илеит является лишь одной из форм болезни Крона.

Важнейшая отличительная черта болезни Крона - значительное разнообразие локализации и распространенности гранулематозных поражений пищеварительного тракта, чему отвечает и пестрота клинических проявлений.

При болезни Крона возможно поражение желудочно-кишечного тракта на всем протяжении и/или любого органа:

1.Пищевод и желудок — каждый до 1%

2.Двенадцатиперстная кишка — до 2%

3.Тощая кишка — до 8%

4.Подвздошная (терминальный отдел) — 20%

5.Слепая и восходящая и восходящая ободочная — 25%

6.Поперечная ободочная — 15-20%

7.Нисходящая ободочная и сигмовидная — 45%

8.Прямая — 10%

9.Анус — до 5%

10.Возможно сочетанное поражение — до 70%

11.Тотальное — около 5%

12.Изолированное сегментарное поражение — не часто.

Все же типичной начальной локализацией процесса является конечный отдел подвздошной кишки.

В острых случаях заболевание напоминает начало острого аппендицита с повы­ шением температуры, рвотой, болями в животе, лейкоцитозом. При пальпации боль локализуется в правой подвздошной области, где нередко удается прощупать инфиль­ трат, соответствующий конгломерату воспаленной части подвздошной кишки. Могут присоединяться симптомы нарушения проходимости кишечника, а также явное или скрытое кровотечение из язв кишечника.

Клиническая картина хронических форм заболевания складывается из общих признаков и местных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Характер­ ны болевой и диспепсический синдромы, появление поноса. Стул бывает от 2 до 6 раз

всутки, испражнения пенистые, водянистые, с примесью слизи, а иногда — крови.

—101 —

Как правило, отмечается лихорадка, похудение, анемия, а в тяжелых случаях — синд­ ром нарушенного всасывания.

Дальнейшее течение болезни Крона определяется возникновением местных и системных осложнений. К первым относятся стриктуры, свищи, кровотечения, пер­ форации, острая токсическая дилатация толстой кишки и малигнизация.

Стриктуры — одно из наиболее частых осложнений болезни Крона (у 24% боль­ ных). Во всех случаях они множественные и обнаруживаются в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Манифестируют стриктуры явлениями частичной или полной кишечной непроходимости. Оба случая в одинаковой мере являются абсолют­ ными показаниями к оперативному лечению.

К частым и характерным осложнениям болезни Крона относятся также свищи. Они могут быть внутренними перианальными или вагинальными. Возможно образо­ вание свищей между кишечными петлями и мочевым пузырем, а также - наружных свищей, открывающихся, как правило, на передней брюшной стенке в области после­ операционных рубцов.

Острая токсическая дилатация толстой кишки осложняет болезнь Крона в 4-7% случаев. Клиническая симптоматика этого осложнения проявляется резким ухудше­ нием состояния больного, болями в животе без четкой локализации, метеоризмом, отсутствием перистальтики и выраженной интоксикацией. Рентгенологическими признаками острой токсической дилатации при болезни Крона, как и при неспецифи­ ческом язвенном колите, являются увеличение просвета толстой кишки свыше 7 см, истончение ее стенок и исчезновение гаустрации.

Массивные кровотечения при болезни Крона встречается в 1-3% случаев. В зави­ симости от локализации патологического процесса они могут проявляться рвотой по типу «кофейной гущи», меленой или алой кровью при дефекации. Причина профузных кровотечений — обширное изъязвление с разрушением стенки крупного сосуда.

Диагностика заболевания осуществляется на основании результатов клиничес­ кого и лабораторно-инструментального обследования.

Расстройство стула, кал с примесью крови, болевой абдоминальный синдром, наличие затяжной лихорадки и похудение — типичные проявления болезни Крона. Диагностически значимыми являются перианальная локализация свищей с образова­ нием в этой области язв и трещин, формирование стриктур и опухолевидных конгло­ мератов в брюшной полости.

При эндоскопическом исследовании определяются: на ранних стадиях - афтоидные язвы на фоне неизмененной слизистой оболочки, а на более поздних — соче­ тание выступающих в просвет кишки островков сохранившейся слизистой оболочки с продольными и поперечными язвами, создающих картину «булыжной мостовой». Характерны также сегментарность и асимметричность поражения кишечника. В то же время в 10-15% случаев при болезни Крона может выявляться диффузное пораже­ ние, неотличимое от эндоскопической картины неспецифического язвенного колита. В этой ситуации дифференцировать эти два заболевания возможно лишь после мно­ гократных гистологических исследований. Обнаружение гранулем, содержащих клет­ ки Пирогова-Лангханса, в гистологических препаратах подтверждает диагноз болезни Крона. Однако и отсутствие этого признака еще не исключает данного заболевания.

Выделяют стадии поражения кишечника при болезни Крона:

1. Инфильтрация — некоторая сглаженность складок (рост гранулем в подслизистом слое), слизистая изменена опосредованно, изъязвления (округлой пра­ вильной формы), типа афт — обычно на периферии;

— 102 —

3. Маржатка выделяет следующие стадии эндоскопических изменений при болезни Крона [21]:

1 стадия: АФТОИДНАЯ — мелкие изъязвления рассеяны по поверхнос­ ти нормальной слизистой оболочки

2 стадия: ЯЗВЕННАЯ |

3 стадия: В ВИДЕ «БУЛЫЖНОЙ МОСТОВОЙ»

4 стадия: СТЕНОЗИРУЮЩАЯ — часто встречаются наружные и внут­ ренние свищи. Могут присутствовать и другие изменения, например, ге­ моррагическая слизистая оболочка или выросты слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследование, включающее ирригоскопию и, по по­ казаниям, зондовую энтерографию, рентгеноскопию желудка, дополняют эндоскопию. Рентгенологическими критериями этого заболевания слу­ жат: асимметрия и эксцентричность поражения, участки изъязвлений, ок­ руженные неизмененной слизистой оболочкой, глубокие язвы, свищевые ходы и стриктуры.

БОЛЕЗНЬ БЕШЕ (БЕХЧЕТА)

Болезнь Беше характеризуется мультисистемностью, возможностью поражения жизненно важных систем организма, имеется склонность к тромбозам и инсультам. Гастроинтестинальные проявления могут наблюдаться у больных с установленным диагнозом болезни Беше. На Востоке эти проявления преимущественно илеоцекальные, хотя в процесс может быть вовлечена и некоторая часть толстой кишки.

Клиническими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта при болезни Беше могут быть боли, диарея, ректальное кровотечение. При болезни Беше имеется высокий риск перфорации и массивных кровотечений.

При локализиции процесса в прямой кишке возможно образование параректальных свищей.

Эндоскопическое исследование выявляет различной глубины и величины язвы илеоцекальной области и толстой кишки с острыми фестончатыми краями и некротизированным дном.

В одном сообщении описаны глубокие локальные илеоцекальные язвы, характер­ ные для болезни Крона. Считается, что такие язвы могут иметь ишемическую приро­ ду. У этих больных колит бывает чаще правосторонний и ограниченный, нежели то­ тальный. Имеются сообщения о ректовагинальных фистулах и перианальных язвах. Изъязвление может наблюдаться в различных отделах кишечника, пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Болезнь Беше имеет строгое географическое распределение, преобладая в Японии, на Дальнем и Среднем Востоке, чаще встречается у мужчин, и значительно реже — в Европе, без различий по возрасту.

Наиболее часто встречающаяся триада при болезни Беше (оральные и генитальные язвы, увеит) часто сочетается с синовиитами, поражениями кожи, поражением центральной нервной системы, окклюзией крупных со­ судов и реже с гастроинтестинальными симптомами.

При отсутствии абсолютных диагностических признаков Международ­ ная Исследовательская Группа (International Studi Group — ISG) определяет критериями рекуррентную оральную ульцерацию с любыми двумя при­ знаками из следующего списка: а) рекуррентная генитальная ульцерация; б) поражение глаз (передние и задние увеиты, ретинальные васкулиты);

— 104 —