ция гастроэнтеростомии. В результате эндоскопическая картина состоит из призна­ ков дистальной резекции желудка, на фоне которых обнаруживаются дна желудоч­ но-кишечных анастомоза. Один из них (желудочно-кишечный анастомоз и резуль­ тате дистальной резекции желудка) стенозирован либо обтурирован рецидивной опу­ холью, что не позволяет идентифицировать типовой вариант перенесенной резекции желудка. Другой — гастроэнтероанастомоз в результате шунтирующей операции, как правило, типовой (на длинной или на короткой петле). Чаще всего в подобных си­ туациях визуализировать межкишечный анастомоз по Брауну не удается. Поэтому в стандартизованном эндоскопическом варианте наименования операций не следует отражать вариант типовой шунтирующей операции.

Таким образом, стандартизованное наименование сочетания операций, основан­ ное на доступных для интерпретации их признаках, может быть выражено следующей формулой: дистальная резекция желудка (1/3,1/2, 2/3, субтотальная) + «вынужден­

ная» гастроэнтеростомия (без уточнения способа).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Язвенная болезнь — хроническое, циклически рецидивирующее заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, в то время как при симптоматических язвах сезонности и цикличности развития не отмечается.

В случае симптоматических язв различают 3 вида поражений гастродуоденальной слизистой оболочки, являющихся как бы последовательными стадиями одного патологического процесса: кровоизлияния в слизистую оболочку от мелких петехий до обширных участков; эрозии с поверхностной деструкцией слизистой оболочки (не глубже подслизистого слоя стенки желудка или двенадцатиперстной кишки); язвы, при которых дефект достигает мышечного, а иногда и серозного слоя. Нередко у одно­ го и того же больного наблюдаются все элементы поражения, причем как недавно воз­ никшие, так и заживающие. Дно симптоматических язв обычно покрыто фибрином или сгустком крови. Их диаметр может колебаться от 2-3 мм до 2-3 см и более.

Вокруг симптоматической язвы нет периульцерозного воспалительного вала, как при язвенной болезни, но есть ярко-красный ободок. Симптоматические язвы чаще локализуются в области дна и тела, гораздо реже — в пилорическом отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. Они обычно располагаются на отечной слизистой обо­ лочке, покрытой вязкой слизью и фибрином, с повышенной контактной ранимостью и кровоточивостью. «Банальные» эрозии при этом обычно бывают множественными, округлыми, диаметром 0,1-0,2 мм. Иногда они сливаются, образуя значительные де­ фекты слизистой оболочки диаметром 1-3 см и более, без четких границ. Так же как и язвы, эрозии располагаются на отечной, гиперемированной, легко ранимой слизистой оболочке, имеют ярко-красный цвет, иногда покрыты серым фибринозным налетом или кровяным сгустком.

Не осложненные симптоматические язвы, как правило, протекают бессимптом­ но. Актуальность диагностики симптоматических язв для повседневной врачебной практики определяется весьма частыми осложнениями (прежде всего — кровотече­ ниями) и во многих случаях — скудной клинической симптоматикой до возникнове­ ния этих осложнений.

Лекарственные язвы — язвы с неоднородным патогенезом. Среди них в отде­ льную группу могут быть выделены язвы, вызываемые некоторыми нестероидными

— 7 3 -

противовоспалительными средствами (НПВС). Ульцерогенным свойствам НПВС не­ обходимо уделять повышенное внимание потому, что аспирин назначается не только как противовоспалительное и обезболивающее средство, но и как антитромботическое в силу своих антиагрегационных и других антикоагулянтных свойств. Впервые свойство аспирина вызывать желудочные язвы и кровотечения из них было обнару­ жено австралийскими учеными R. A. Douglas и Е. D. Johnston в 1961 году

Способность НПВС вызывать кровотечения пищеварительного тракта, и прежде всего из вызванных ими язв, связывают с угнетением агрегантной способности тром­ боцитов, а также некоторых прокоагулянтных факторов сыворотки крови и с умень­ шением капиллярной проницаемости. Прием аспирина на фоне уже имеющейся яз­ венной болезни может провоцировать кровотечения наряду с другими проявлениями ее обострения. По имеющимся данным, применение аспирина в дозе 75 мг/сут удваи­ вает риск развития ЖКК (Weil J., 1995).

Вызванные аспирином язвы возникают преимущественно в желудке. Они распо­ лагаются, главным образом, по его малой кривизне и являются острыми. Реже «аспириновые» язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки. Они могут иметь круглую или овальную форму, ровное, подчас кровоточащее дно, плоские гладкие края, окруженные венчиком гиперемии и отека.

Вызванные бутадионом язвы, как правило, возникают в желудке. Они могут фор­ мироваться уже в первые двое суток его приема, но также и в конце курса лечения. Бутадион также способен провоцировать обострения язвенной болезни, в том числе две­ надцатиперстной кишки, причем появляется склонность к массивным кровотечениям и перфорациям. Одним из механизмов ульцерогенной активности бутадиона является его способность нарушать обмен белка в гастродуоденальной слизистой оболочке.

Частота развития гастродуоденальных язв при курсовом применении индометацина составляет около 2%. Прием препарата чаще вызывает возникновение эрозий слизистой оболочки желудка.

НПВП-индуцированные гастропатии развиваются на ранних сроках — у большинства больных до 3-х месяцев от начала приема этих препаратов. Типичной патологией верхних отделов ЖКТ, возникающей на фоне при­ ема НПВП, являются эрозии (часто множественные) или язвы антрального отдела желудка. Язвы и эрозии двенадцатиперстной кишки возникают существенно реже (соотношение 1:4-1:5). НПВП-индуцированные язвы и эрозии после заживления, если прием НПВП будет продолжен, склонны к частому рецидивированию. Развитие НПВП-индуцированных язв может не сопровождаться выраженными гастралгиями и диспепсическими яв­ лениями, а в ряде случаев протекать совершенно бессимптомно («немые» язвы). Субъективные жалобы, возникающие у пациентов, принимающих НПВП, носят иеспецифический характер. Наиболее часто больные жалу­ ются на ощущение жжения, боли, тяжести в эпигастральной области, кото­ рые возникают тотчас или спустя короткое время после приема лекарств.

Имеются отдельные сообщения о возможности развития язв, эрозий и желудоч­ но-кишечных кровотечений (ЖКК) на фоне приема селективных ингибиторов цикло- оксигеназы-2 (ЦОГ-2). Совместное использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 и «классических» препаратов резко увеличивает риск возникновения тяжелых гастро­ дуоденальных осложнений.

Для клинической практики важно, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 доста­ точно часто вызывают гастралгии и диспепсические явления.

— 74 —