Рис. 3.5. ЭКГ, демонстрирующие АВ-блокаду у больного 37 лет. а — одновременная запись в отведениях I, II и V1 (верхний фрагмент) показывает АВ-проведение 2:1 с признаками блокады правой ножки пучка Гиса, при которой комплекс QRS составляет только 0,1 с, что предполагает вариант неполной блокады правой ножки. Следующие два фрагмента представляют непрерывную запись в отведении Vi. При снижении частоты предсердного ритма с 84 до 60 уд/мин вследствие стимуляции каротидного синуса (СКС) АВ-проведение 2:1 резко сменяется АВ-проведением 1:2. С ослаблением эффекта вагусной стимуляции и повышением частоты предсердного ритма АВ-проведение 2:1 внезапно возобновляется. Переходы от проведения 2:1 к 1:1 и обратно происходят резко, без промежуточной периодики Венкебаха. Такое поведение предполагает локализацию блока ниже АВ-узла: либо в общем стволе пучка Гиса, либо в его ножках. Однако наличие скорее неполной, нежели полной, блокады правой ножки менее соответствует двусторонней блокаде ножек и в большей степени отвечает предположению о блокаде в основном стволе пучка Гиса при дополнительных признаках частичной блокады правой ножки, б — первая и третья Р-волны проводятся в желудочки, а вторая (стимулированная) и четвертая — блокируются. Прошедшие Р-волны сопровождаются двумя потенциалами пучка Гиса (H1 и Н2), тогда как блокируемые Р-волны сопровождаются только Н-потенциалом, что четко указывает на локализацию блока в средней части основного ствола пучка Гиса. ВОПП — верхняя область правого предсердия.
Характеристики атриовентрикулярной блокады
В связи с существенными различиями в анатомических и электрофизиологических характеристиках, обсуждавшихся выше, проявления блокады на уровне АВ-узла сильно отличаются от таковых на уровне пучка Гиса и его разветвлений. Так, если Мобитц типа I (или периодика Венкебаха) характеризует блокаду в АВ-узле, ухудшение проведения в основном стволе пучка Гиса и его ножках проявляется в форме Мобитц типа II (внезапная, неожиданная блокада Р-волны) или в виде резкого смещения отношений АВ-прове-
дения 1:1, 2:1, 3:1 и 4:1. Такие проявления—это не более чем вариации основной формы Мобитц типа II. Диаграмма на рис. 3.6 иллюстрирует электрофизиологические явления, лежащие в основе этих вариантов проведения, и показывает различия между постепенно возрастающей задержкой в случае Мобитц I, с одной стороны, и внезапным появлением блока в одной из структур системы пучка Гиса и его ветвей — с другой. Определение «типичный» используется при описании блокады типа Мобитц I или периодики Венкебаха, при которой наибольший прирост интервала Р—R наблюдается между первой в цикле проведенной Р-волной и второй Р-волной; затем прирост прогрессивно уменьшается (см. рис. 3.6; рис. 3.7). Такое поведение интервала Р—R обусловливает постепенное уменьшение интервала R—R, пока очередная Р-волна не блокируется, вызывая паузу. Первый интервал Р—R в типичном периоде Венкебаха обычно превышает 0,20 с, а последний — редко бывает меньше 0,30 с. Подобное соотношение отмечается только при регулярной синусовой активности. При синусовой или других типах предсердной аритмии величина интервала Р—R в большой мере зависит от длительности предшествующего цикла и не имеет каких-либо особых характеристик (см. рис. 3.7; рис. 3.8). Нередко возбуждение, возникающее в конце паузы, представляет особый импульс ускользания, исходящий из пучка Гиса. Проникновение или скрытое проведение этого импульса в АВ-узел вызывает его частичную или полную рефрактерность, обусловливая чрезмерное увеличение интервала Р—R или блокирование второй Р-волны. Возврат (эхо) Р-волн, который может наблюдаться после очень длинных интервалов Р—R в циклах Венкебаха, часто деполяризует синусовый узел и перезапускает его, вызывая синусовую аритмию, прерывающую естественное течение циклов Венкебаха (см. рис. 3.7). Комплексы QRS при типичной АВузловой периодике Венкебаха и при атипичной внутрипучковой периодике Венкебаха имеют нормальную ширину. При внутрипучковой блокаде патологический процесс иногда захватывает место возникновения блока правой ножки пучка (ПН) или те волокна основного ствола, которые предназначены стать правой ножкой (см. рис. 3.5). Аналогичным образом в процесс могут вовлекаться волокна передневерхней ветви левой ножки. В связи с этим в незаблокированных возбуждениях может проявляться блокада правой ножки (БПН) или блокада передневерхней ветви левой ножки (БПВВЛН). В наших 14 случаях электрофизиологически подтвержденной блокады основного ствола пучка Гиса БПН наблюдалась у 3 больных; у одного из них были также признаки БПВВЛН. Как отмечалось выше, проведение по пучку Гиса и его ветвям в целом характеризуется поведением типа «все или ничего». Следовательно, Р-волны либо, проводятся к фиксированным интервалом Р—R, либо остаются блокированными. При АВ-узловой блокаде, напротив, время проведения часто варьирует, что обусловливает изменчивость интервалов Р—R. Факторы, ответственные за постоянную изменчивость интервала Р—R, включают автономные влияния и промежуток времени, отделяющий зубец Р от предшествующего зубца R. Время проведения по АВ-узлу находится в обратной зависимости от предыдущего интервала R—Р (рис. 3.9).
Рис. 3.6. Механизм типичной периодики Венкебаха при возникновении последней в пределах АВ-узла (верхний фрагмент), а также периодики типа Мобитц II и ее вариант при двусторонней блокаде ножек пучка Гиса. На верхнем фрагменте: периоды Венкебаха 4:3, 3:2 и 2:1, отражающие вариабельное и постепенное возрастание степени блокады в АВ-узле. АВ-проведение 2:1 в данном случае действительно является вариантом периодики Венкебаха, при котором прирост величины второго интервала Р—R (относительно первого) отмечается от 0,2 с до уровня полного нарушения проведения. На фрагменте «Мобитц II» интервалы Р—R остаются постоянными, пока не происходит необъяснимого блокирования четвертой и седьмой Р-волн. Аналогично этому, на фрагменте 2/1 наблюдается проведение каждой второй Р-волны; на фрагменте же 3/1 две волны блокируются, а третья — проводится. Горизонтальные стрелки и линии с двумя вертикальными черточками, обозначающие успешное проведение и блок соответственно, показывают функцию обоих ножек пучка Гиса (ПН и ЛН). При блокировании Р-волн обе ножки пучка не проводят возбуждения. В случае же успешного АВ-проведения Р-волны достигают желудочков через ЛН. Анализ расположения символов блока (двойных черточек) и символов проведения (стрелок) для ЛН показывает, что левая ножка проводит импульсы в отношении 2:1 или 3:1, тогда как правая остается в это время блокированной. Из представленной схемы хорошо видно, что проведение по ножкам пучка Гиса осуществляется по принципу «все или ничего» и периодика Венкебаха отсутствует.
Рис. 3.7. Лестничные диаграммы, показывающие многообразие и атипичность признаков, наблюдающихся в случаях АВ-узловой периодики Венкебаха.
Верхняя диаграмма: типичная периодика Венкебаха 4:3 при абсолютно регулярном синусовом ритме; наибольший прирост интервала Р—R отмечается между первой и второй проведенными Р-волнами (1—2, 5—6 и 9 —10). Средняя диаграмма: синусовый ритм остается абсолютно регулярным в цикле Венкебаха от 14-го до 18-го импульса. Заблокированный Р16 сопровождается импульсом ускользания АВ-соединения (АВИ). Скрытое проведение этого разряда в АВ-узле вызывает чрезмерное замедление проведения следующего импульса (Р17), что в свою очередь приводит к неожиданной блокаде Р18. В цикле Венкебаха от 19-го до 22-го импульса аналогичный
АВ-импульс проникает в АВ-узел и вызывает полную блокаду следующего импульса (Р22); таким образом, в типичном во всех других отношениях цикле Венкебаха наблюдается блокирование двух последовательных Р-волн. В периоде Венкебаха от 23-го до 26-го импульса существенно увеличенный интервал Р—R после Р25 способствует возвращению в предсердия отраженной (эхо) волны (Р26), что нарушает нормальную последовательность цикла Венкебаха и регулярность синусового ритма. Нижняя диаграмма: синусовый ритм остается регулярным от 28-го до 33-го импульса. Однако значительно увеличенный интервал Р—R после Р30 способствует возникновению отраженной волны, возвращающейся в АВ-узел, что обусловливает дальнейшее увеличение интервала Р—R (P31). Эхо-волна вследствие такого продолжительного интервала в конце концов вызывает полный блок проведения Р32, после чего с Р33 начинается новый цикл Венкебаха. В цикле 34—38 возникает синусовая аритмия, ответственная за выраженную атипичность последовательности интервалов Р—R. Этот интервал возрастает обычным путем от Р34 до Р36. Внезапное увеличение периода синусового ритма (Р36—Р37) вызывает улучшение проведения через АВ-узел и нормализацию величины интервала Р—R. Короткий синусовый цикл 37—38 вновь существенно увеличивает интервал Р—R при проведении Р38.
Рис. 3.8. Фрагменты мониторной записи у больного с дигиталисной интоксикацией показывают регулярный синусовый ритм, но чрезвычайно атипичные периоды Венкебаха, обусловленные ретроградным проникновением отраженной волны в АВ-узел вслед за выраженным увеличением интервала P—R.
На фрагменте Д, соответствующем лестничной диаграмме, видны три блокированные Р-волны (2, 6 и 12). Следующие за ними предсердные волны, начинающие новый цикл Венкебаха, проводятся в желудочки с интервалом Р—R 0,3 с. Атипичные признаки включают в себя: 1) отсутствие прогрессивного уменьшения интервалов R—R в течение периодов Венкебаха (0,7; 0,69; 0,7; 0,84 с в цикле Венкебаха от 7-го до 12-го сокращения); 2) длительные желудочковые циклы, содержащие блокированные Р-волны, лишь ненамного больше последующего желудочкового цикла в периоде Венкебаха (1,02 и 0,89 с; 1,03 и 0,88 с; 0,98 и 0,84 с); 3) прирост интер - вала Р—R становится особенно выраженным после нескольких сокращений в начале периода Венкебаха, что вызывает несоответствующее увеличение желудочкового цикла вместо его уменьшения.