дочковой тахикардией, возникающей при физической нагрузке, может быть частично связан с развитием ишемии миокарда вследствие нагрузки.
Прогноз для больных, у которых желудочковая тахикардия, обусловленная физической нагрузкой, возникает в условиях отсутствия ишемической болезни сердца, остается в целом неясным; однако он может зависеть от способности врача обеспечить соответствующую антиаритмическую терапию.
Лечение
Если вызванная физической нагрузкой желудочковая тахикардия прямо связана с ишемией миокарда, лечение должно быть направлено прежде всего на предотвращение ишемии. Назначается медикаментозное (нитраты длительного действия: бета-блокато- ры или блокаторы кальциевых каналов) или хирургическое лечение.
Хотя аортокоронарное шунтирование, по-видимому, не снижает частоты возникновения желудочковой тахикардии при физической нагрузке [36], есть сообщения об успешности такого лечения в подобных случаях [38, 39]; при этом рецидивы аритмии не наблюдались в 2-летний период после операции [39].
Если возникающая при нагрузке желудочковая тахикардия не может быть прямо связана с ишемией миокарда, лечение должно быть направлено на устранение причин аритмии (при условии их . подтверждения). Особую ценность в этом случае имеет электрофизиологическое тестирование, так как определение эффективности антиаритмической терапии с помощью нагрузочных тестов недостаточно надежно ввиду плохой воспроизводимости аритмии при нагрузке. Sung и соавт. [26] в своем исследовании, где электрофизиологическое тестирование осуществлялось с целью оценки эффективности терапии, отметили, что у всех больных с чувствительным к катехоламинам автоматизмом нарушения ритма подавлялись внутривенным введением пропранолола, который затем назначался перорально [R. Sung, личное сообщение]. Больных с аритмией вследствие циркуляции обычно успешно лечат прокаинамидом или амиодароном [26]. Случаи неудач при устранении желудочковой аритмии, обусловленной физической нагрузкой у больных без заболевания сердца, не столь уж редки и весьма огорчительны (рис. 8.6).
Рис. 8.6. Преждевременные возбуждения желудочков, вызванные физической нагрузкой у бессимптомного больного 55 лет, ранее прекрасно переносившего физическую нагрузку.
А — исходный нагрузочный тест, показывающий тесно сцепленные желудочковые экстрасистолы, которые появляются при наибольшей нагрузке и сохраняются в начале периода восстановления, когда регистрируется единственная пара экстрасистол. Результаты теста на тредмиле отрицательны в отношении миокардиальных ишемических изменений. Несмотря на отсутствие симптомов у больного, было решено устранить данное нарушение ритма с помощью лекарственной терапии. Б — повторный тест на тредмиле, осуществленный через 2 нед, при этом больной получал пропранолол (20 мг 4 раза в день). Максимальная частота сердечного ритма составила теперь лишь около 110 уд/мин. Преждевременные возбуждения желудочков присутствовали, правда, теперь они возникали чаще. В — третий нагрузочный тест, проведенный через 2 нед после предыдущего (представленного на фрагменте Б), причем, помимо пропранолола (4 мг 4 раза), больной получал теперь прокаинамид (375 г каждые 8 ч). На этот раз максимальная частота сердечного ритма составила примерно 95 уд/мин. С помощью этой комбинации антиаритмических препаратов не удалось подавить эктопический ритм у данного больного.
Пропранолол особенно эффективен у больных, у которых появление желудочковой тахикардии при нагрузке связано с критическим синусовым ритмом. В одном иссле-