Мушеев_Практическая дентальная имплантология

Сверла время от времени необходимо затачивать. Глубину сформированного отверстия можно определить по сверлу: на нем есть циркулярные отметки на уровне 8, 10,13, 16 мм.

Формирование ложа осуществляется при помощи движения вверх-вниз. При этом движении сверла из ложа выходят осколки кости, и предотвращается излишний нагрев. Нагрев может причинить большой вред кости и привести к неэффективности имплантации. Если сверло застряло в кости, можно его освободить, изменив направление вращения на обратное нажатием реверсионной кнопки (Rev) физио-диспенсера. Следует обратить внимание на характер кровотечения из места препарирования. Если его нет, значит, кость склеротична, и у нее слабая способность к остеоинтеграции. В этом случае целесообразно прекратить имплантацию, ушить отверстие и повторить операцию через шесть недель, т. е. в период формирования молодой костной ткани. Если допущена ошибка в определении угла наклона имплантата, можно сформировать ложе заново под правильным углом (можно исправить направление и через неделю после имплантации). Если встречается твердая кость, рекомендуется использовать новое или хорошо заточенное сверло, чтобы облегчить процесс сверления и предотвратить нагрев кости.

Если гребень альвеолярного отростка очень узкий, можно попробовать ввести имплантат лингвально или небно, но не срезать верхушину альвеолярного гребня. В противном случае наступит заметная резорбция кости, что ухудшит эстетические результаты протезирования.

Следует избегать удаления кости в участке межзубного десневого сосочка, так как костная основа жизненно необходима для существования межзуб-

81

ного десневого сосочка, который, в свою очередь, является важным компонентом в эстетическом плане при дальнейшем протезировании. Иногда можно немного удалять кость альвеолярного гребня в области устанавливаемых имплантатов, оставляя между имплантатами костно-слизистые возвышения для имитации десневых сосочков.

После первичного препарирования в ложе помещается измеритель глубины (№ 408 ) концом с меньшим диаметром до упора и производится рентгеновский снимок для контроля. В соответствии с результатом рентгеновского снимка определяется конечная длина имплантата с помощью делений на измерителе, каждый шаг которого - 1 мм. Продолжается препарирование первым сверлом до требуемой длины (№ 420 ). Если соседние зубы мешают препарированию, можно присоединить сверло к удлинителю сверел (№ 424 ). В верхней челюсти желательно в области гайморовой пазухи и фронтального отверстия углубляться до тех пор, пока не почувствуется сопротивление кортикальной костной пластины, что дает возможность закрепления имплантата между двумя кортикальными костными слоями.

При перфорации стенки верхнечелюстного синуса или основания носа нужно измерить при помощи измерителя (№ 410 ) точную глубину. У измерителя ложа на конце есть выступ, который закрепляется на дне костной стенки гайморовой пазухи или пазухи носа, что дает возможность точно определить глубину отверстия .

Далее меняется сверло на второе - большего диаметра с двумя линиями и возобновляется препарирование на ту же глубину (№ 425 ).

Выбор следующего сверла зависит от вида имплантата, который требуется установить.

82

Винтовые имплантаты.

Если ложе очень узкое, устанавливается имплантат диаметром 2,9 мм или 3,3 мм. Имплантаты небольшого диаметра в системе Альфа-Био отличается от других имплантатов тем, что его коронковая часть шире, чем внутрикостная.

Для их установки необходимо дополнительно расширить отверстие у входа в ложе на глубину 3,0 мм при помощи сверла диаметром 3,2 мм с тремя линиями в основании. Эта операция называется Countersink. По технике Branemark для каждого имплантата производится Countersink и поэтому для имплантатов, подобных имплантату Branemark, производится расширение специальным сверлом диаметром 4 мм (№110, №467).

Самый распространенный имплантат - это имплантат диаметром 3,75 и для его имплантации следует производить окончательное расширение сверлом диаметром 3,2 мм с тремя линиями в основании по всей глубине отверстия.

В случае, если кость мягкая и не удалось достигнуть хорошей первичной фиксации, надо удалить имплантат 3,75 мм и на его место без дополнительного формирования ложа установить имплантат диаметром .4,2 мм, который даст необходимую первичную фиксацию.

Если альвеолярный отросток широкий и можно установить имплантат диаметром 4,2 мм, то окончательное расширение отверстия проводится сверлом диаметром 3,65 мм. Если альвеолярный отросток широкий, можно установить имплантат с наружным или внутренним шестигранником диаметром 5 мм и ложе формировать сверлом диаметром 4,3 мм по-

83

еле предварительного расширения сверлом диаметром 3,65 мм.

Последним используют сверло с диаметром приблизительно на 0,5 мм меньше диаметра винтового имплантата.

У перечисленного способа работы и имплантатов Альфа-Био есть некоторые преимущества по сравнению с другими системами:

-имплантат является самоввинчивающимся, нет необходимости в использовании сверла для его окончательного ввинчивания;

-поверхность и отверстие в области дна имплантата в процессе его установки заполняются частичками кости и крови - достигается более быстрая абсорбция и хорошая остеоинтеграция имплантата костью как в апекальной части, так и с боковых поверхностей имплантата;

-установка имплантата является более легкой и безболезненной, так как на конце имплантата имеется оригинальный саморез, и имплантат в завершающей фазе имплантации вкручивается при помощи отвертки, устанавливаемой на носитель имплантата;

-первичная фиксация, очень важная для успешной имплантации, достигается легко.

Цилиндрические имплантаты.

Цилиндрические имплантаты,по результатам практического опыта, чаще применяются в тех случаях, когда кость мягкая и невозможно закрепить винтовой имплантат с надежной первичной фиксацией. В мягкой кости винтовой имплантат будет прокручиваться.

Установка цилиндрического имплантата намного

84

легче. Для установки цилиндрического имплантата определенного диаметра пользуются сверлом того же диаметра. Препарирование костной ткани проводится осторожно, чтобы не сделать более широкое отверстие, чем требуется, так как это может снизить первичную устойчивость имплантата.

Для установки цилиндрического имплантата диаметром 3,3 мм используется сверло диаметром 3,3 мм (№ 433). Для установки имплантата диаметром 3,5 мм необходимо сверло диаметром 3,5 мм (№ 435) после сверла диаметром 3,3 мм. Для установки имплантата диаметром 4 мм пользуются сверлом диаметром 4 мм (№440) после использования сверла диаметром 3,5 мм.

Когда кость очень мягкая, можно воспользоваться более широким имплантатом, чем последнее использованное сверло.

Рис 50. Контрольная рентгенограмма: а) во время операции; б) после установки имплантата.

Если устанавливают несколько смежных имплантатов, можно вставить измеритель в одно отверстие, а следующее отверстие сделать параллельно измерителю.

Если устанавливают несколько имплантатов, очень важно соблюдать параллельность (Рис. 50).

85

предыдущего имплантата.

Одновременно можно установить в приборе требуемое расстояние между имплантатами.

После препарирования сверлом диаметром 3,2

мм можно вставить в отверстие измеритель его более широкой стороной и произвести контрольный рентгеновский снимок (Рис. 51).

Установка имплантата.

Имплантаты системы Альфа-Био поступают в двойной упаковке, чтобы сохранить стерильность. Для маркировки имплантатов на упаковку нанесены два различных цвета. Цвет крышки наружной упаковки показывает размер диаметра, а цвет на конце внутренней упаковки показывает длину. Цвета соответствуют цветам эндодонтических инструментов (стр. 4-5 каталога).

Наружная упаковка:

86

-белая крышка - диаметр 2,9 мм винтовой имплантат или диаметр 3,3 мм цилиндрический;

-желтая крышка - диаметр 3,75 мм винтовой имплантат или диаметр 3,5 мм цилиндрический;

-красная крышка - диаметр 4,2 мм винтовой имплантат или диаметр 4 мм цилиндрический;

-синяя крышка - диаметр 5 мм винтовой имплан-

тат.

С 1998 г. согласно требованиям IZO и CU имплантаты также выпускаются с измененной наружной упаковкой.

Внутренняя упаковка:

-фиолетовая маркировка - длина 6 мм с внешним шестигранником;

-белая маркировка - длина 8 мм;

-желтая маркировка - длина 10 мм;

-красная маркировка - длина 13 мм;

-синяя маркировка - длина 16 мм.

Ассистент открывает внешнюю упаковку и вынимает из нее внутреннюю. Из внутренней упаковки выступает носитель имплантата, соединенный с имплантатом.

Врач должен извлечь имплантат за носитель, не касаясь стенок внутренней пробирки, и перенести его к сформированному отверстию в кости.

При установке винтовых имплантатов можно ввинтить имплантат вручную или при помощи физиодиспенсера, который можно настроить на определенную скорость. Вручную начинают вкручивать, удерживая пальцами имплантат за носитель, до тех пор, пока не почувствуют сильное сопротивление. Для продолжения ввинчивания можно использовать отвертку с буксой (№ 422 каталога). Эта отвертка удобна для работы на верхней челюсти. Всегда на нижней челюсти и часто на верхней челюсти используется односторонняя отвертка Ratchet (№ 421). Руко-

87

имплантатов при помощи углового наконечника (№416).

Далее через носитель выкручивают внутренний винт, соединяющий носитель с имплантатом, и удаляют винт и носитель. Необходимо, чтобы погруженный имплантат был на 0,5 мм ниже поверхности кости, так как в ней в ближайшие месяцы после операции пройдет процесс Remodeling, и высота альвеолярного отростка уменьшится в среднем на 0,5 мм из-за отслоения слизистой, травмы и препарирования костной ткани. Желательно, чтобы имплантат располагался ниже анатомической шейки соседних зубов на 2 мм. Однако, для широких зубов, таких как центральные верхние резцы, следует устанавливать имплантат еще ниже, чтобы обеспечить условия для установки широкого абатмента и создания естественной клинической шейки искусственной коронки.

Если имплантат не вошел до конца в ложе, так как рядом стоящие зубы мешают носителю имплантата, используют шестигранный ключ для ввинчивания винтовых имплантатов 2,5 мм (№ 415). Удалив носитель вставляют шестигранный ключ 2,5 мм во внутренний шестигранник имплантата, а затем продолжают вкручивать имплантат до конца отверткой

сбуксой или отверткой Ratchet (Рис. 52).

Уцилиндрических имплантатов есть пластиковый носитель, не присоединенный винтом к имплантату,

аимплантат уже закрыт покрывающим винтом.

Последовательность введения цилиндрического имплантата:

-после извлечения из упаковки подносят имплантат, удерживая его за носитель, к отверстию сформированного ложа;

-вводят его в отверстие как можно глубже;

-отгибают пластиковый носитель в сторону и уда-

89

ляют его;

-берут рукоятку для введения цилиндрических имплантатов (№ 418), располагают один ее конец на выступающей части имплантата, а по второму концу постукивают молотком для цилиндрических имплантатов (№ 417) до тех пор, пока весь имплантат не войдет в отверстие.

После установки винтового или цилиндрического имплантата необходимо убедиться в его устойчивости, т. е. достигнута ли First Fixation. При постукивании по имплантату должен быть металлический звук (проба Бранемарка - Branemark ring). Если не достигнуто первичное закрепление, не следует оставлять имплантат в надежде, что он закрепится. В этом случае можно:

-попробовать установить имплантат глубже. Винтовой имплантат можно углубить, продолжая его вкручивать, цилиндрический - при помощи молотка

ирукоятки;

-продолжить формирование ложа и установить более широкий имплантат;

-сформировать ложе с чуть измененным углом и попытаться установить винтовой имплантат вновь;

-добавить небольшую аутокостную пластинку к внутренней стенке отверстия и вновь ввинтить имплантат.

Имплантат, бывший в употреблении, нельзя устанавливать другому пациенту, даже если имплантат был простерилизован. На имплантате остаются антигены от первого пациента, которые повлекут за собой отторжение имплантата.

Внутри имплантата имеется отверстие с нарезной резьбой. Чтобы предотвратить рост кости или другой ткани внутрь отверстия, для профилактики загрязнения имплантат при двухэтапной имплантации следует закрыть покрывающим винтом-заглушкой.

90