Мушеев_Практическая дентальная имплантология

нерации костной ткани (Рис. 34).

Когда отсутствуют нижние передние резцы, проведение имплантации является проблематичным, так как имплантаты, как правило, шире этих зубов. В этой ситуации стоит обсудить возможность установки обыкновенного мостовидного протеза или установить несколько имплантатов более лингвально. При этом результат конструирования зубного ряда выглядит как излишняя плотность зубов и не нарушает эстетику (Рис. 35).

Рис 34. Размещение имплантатов относительно рядом стоящих зубов и имплантатов.

Зуб с плохим прогнозом на будущее, особенно при локальной резорбции альвеолы, предпочтительнее зуб удалить и установить на его месте длинный имплантат. Сохранение зуба с прогрессирующим пародонтитом приведет в будущем к значительной потере кости и к невозможности произвести имплантацию.

52

Рентгенологическое обследование при планировании имплантации.

Периапекальные (дентальные) рентгенограммы.

Этот вид рентгенограмм показывает состояние корней зубов, смежных с местом предполагаемой установки имплантата, а также в других отделах зубного ряда. Этот вид рентгенограмм показывает также наличие в челюсти инородных тел, таких как лигатуры, металлические винты и пластины для скрепления костей, которые могут явиться помехой при установке имплантата. Если для установки имплантата предполагается использовать участок центрального резца верхней челюсти, то этот вид рентгенограммы может показать размер и положение резцового канала, который необходимо обойти, так как эпителий

Рис 36. Периапекальная рентгенограмма: а) расположение резцового канала указано стрелками; б) верхние отверстия резцового канала видны по обе стороны носовой перегородки.

54

ей длине имеет циркулярные проточки через каждый 1 мм (Рис. 38). Например, если запланированная длина имплантата равна 10 мм, надо во время операции высверлить в кости канал глубиной 8 мм, вставить в него измеритель и сделать снимок. На рентгенограмме отчетливо видны деления измерителя и глубина канала под имплантат. Измерив их на снимке и сопоставив их с физической величиной костного ложа, можно выяснить масштаб изображения. И если деление измерителя равно на снимке 2 мм, а фактическая высота деления измери-

Рис 38. Периапекальная рентгенограмма: а) имплантата; б) глубиномера

55

теля равна 1 мм, то произошло искажение изображения (увеличение) в 2 раза (М = 2:1). В соответствии с этим врач определяет, следует ли остановиться или надо продолжить сверление (принцип аналогичен таковому при определении длины корневого канала зуба в эндодонтии).

Периапекальные рентгенограммы наиболее пенны при наблюдении за состоянием кости альвеолярного отростка после установки имплантата; при этом иногда используются маркеры с миллиметровой сеткой.

Периапекальные рентгенограммы необходимы на дальнейших этапах протезирования на имплантатах для определения плотного прилегания инфраструктуры к имплантату и супраструктуры к инфраструктуре.

Преимущества этих рентгенограмм: их используют в большинстве стоматологических клиник, и врачи хорошо подготовлены для чтения этих рентгенограмм.

Недостатки: Периапекальные рентгенограммы не дают соответствия размеров один к одному и в связи с угловым искажением изображения трудно определять высоту альвеолярного отростка.

Окклюзионные (прикусные) рентгенограммы.

Этот вид рентгенограмм часто используют при размещении имплантатов в симфизе нижней челюсти. Прежде всего рентгеноконтрастный шаровидный маркер (стр. 7 каталога) известного размера размещают в восковом или пластмассовом шаблоне, а пленку на нижнюю челюсть размещают горизонтально под подбородком. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно к плоскости прикуса, делают

56

рентгенограмму (Рис. 39). Измеряя маркеры и кость под ними, можно определить высоту и толщину щечной и язычной кортикальных пластин альвеолярного отростка челюсти. Измерения губной и язычной высоты нижнечелюстного симфиза можно произвести на боковой рентгенограмме.

Преимущества этого метода: большинство стоматологических клиник оснащено оборудованием для получения подобных рентгенограмм, все стоматологи хорошо подготовлены для чтения рентгенограмм, эти рентгенограммы показывают более обширный участок по сравнению с периапекальными. Недостатки те же, что и у периапекальных рентгенограмм: угловое искажение изображения, определение фактического размера и расположения анатомических

Рис 39. Окклюзионная рентгенограмма нижней челюсти с • шаровыми маркерами.

структур затруднено, поскольку этот тип рентгенограмм не обеспечивает соответствия размеров один к одному.

Панорамная рентгенограмма.'

Панорамная рентгенография челюстей является наиболее часто используемым методом для предопе-

57

рационного планирования. Она дает стоматологу возможность определить наличие или отсутствие зубов или имплантатов в обеих челюстях. Она также полезна для выявления костной патологии, такой как остаточные кисты. На ней особо отчетливо можно определить топографию всех анатомических образований, в том числе и нижнечелюстного канала. Иногда канал является рентгеноконтрастным (при тонком альвеолярном отростке). Основание нижней челюсти является плотной кортикальной костью, поэтому она рентгеноконтрастна, над ней слой губчатой кости с меньшей рентгеноконтрастностью, а еще выше нижний кортикальный слой нижнечелюстного канала. При этом важно не ошибиться и последовательно определить каждый костный слой, не перепутав нижнечелюстной канал с губчатым слоем между нижнечелюстным каналом и основанием нижней челюсти (Рис. 40).

Рис 40. Панорамная рентгенограмма:

нижечелюстной канал (стрелка) распространяется от нижнечелюстного отверстия (1) до подбородочного отверстия (2).

58

Высота кости нижней челюсти может быть определена путем использования маркера известного размера, помещенного непосредственно на слизистую при получении панорамной рентгенограммы. Например, маркеры имеют диаметр 5 мм, однако, на панорамной рентгенограмме они равны 6 мм - 20% искажение (Рис. 41). И хотя панорамная рентгенограмма показывает, например, 22 мм кости над ни-

Рис 41. Панорамная рентгенограмма с шаровыми маркерами.

разных участках одного и того же снимка (Рис. 42).

59

Панорамный снимок искажает и увеличивает размер анатомических образований от 25 % до 75 %. Поэтому, для расчета размеров по панорамным снимкам следует пользоваться, как правило, коэффициентом 40 %. Например, если высота кости над мандибулярным каналом 20 мм, надо уменьшить эту цифру на 40 % (8 мм), в итоге получается 12 мм. Далее от этой величины следует вычесть 2 мм (резерв до мандибулярного канала) и окончательно определить высоту планируемого имплантата - 10 мм.

Панорамная рентгенограмма может определять положение ментального отверстия в мезиодистальном направлении в предполагаемом участке имплантации. Если предполагаемый участок имплантации находится на 3 мм или более мезиальнее ментального отверстия, можно использовать длинный внутрикостный имплантат, который будет входить в контакт с кортикальным слоем основания нижней челюсти. Если ментальное отверстие находится близко от вершины альвеолярного отростка, разрез для обнажения кости следует делать лингвально, для того, чтобы избежать повреждения мандибулярного нерва при вскрытии нижнечелюстного симфиза.

Панорамные рентгенограммы могут дать информацию относительно высоты альвеолярной кости; однако, они не дают информацию о ширине кости. Панорамные рентгенограммы не дают достаточной диагностической информации о размере и форме верхнечелюстных пазух: они не показывают вогнутые участки дна гайморовой пазухи, которые зачастую видны при компьютерной томографии и которые можно использовать для размещения имплантата.

Преимущества панорамных рентгенограмм заключается в том, что на одной пленке получают изображение обеих челюстей, большинство стоматоло-

60