Мушеев_Практическая дентальная имплантология

гических учреждений оснащены оборудованием для получения панорамных рентгенограмм, и все стоматологи имеют хорошую подготовку для их чтения. Недостатки: невозможность определения ширины альвеолярного отростка челюсти и увеличение изображения структур.

Боковые цефалометрические рентгенограммы.

Боковые цефалометрические рентгенограммы дают точное соотношение верхней и нижней челюстей в состоянии окклюзии и определяют скелетные отклонения от нормы. Это соотношение важно при определении нагрузки, которая будет действовать на участок, где предполагается проведение имплантации. В тех случаях, когда невозможно сконструировать ортогнатический прикус, может развиться нежелательная жевательная нагрузка в передней части верхней и нижней челюсти.

Если возраст пациента, общее состояние здоровья или его нежелание подвергнуться операции по исправлению прикуса делают невозможным ортодонтическую или хирургическую коррекцию скелетной аномалии, увеличение нагрузки на имплантаты следует учитывать при определении количества и размеров имплантатов (Рис. 43).

У пациентов, не имеющих зубов в одной или обеих челюстях, боковая цефалометрическая рентгенограмма позволяет стоматологу сделать оценку как профиля мягких тканей, так и соотношения между обеими челюстями. После изготовления временного диагностического протеза и покрытия его рентгеноконтрастным материалом можно сделать вторую цефалометрическую рентгенограмму для того, чтобы определить соотношение протеза и подлежащей ко-

61

Рентгенотомография.

Томограммы дают подробное изображение отдельных участков, которое в сочетании с маркерами известного размера обеспечивает стоматолога точной информацией о размере кости и расположении важных структур. При проведении томограмм сотрудничество между стоматологом и рентгенологом приобретает особое значение, так как стоматолог должен точно определить участок и обеспечить рентгенолога рентгеновским маркером известного размера, помещаемым на альвеолярный отросток челюсти в области томограммы (Рис. 44). Преимущества обычных томограмм: уменьшение облучения и стоимости по сравнению с компьютерной томографией

(КТ).

В случае, если рентгенограмма участков, предполагаемых для размещения имплантатов, обнаруживают недостаточный размер кости, стоматолог может получить изображения дополнительных участков. Поэтому, хотя обычная томограмма обеспечивает

Рис 44. Томограмма бокового отдела верхней челюсти.

63

пациенту меньшую дозу облучения, чем снимки КТ, это преимущество исчезает при получении снимков с нескольких участков. Многие рентгенологи больше не используют обычное томографическое оборудование, так как компьютерная томография является последним словом техники в томографии.

Компьютерная томография.

С 1972 года, когда первый компьютеризированный сканер преобразовал рентгеновские снимки в цифровые сигналы, произошли огромные изменения в получении изображений. Во-первых, компьютерная томография (КТ) стала использовать компьютерную технологию для получения изображений с огромным увеличением большого количества деталей. Если обычная диагностическая рентгенографическая техника обеспечивает изображения менее, чем с 30 оттенками серого цвета, то технология сканирования КТ производит более 200 серых оттенков. Расширенная шкала сканирования серого цвета в КТ показывает малейшие изменения в плотности ткани, неразличимые при использовании обычной рентгенографии.

Во-вторых, в 1987 году появилось специальное стоматологическое программное обеспечение, позволяющее дальнейшее улучшение качества КТ-ска- нирования для получения трехмерных картин как верхней, так и нижней челюсти.

Стоматолог обычно изучает изображения КТ в трех проекциях, чтобы получить полное представление об участке, выбранном для имплантации, особенно контура кости. Сначала он изучает обычные панорамные снимки для разработки общего плана имплантации для каждой челюсти и консультирова-

64

ния пациента. После разработки общего плана для каждой челюсти стоматолог использует другие рентгеновские уточняющие изображения. В настоящее время две фирмы выпускают на рынок программное обеспечение, позволяющее производить изображения в трех проекциях при планировании зубных имплантатов. Программное обеспечение от

3D /Dental («Columbia MD») производит вертикаль-

ные срезы в натуральную величину (один к одному), а также горизонтальные и сагитальные изображения. Программное обеспечение от Dental Scan («General Electric») включает в себя шкалу, которую хирург может использовать для преобразования полученных рентгеновских картин в реальные размеры.

В 1993 году фирма SIM/PLANT ("Columbia Scientific. Inc.") предложила пакет интерактивных программ для имплантологии, которые позволяют стоматологу просматривать обработанные КТ снимки и манипулировать с ними на компьютерах в своих клиниках. С помощью программы SIM/PLANT

для Windows (Microsoft Corp) стоматолог может рас-

смотреть структуры и оценить размеры и качество кости, применяя вертикальные, горизонтальные и сагиттальные изображения в натуральную величину. Это производится КТ-сканированием с обработкой на устройстве Columbia Scientific Image Master-101, с

применением программы SIM/PLANT. Кроме использования изображения размеров и качества кости, стоматологи могут применять программу SIM/PLANT для наложения снимков имплантатов в натуральную величину на снимки КТ с целью планирования лечения и демонстрации.

Современные КТ содержат 3 листа информации. На первом листе представлены горизонтальные срезы на разной высоте челюсти, показывающие общие направления и положения анатомических образова-

65

2 мм и 1 мм). Срезы пронумерованы в соответствие с нумерацией на горизонтальном снимке (срезе) (Рис. 47). Каждые 2 разреза (вместе 6 мм) дают представления о размерах зоны костной ткани, достаточной для одного имплантата диаметром 3-4 мм. Срез, в котором обнаруживается прерывистость кости в облас-

Рис 46. КТвертикальные и горизонтальные срезы.

67

ти премоляров - это область ментального отверстия, которое находится, как правило, в 15-17 разрезах справа и 31-33 слева.

Рис 47. КТсагиттальные срезы.

68

Преимущества компьютеризированной томограммы (КТ) - получение снимков один к одному с непревзойденным качеством деталей всех потенциальных участков имплантации на верхней и нижней челюстях.

Недостатки: необходимо специальное оборудование, снимки более дорогие в сравнение с другими методами R-обследования; пациент получает дозу облучения примерно в 2 раза больше, чем при использовании другой рентгенодиагностики; стоматолог должен обучаться анализировать результаты компьютерной томографии.

Магнитно-резонансные изображения (МR).

Для магнитно-резонансного изображения (MRI) используется магнитное поле при получении рентгеновского изображения на экране компьютера. Ткани со сравнительно более высоким содержанием воды получают более точное изображение при использовании магнитно-резонансной технологии, чем ткани с относительно низким содержанием воды. В настоящее время снимки костной ткани не столь детальны на MRI, как на снимках КТ.

Технологию MRI на сегодняшний день не используют для оценки размера и качества для размещения зубных имплантатов.

Использование шаблона (Stent).

Существенно помогает в планировании и проведении имплантации специально подготовленный пластмассовый базисный шаблон - Stent . Шаблон помогает решить, где и под каким углом устанавли-

69

ватъ имплантат. Шаблон делают следующим способом (обычно его изготавливает зубной техник):

-получают оттиск челюсти, отливают гипсовые модели, определяют центральную окклюзию и гипсовые модели помещают в артикулятор. Недостающие зубы моделируются из воска и таким образом реконструируется весь зубной ряд (все отсутствующие боковые зубы моделируются в форме премоляров, так как окклюзионная поверхность зубов на имплантатах не должна соответствовать размерам моляров);

-на модели изготавливается шаблон зубного ряда (Stent) наподобие изготовления прозрачных полимерных капп методом прессования;

-срезаются излишки прозрачного полимера, которые будут мешать припасовке шаблона в полости рта - это и есть Stent. Можно также приготовить более объемный шаблон из прозрачного акрила. Технология его изготовления идентична изготовлению съемного пластиночного протеза.

Как используется шаблон?

Можно сделать различные обозначения на шаблоне и провести пациенту вместе с шаблоном панорамную рентгенографию или КТ. Например, можно установить на шаблоне металлический шарик диаметром 5 мм - на снимке можно увидеть относительно шариков топографию и структуру подлежащей кости. Так можно определить место Mental Foramen. Можно также

и соответственно внести корректировку в расчеты высоты кости. Можно также сделать на шаблоне отметки контрастным веществом или гуттаперчивым

70