Мушеев_Практическая дентальная имплантология

Mental Foramen, несколько раз искривляется в виде петель (Loop) в направлении передней поверхности челюсти. Очень важно увидеть петлю и не перепутать ее с каналом инцизивного нерва. Повреждение петли повлечет за собой потерю чувствительности;

- в ретромолярном участке на рентгеновском снимке видны две границы вершины альвеолярного отростка: щечной и язычной кортикальных пластин. При определении размера имплантата нужно ориентироваться на нижнюю из них (Рис. 26).

Рис 26. Рентгенограмма ретромолярного отдела нижней челюсти: а) КТ(сагитальный срез); б) панорамная.

Общие и местные противопоказания.

Прежде чем приступить к имплантации, необходимо составить ее программу, план обследования и лечения, ответив на следующие вопросы:

Является ли данный клинический случай подходящим для имплантации?

Есть ли необходимость в дополнительном специальном врачебном осмотре и обследовании?

Каковы желаемые планы пациента по восстановлению зубных рядов?

41

Где именно устанавливать имплантаты?

Какое количество имплантатов необходимо установить?

Какова длина имплантата в каждом конкретном случае и месте имплантации?

Каков диаметр имплантата в каждом конкретном случае?

Необходимо в общем ознакомиться с пациентом с точки зрения умственных и психических особенностей, уровня гигиены полости рта, возможности взаимопонимания. Также необходимо выяснить жалобы пациента, чего он ждет от лечения с эстетической и функциональной точек зрения.

При обследовании полости рта важно обратить внимание на:

-состояние мягких тканей: высота и положение фиксированной слизистой (Attached Gingiva), цвет тканей, толщина слизистой десен, патологические участки и состояние слюноотделения;

-состояние зубов: кариес, состояние пародонта, подвижность зубов, плотность расположения и наклон зубов, гигиена ротовой полости;

-состояние альвеолярного отростка, не имеющего зубов: высота, ширина, форма, а также наличие корней разрушенных зубов.

Следует внимательно изучить эстетическое и функциональное состояние зубочелюстной системы, состояние нижнечелюстных суставов до начала лечения.

Надо собрать подробный анамнез общего состояния здоровья пациента, в случае необходимости получить разъяснения семейного врача.

Перечень ситуаций, при которых необходима серьезная консультация семейного врача для решения вопроса о возможности проведения имплантации:

-кардиоваскулярные проблемы (повышенное дав-

42

ление, сердечная недостаточность, болезни центральных артерий, наличие искусственных сердечных клапанов, патология сердечных клапанов, инфаркт миокарда в прошлом) и все случаи, при которых есть противопоказания к анестезии с вазоконстрикторами;

-метаболические и гормональные отклонения (низкое содержание эстрогена у женщин, нарушение функций щитовидной железы, недостаток железа, кальция, витаминов и т. п.);

-отклонения в функционировании нервномышечной системы (болезнь Паркинсона, эпилепсия и др.);

-системные коллагеновые болезни и болезни костной ткани (остеомиелит, остеопороз, кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли в кости и болезни соединительной ткани);

-болезни почек;

-болезни печени;

-злокачественные опухоли, лечение посредством радиоактивного облучения;

-сахарный диабет;

-отклонения в процессе свертываемости крови;

-беременность;

-наркотическая или алкогольная зависимость;

-курение.

Следует обратить внимание также на болезни легких (например, астма), болезни крови, отклонения в психике, умственную отсталость, на различное медикаментозное лечение.

Детям не производится имплантирование.

В ротовой полости также существуют ситуации, требующие особого внимания при обследовании перед имплантацией:

- размер альвеолярного отростка челюстей, его ширина, высота, плотность и структура костной ткани;

43

последствия воздействия никотина (болезни слизистой);

мышечные дисфункции и парафункции (например, бруксизм); - несоблюдение гигиены полости рта.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к имплантации в зависимости от общего состояния здоровья пациента решается в каждом случае индивидуально.

Планирование типоразмера имплантата и зоны имплантации.

При проведении имплантации необходимо стре-

он лучше поддерживается костью и лучше распределение сил, действующих на него. Чем длиннее имплантат, тем больше шансов на успех имплантации. Необходимо также стремиться устанавливать имплантат как можно большего диаметра. Чем больше диаметр, тем больше его поверхность, и тем он прочнее удерживается в кости. Целесообразно устанавливать имплантат между двумя кортикальными слоями кости. Расположение между двумя кортикальными слоями кости обеспечивает хорошую устойчивость имплантата, тем самым повышая его шансы на успех. Один кортикальный слой расположен на вершине альвеолярного гребня челюсти, а другой опорой имплантата может служить нижняя стенка гайморовой пазухи, основание носа и основание нижней челюсти в переднем участке (нельзя опираться на кортикальную пластинку нижнечелюстного канала) (Рис. 27). Опора на два кортикальных слоя кости обеспечива-

44

ет распределение вертикальных сил по всей протяженности кортикального кости (Рис. 28). Проникно- , вение в максиллярный синус или носовую полость не влекут за собой проблем. Если это случается, следует тщательно измерить высоту кости от вершины альвеолярного отростка до кортикальной пластины дна гайморовой пазухи или носовой полости и установить имплантат точно в толще кортикальной

Рис 27. Установлено 6 имплантатов в беззубую нижнюю челюсть в межментальной области с межкортикальной фиксацией:

а) панорамная рентгенография; 6) КТ-горизонтальный срез; в) КТ-вертикальные срезы; г) КТ-сагиттальные срезы.

кости. Некоторые врачи специально делают это, чтобы установить имплантат между двумя кортикальными слоями кости (Рис. 29).

Следует оставлять резервных 2 мм до местонахождения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти по трем причинам:

45

- у сверла есть дополнительная длина в 0,9 мм на вершине, которая не взята в расчет (см. стр. 6 каталога);

-существует опасность возникновения воспаления вокруг апекальной части имплантата, и, если имплантат касается мандибулярного канала, воспаление может затронуть мандибулярный нерв;

-из-за ошибки при подсчетах, искажений в рентгеновском снимке или вследствие неаккуратной работы сверло может проникнуть на глубину большую, чем расчетная.

Следует стремиться устанавливать имплантат под углом, идентичным наклону природных зубов. В верхней челюсти существует небольшой буккальный наклон, а в нижней челюсти небольшой лингвальный наклон зубов (Рис. 30, 31).

Необходимо стремиться, чтобы имплантаты были параллельны друг другу и к оставшимся зубам. Если

Рис 30. Наклоны осей зубов:

а) верхняя челюсть; б) нижняя челюсть.

разница в наклоне имплантатов будет более 30 градусов, протезирование будет проблематичным, и силы, действующие на имплантаты, не будут проходить по вертикальной оси (Рис, 32).

Следует устанавливать максимальное количество имплантатов по нескольким причинам:

48

- чем будет больше имплантатов, тем будет лучшая опора для протеза и тем меньше - давление на каждый имплантат. При отсутствии перегрузки имплантатов и окружающей костной ткани повышается эффективность имплантации. Необходимо

Рис 31. Соотношение зубов верхней и нижней челюсти: а) снаружи; б) изнутри

49

учитывать, что прочность соединения имплантатов с костью меньше, чем у естественных зубов. Кроме то-

Рис 32. Размещение имплантатов относительно осей рядом стоящих зубов: а) правильно; 6) неправильно

го, площадь кости вокруг корней естественных зубов составляет около 45 см 2, а вокруг такого же количества внутрикостных имплантатов - около 20 см2. Таким образом, наружная поверхность имплантатов меньше поверхности корней естественных зубов, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на единицу площади костной ткани (Рис. 33);

-при достаточном количестве имплантатов в случае неудачной имплантации одного имплантата эффективность протезной конструкции в целом не пострадает;

-после удаления зубов в альвеолярном отростке происходит ускоренный процесс резорбции костной ткани, ведущий к резкой атрофии и увеличению расстояния между челюстями. Эти изменения увеличивают действие сил на зубы или имплантаты, т. к. вследствие атрофии изменяется соотношение

50